伤寒杂病论义疏-第124章

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（昆湘曰：余细玩经旨，不禁恍然，悟平日病后正气衰，加亡血证必死。余昔年屡诊此病，或下血，或
吐血，或衄血，重病后遇此必死，脉虽未呈危象亦死。所以然者，未亡血前，脉不过虚弱，亡血后，脉
随亡血而真藏见矣）。

发热而厥，七日下利者，为难治。

此示厥阴病水火分离之变。盖厥者阴也，热者阳也。阳中有阴，则温而不热，阴中
有阳，则清而不寒。水火以胜衰而相乘，阴阳由偏并以易位。热虽属阳，而阴中有伏热
之诊；厥虽属阴，而阳中有逆冷之候。阴乘阳郁，必外厥而内烦；阴逼阳浮，当外热而
内厥。兹乃曰“发热而厥”者，此阴阳并而厥热并呈于外，水火分离之象见矣。发热者，
心阳之外浮也；厥冷者，肾气之内陷也。心气浮而肾阳陷，则阴阳逆格，水火不交，故
谓之并。厥热之原，本乎水火，故发热而厥之证，当属少阴（发热而厥者，谓身发热而手足
厥冷也）。过五日，值少阴经气传行之期，病当自愈。今至七日不愈，复加下利者，邪胜
正夺，无阳生阴长之机，故为难治。证见发热而厥，脉象当弦微而沉，时一虚浮微急，
若久按无疏数强弱之变者，可急救之，宜四逆汤加黄连主之（黄连较附子之轻重，宜以十一


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为准，当平脉以权衡进退）。若呕者，去黄连加吴茱萸主之。本证以内见微烦者为顺。身乍
有微汗者，经系厥阴。脉时紧而无汗者，治属少阴。得汤脉转沉静，热敛厥回利止者生。
假令得汤反躁不得卧，必利不止而躁烦四逆，脉亦转躁疾数散死矣。若下利至甚，复内
无虚烦，脉微欲绝，则孤阴独胜，客阳将去，亦为难治，经所谓治五藏而半死半生者此
也。

伤寒，脉促，手足厥逆，可灸之（促，一作纵）。

此阴虚阳越，下虚致厥之例。夫血以养气（血属有形之质，经曰：味有所藏，以养五气是
也），血虚则气陷而不充。阴以维阳，阴虚必阳越而不固。盖由体秉下虚，因见上盛，加
客寒之因侵，引真气以外拒，热为寒召（热者本体之阳，寒者外来之寒邪也），因从出以偏升
（凡气机出则偏升，入则偏降），阴不维阳，遂一上而不下，由气机乱升降之常，致脉络失
承接之度，阴阳不相顺接，而手足厥冷起矣。兹冠以伤寒者，明本原虽有偏盛，不假外
邪之干，无由自病。阳越上盛，故脉来促上击手。虽上盛而实本下虚，则其势虽促，其
象必衰。伤寒脉促，手足厥逆，所以经系厥阴者，盖由络血寒凝（络指静脉），回流中阻。
今经气强力以通（经指动脉）欲复脉络顺接之度，心气竭蹶奔赴，故脉道为之促迫。促为
奔赴，而非心气有余，故其势上击而其象衰也（阳气不固，故而上迫），甚则动中一止，轻
则强弱不匀，当补之、温之、敛之，养心荣以纳肾气，宜附子、人参、当归、半夏、阿
胶、茯苓、肉桂之属，作汤治之（脉虚促而其至无急躁之象者，此阳虚偏胜，宜附子、干姜、人
参、当归，阿胶作汤主之）。若泻之，必吐血不止而死矣。灸法所以通阳，宜取关元以壮肾
间动气，暖命门而浮阳自敛，回阳急救之治，又以灸法为良也（上举亡血脉虚之厥，气机关
乎开阖，本条下虚上盛，气机关乎升降，学者宜加明辨）。

伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。

白虎汤方

知母六合石膏一斤，碎，绵裹甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮取米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此示阳逼阴浮，外厥内热之例，乃阴经之阳厥也。冠以伤寒者，明邪由外致。此乃
三阳之邪，乘于三阴，阳乘于里，内据阴位，阴为阳迫，浮而外行，其证虽外厥内热，
必热多厥少，热中时见微厥，旋即复热。但三阳之邪，亦当明辨。今脉滑而厥，乃阳明
移热厥阴之证，脉当沉滑，而按之自兼弦象，所以应厥阴之受邪也。曰里有热者，明此
为热邪内迸，有异夫阴乘阳陷之变，舌上苔而乍有微汗者，当以白虎汤清阳明之经热。
更有阴中伏阳之厥，外厥内热，阳伏则热伏而脉亦伏，热伏多舌上无苔，或赤或绛，其
证最为难辨。但热伏则脉之伏必伏而实，或其象虽涩数模糊，必久按不衰不减，明堂阙
庭之间，推之则隐隐内见紫赤，便秘溺赤，口渴气盛，断无脉微欲绝，神夺色惨，口和


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苔滑，而证为阳厥者也。伏阳之厥，虽热伏宜下，要当权衡轻重，相体消息。假令诛罚
过当，热退寒生，阳厥大下，卒至阴胜以不起者，此则医杀之尔。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归四逆汤方（通行本方缺人参、附子）

当归三两桂枝三两，去皮芍药三两人参四两细辛三两甘草二两，炙通
草二两附子一枚大枣二十五枚，擘。一法十二枚

上九味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示阴乘阳陷，营寒卫郁之例，乃阴经之阴厥也。不冠以伤寒者，明病机半由本原
之变。手足厥寒，较厥冷四逆之证为轻，但厥至手足而止，谓病人手足冷，而自感四末
寒侵者是也。此由三阴之邪，外乘三阳，阴束阳郁，致表里失其顺接。今阳为阴阖，入
而不出，故为手足厥冷之变。所以经系厥阴者，由络寒而经气始陷，亦厥阴病机内合少
阴者也。脉细为荣气内束（细为内束，沉为下陷，有一纵一横之辨），细而欲绝，乃形容应指
萦萦如丝，而三部显然，举按皆有之象（欲绝谓其形体细小之极），非应指乍见绝而不至之
谓。以证为邪乘，而非正夺，故宜当归四逆法主之。桂、芍、当归，和荣疏络（桂枝、当
归并用，即入厥阴）；人参、附子，温肾生精；细辛助荣气旁充，而散脉内之寒；通草疏血
脉阻滞，且行经络之水（水行经通，经有明训，通草行湿，即可利水，入心肝两经）；加草、枣
和中，具通散寒之用，故亦以四逆名汤。通行本阙人参、附子，则散多补少，非脉细欲
绝者所宜与矣。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两芍药三两甘草二两，炙人参四两通草二两桂枝三两，去皮细
辛三两附子一枚吴茱萸二升生姜半斤，切大枣二十五枚，擘

上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，温分五服（一方水酒
各四升）。

内有久寒，知病因已久，病机偏乎本气之变，或问其人素为寒中，或平其脉一部独
陷，或见少腹关元冷结之类，皆为内有久寒。内有久寒，脉象当细紧而迟，加吴茱萸以
暖肝气，重生姜以宣胃阳。以证系厥阴，故知寒在肝络，此示学者料度府藏之义，非可
以泛论久寒，而杂进温补之品。用清酒和水煎服者，所以助药气之流转，此又法中法也。


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大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

四逆汤方

人参二两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用去皮，破八片

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附
子一枚，干姜三两。

此示厥阴病外热内厥，邪胜正夺之例。盖初由寒入厥阴，循络内陷，三阳之邪，内
乘三阴，待藏气郁而求伸，拒邪外布，乃其人阳气素虚，阴弱不固，阴不维阳，则阳气
一出，旋即外泄，始以阴乘阳陷，转而阴逼阳浮。阳既外泄，遂令液随气脱，见大汗淋
漓之变。若汗出不止，则阴随阳越，成前例不治之证（伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗
出不止者死是也）。今幸阴阖未折（阳明主阳之阖，厥阴主阴之阖），阳根犹在，但客浮在表，
不能内返，故汗出旋止，身热不去，斯时阳浮于表，阴据于里，三阴之邪，转而外乘三
阳，因成外热内厥之候，而阴阳经气顺接之度，失其常矣。阳气者，精则养神，柔则养
筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵。今阴气独治于里，故令腹中筋急，转捩而痛，拘急
在里，故曰内拘急也。四肢疼者，疼即掣痛之谓，以阳泄于表，虽外为身热，而阳和之
化实微，不能使气周四末，筋脉失养，故外为疼痛，非客寒在表之证。凡三阴之邪乘于
三阳，其为热必内厥，或热后复厥，或热多而厥少者，缘阴盛逼阳外行，稍迟未有不阳
随阴陷。故本证大汗出，热不去，内拘急，四肢疼之后，乃继以下利厥逆，而外更恶寒，
下利厥逆者，阳随阴陷也。外见恶寒者，卫阳内却也。外虽恶寒，非伤寒外实之表，此
时必身热仍在，拘急不除（内拘急是也），厥利恶寒肢疼并见。内厥外热，似阴似阳，平
脉不精，纪纲顿失。于斯时也，热在三阳，寒入三阴，热逼血分（血分即络脉也），故汗
出而身热不退；寒侵经络，故拘急与肢疼不休；随经络而输于中焦（中焦属于脾胃），故
藏寒下利；乘中虚而寒入下焦（下焦属于肝肾），则恶寒厥逆。其变也，络热而经寒，阳
外而阴内（经中有络，脉中亦有络，经即动脉，络即静脉），脉象当大汗时必乍见虚弦空大，
疏数不匀；汗止身热不去，脉至当虚弦微急，按之沉弱，乍浮乍沉；见厥利恶寒，脉必
转沉弦而微，久按时一小紧。法当破在里之沉阴，而后浮客之阳始归窟宅，故径主四逆
法直温下焦，不可入养荣滋腻之品（以下利故萦月滋腻养阴），不须佐镇纳收涩之剂，但使
阳根下温，经气自复顺接，阴阳接则筋脉受气，厥利止而外泄之阳亦内秘矣。本证若不
下利，则养荣之法，自可参用，要在临病消息，方治证变，皆未可悬拟也。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

此示厥阴病纯阴厥利之候（既在阴经，又为阴厥，故为纯阴），亦少阴厥阴之并病也。大
汗则津随气脱，大下利则液随气陷。大汗若大下利者，谓或大汗，或大下利是也。若客
阳在表，则当如上条之身热不去。今仍阳越随亡，或竟阳随阴陷，故大汗而外无身热。
大下利而厥冷并见者，此纯阴无阳之变，脉象必沉微欲绝（若少阴大汗之后，更见厥利，则脉


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必乍绝，或浮散疏数不匀），宜四逆汤急以救逆，必神志清明而微烦者，始有阳复之机。得
汤而厥回利减者生，厥利不止死矣。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者。病
在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂赤小豆

上二味，各等分，异捣筛，合内臼中更治之，别以香豉一合，用热汤七
合，煮作稀糜，去滓，取汁和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快
吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

此示痰凝络阻，手厥阴经寒郁之候（后贤所谓痰厥者是也），与少阴篇饮食入口即吐，
心中温温，欲吐复不能吐，手足寒，脉弦迟，属胸中实一条，病因皆在胸膈之间，乃一
属少阴，一属厥阴者，以少阴主经（动脉是也），厥阴主络（静脉是也）。经为阴阻，则属
少阴，络为阳郁，则属厥阴。本条病人手足厥冷，知阴气流于四末，心下满而烦，知阳
邪陷于胸膈。饥不能