伤寒杂病论义疏-第131章
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者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不
愈者，不属阳明也。
此示霍乱未已，重感伤寒之证。冠以伤寒者，其人当发热恶寒，头痛身痛，无汗。
伤寒表证，脉当浮紧，今其人脉乃微涩，微者卫气之衰，涩者荣气不逮。论霍乱则外证
不兼太阳，论伤寒则脉象不应微涩，且不当先见吐下，旋似伤寒（吐下未已。复更头痛恶寒
发热是也），此必本是霍乱，因吐下暴虚，客邪复感，今则转是伤寒。若吐下已止，复感
转伤寒者，病机较为易治，但脉象微涩，虽外具伤寒表证，亦当温中和外，不可但攻其
表。以微涩为里虚之脉，却虑四五日缠绵不愈，转至阴经之上，上犹关上之上，指其所
也，谓病至阴经之所在也。病机四五日转入太阴，外邪与太阴藏寒相合，必作自利，入
阴自利，法当急救其里。此言初病霍乱之吐下己止，过四五日，入阴复更利也。若初病
霍乱，吐下未止，复伤于寒，见伤寒霍乱并病之象，至四五日，病机转入太阴，利下益
甚，本为呕且下利之证，入阴则证象加剧，此霍乱之邪，与太阴藏寒合并，两邪交感而
脾阳内绝，故曰：不可治也。以下更示病随体异，亦有胃阳内复，四五日入阴之后，转
阳出府而自愈者（即指霍乱后伤寒，至四五日转入阴经之际）。若实胃阳内复，则其人必不再
利（旧病霍乱之时，下利已止），所以但欲似大便，而反失气，仍不利者，此为太阴之湿不
敌阳明之燥，脾阳之陷不胜胃气之升，失气为谷气下行，有转内实而外出阳明之象。故
曰：此属阳明也。转阳明即燥胜湿负，并非可下之证，燥胜则大便必硬，便硬知胃阳内
复。所以待下三日乃愈者，以霍乱后伤寒，真气之复较难，故必倍阳七阴六之数，六经
之气再周，而后病愈，故曰：所以然者，经尽故也。凡病有宿恙，或元气素虚，得外感
必愈期较迟，如风家十二日始了了之例。以下再辨便硬之证，其间仍有分别，如下利后，
当利止大便转硬，硬为阳明燥胜，则便硬必自能食，能食则胃气强而病愈矣。若今虽使
硬反不能食，则硬非阳明之盛，仍为阴强之结，阴结而消化失力，胃纳不进，则病机仍
为未愈，此时霍乱之后，中虚气馁，虽便硬不宜强通，当静以俟之，或一时升降运化未
及骤转，则到后经中，必颇能食，此胃阳以渐而复。到后经中，即复过一日之谓。若消
化之力内复，则必非暴一思食，故必待复过一经能食，始知真为食进，食进则再过一日，
病必向愈，故曰过之一日当愈。若不愈者，知病机仍未自阴转阳，虽使硬终属阴结，不
属阳明燥化之胜，故曰：不属阳明也。本条文义曲折，意在辨伤寒吐下，与霍乱之证不
同，且病后调理，尢当随证消息，静待真气之自为转运，戒凶凶者不可以躁进急功，则
知凡久虑内损之体，即峻补亦在禁例。若病不胜药，如久饥之人，骤与过饱，未有不促
其速毙者，此又论旨言外之微意也。
恶寒，脉微而复利，利止亡血也。四逆加人参汤主之。
伤寒杂病论义疏
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四逆加人参汤方
甘草二两，炙附子一枚，生去皮，破八片干姜一两半人参三两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
此统论霍乱伤寒，病后亡血救逆之治。盖脉微复利，少阴肾气已衰，即外证恶寒，
亦卫阳内陷，而邪非在表，法当以救里为急。若利遂不止，则纯阴无阳，证为不治。假
令下利虽止，仍脉微恶寒不去，此非胃阳内复，而下焦自阖，乃津液已竭，而利无可利，
故曰：利止亡血也。血者精液之总名，后贤所谓利久亡阴者，正此亡血之证。恐四逆救
里，过于温烈，故加人参以救真精之竭（四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤，加参至二两，此云
四逆加人参汤，人参重至三两，亦犹桂枝加桂之例。通行本于四逆汤缺人参者，脱简也）。师独名曰
亡血而不曰亡阴者，亦平辨正名之义，恐与阴竭阴枯之证相混。后贤有以腻补救利止亡
血之治，未之思矣（腻补如熟地黄之类，盖利止亡血，虽为津液内竭，治当使之阳生阴长，若加阴
精内枯，则阴阳两尽，必舌萎舌缩色绛，法在不治，若但阴竭而阳气犹胜，则又不至于脉微恶寒，非本
证之比类也明矣）。
吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
此示吐利已止，余邪留于经络之候，当消息和解其外，用桂枝法小和之。桂枝为达
荣之剂，因吐利暴虚之后，不可过于辛散，曰小和，则法宜轻剂可知，亦霍乱伤寒后之
通治也。脉必虚缓而滞，下焦阖而脉兼涩者，加当归以养荣（当归有滑肠之效，吐利暴止，
犹当慎用。下焦阖即大便硬，无再泄之意，若滞下则当归又为合剂也）。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
四逆汤方
人参一两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生去皮，破八片
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一
枚，干姜三两。
伤寒杂病论义疏
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此少阴厥阴合病之证。吐利手足厥冷，少阴也；发热汗出，四肢拘急（筋寒则急，筋
热则纵），厥阴也。恶寒知客邪外中，表里两急，为寒邪入表兼入里之证，《脉法》所谓
乘寒者是也。脉当沉弦而微，时一细紧。用四逆汤者，亦急当救里之义云尔。吐利止而
身痛不休，或恶寒不罢者，再与桂枝汤加人参、附子治之。
既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四
逆汤主之。
此示二阴合病之候。既吐且利，太阴脾阳之内亡也。小便复利，少阴肾阳之下陷也。
吐利亡津，当小便不利，今乃小便利，故曰复。小便利而肾气下沉，则在阴不得有汗，
今复大汗出，水火已成分离之象，下利而又清谷不化，则中下两焦之阳俱馁，在里清谷，
而外复身热；故曰：内寒外热，论证似阴阳离绝，而犹许以可治者，以大汗出后，尚能
自止，则府阳虽外越，仍未离根，脉象虽微细欲绝，而久按不变，则藏气但内微，未至
浮散。若神识清明，胃犹引食者，与四逆汤大剂急救，尚有回阳起死之望。假令真气已
漓，或汗出不止，则有旦占夕死之危。或呼吸息高，亦成肺肾不交之变。其吉凶生死之
占，全在脉息顺逆之判。大抵脉转浮散者死，脉绝不至者死。今脉微欲绝，去来仍自停
匀，无疏数参春之象，而神志犹清，呼吸不促，证象虽危而未绝，脉息虽微而有根，故
为可治。是知内寒外热之机，即为阴内阳外之变，其证属可治之例。虽身热大汗，而不
至液脱不止，虽吐利清谷，而不至一厥不还者，皆由厥阴经气，乍失顺接之度，以致二
阴俱病（太阴少阴），成此危而未亡之候。非二阴合病，何以得此。四逆汤主之者，治少
阴即以转二阴之枢纽也。因霍乱坏病，多转阴经，故推演其变而条辨之。
吐下已断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，四逆加猪胆汤主之。
四逆加猪胆汤方
甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生去皮，破八片猪胆汁
半合
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉
即来。无猪胆，以羊胆代之。
此示少厥井并之候。吐下已断者，亡血也；汗出而厥者，亡阳也。四肢拘急不解，
则筋急失养，而阳已不周四末。脉微欲绝，见真气垂绝之象，乃犹许以生机，与四逆加
猪胆汤以救逆者，以吐下已止，则下焦有自阖之意，虽汗出必不至大汗不止，虽厥冷必
不至手足四逆，且四肢拘急，而身无发热，则阳气虽微，犹未外散（阳散者则身热手撒，即
拘急不解之象，亦不可得）。假令脉微欲绝，无三五不调之势，汗出微厥，无息高欲脱之情，
神识犹清，拘急不解，此阴盛于表，闭阳于里，故宜四逆回阳，加猪胆汁，反佐以通阴
阳之格。阴浮而阳却于里，必阳上而不下（若阳气却于内，而又在下，则其人死矣，即不死亦
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成尸厥之变），其人当时见内烦，故以猪胆汁导阳气下交（猪胆汁苦寒入胆，利人小便，导格阳
下行），服汤汗止厥回，脉续者生，脉不至而转躁烦，则阴阳离而真气绝矣。
吐利，发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
此示病后虚烦之候。曰吐利发汗者，谓吐利发汗后也。脉平，指象势已转和平。乃
其人小烦者，此非余热在下焦，以新虚不胜谷气故也。盖食入于阴，长气于阳，谷入长
气，而胃阳以新虚气弱，转运之力尚微，故得食令谷气乍郁而微烦，少顷食下，则肠实
胃虚，虚烦自止。此证不必医治，但当节其饮食，以免食复之变。若欲调之，补脾佐消
导可也。
辨痉阴阳易差脉证并治
痉者，病舍太阳而邪入奇经（痉，《说文》曰：强直也，无痓字。《广韵》：痓，恶也，非
强直明矣，因知作痓者误也）。阴阳易者，新差入房，而变起交感。差后劳复者，将息失宜，
而证异坏病，痉病阴阳易差，莫不经有转并（六经转属合并，变无定例），气有杂合（六气之
杂合也），邪有干移（邪言五藏之邪），因有新故（新者新感，故者宿损），非先通乎六气六
经正变之治，未有能临病消息，动合机宜者也，故同霍乱之例，皆别为专篇，以继论于
六经之后，其中盖有微旨。至夫痉之为病，其发也，缘督以为经，循跷以为纬，太冲主
其机，二维司其用。论其所舍，则在乎太阳之经筋也。故欲明痉状之病情，宜详八脉之
体用。奇经之周于身形也，督脉行身之后，贯脊上脑，主髓司神，督领诸经，而为阳脉
之海（督脉下起于肾，循尾骶，贯脊背，上通于脑，交会三阳，合太阳少阴，与阳维会于项后哑门穴，
与厥阴会于巅顶，会手足阳明于唇上端，上齿缝中，与任脉交会而终，为阳脉之总督，脑与髓之经，亦
骨之经也，今生理家称脊髓与脑之神经，皆督之脉也）。任脉行身之前，循腹及胸，抵咽上面，
内络诸藏，而为阴脉之海（任脉起于会阴之分，在前后二阴之间，督任皆起于此，自少腹上胸抵咽，
上接督脉，交会三阴，会足少阳冲脉于脐下一寸阴交穴，当膀胱上口三焦之募，会手太阳少阳足阳明于
中脘，脐上四寸，胃之募也，会阴维于喉咙，环唇上，至下龈交，与手足阳明督脉会，主阴脉之任养，
女子胞之经，亦脑之经也。生理家所谓行于内藏之神经者，任冲二脉皆属焉）。冲脉巨起胞中（冲任
皆起胞中），直冲上行，分为二道，后者上循背里（交于督脉），前者上抵胸咽（交于任脉），
交贯督任，而为十二经脉之海（冲脉起于会阴，为诸脉之冲要，故曰十二经脉之海，其脉直冲而上，
贯冲任之中，但仍有深浅二道，深者上循背里，与督并行，其浮而外者，起于气冲，在少腹毛中两旁各
二寸，并足阳明少阴，循�
