伤寒杂病论义疏-第116章
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姜一钱，加高丽参二钱，服十余剂，水血渐分。改方用白术四钱，附子二钱，薏米三钱，黄芪四钱，当
归三钱，阿胶二钱，桂枝心一钱半，猪苓一钱半，佐生姜、大枣，服二十余剂，肌理转润而廖。方剂固
不可执，但病在太阴，补肺气以行脾精，亦可悟制方之旨。附记于此，以备学者研讨之例。更有少阴气
水相搏，下寒上燥之证，清其上则心阳愈陷，温下太过必转增上热而内烦，宜降胃渗水，轻佐温下之品。
余昔年曾治一水肿之证，用苓、夏各一两，佐附子二钱，猪苓三钱而愈。凡水当下渗者，与术、草则壅
中为满，亦制方所当知也）。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
大承气汤方
枳实五枚，炙厚朴半斤，去皮，炙大黄四两，酒洗芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，
去滓，内芒硝，更上火令水一二沸，分温再服。一服得利，止后服。
急下之证，惟见于阳明、少阴二经。盖病在阳明，亡脉外之津液，所攻在糟粕之实；
病在少阴，枯脉内之精血，所泻在强阳之亢。旧释于脉内、脉外分辨阴阳之义不能究明，
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遂于两经下证，亦混同难以审析。盖阳明下证，当发热、汗出、口渴、唇枯、舌枯；少
阴下证，当发热于内，外时热而时厥，身必无汗，以脉气内陷，则孙络不能输津外通腠
理，故在阴不得有汗，至其病机之变，仍以胃燥为本，以胃燥则伤脾精，脾精竭而枯燥，
则伤肾水，故发病在阳明，受病在太阴，病归在少阴，所谓土克水之义者即此。大抵凡
急下之证，或当下而迁延失治，初见津液越出，继而津液已竭，则邪热内陷，灼及脉内
精血，燥胜水涸，未有不转归少阴证者。少阴急下之证，共示三变，邪有上下分攻之异：，
本条乃火炎土燥上乘之候。曰“少阴病，得之二三日，口燥咽干”者，此为胃火炎上而
灼肺金，金枯不能生水，则水绝其源，源绝其涸可立而待；胃实内陷能令水涸，口燥咽
干，肾液有立竭之象（口燥咽干四字宜重看，肾液上行即为唾津），脉当数大而实，不急下则
金水二藏俱绝矣。外候当时而躁烦，时而欲寐，宜大承气汤急荡其热，攻阳明即以救少
阴之水涸也。
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡
汤（大承气汤）。
大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗生姜五两，切枳实四枚，炙
大枣十二枚，擘大黄二两
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
此邪结于中而上下分攻之证。所谓色纯青者，乃浅绿之色，盖相火迫胆气外溢，水
去而糟粕不去，后贤所谓热结旁流者是也。心下痛者，肝邪乘心之证，胃实而浊气内陷，
肝络横塞，相火内炎，浊气乘心，故为心下结痛，非由胃中糟粕之积。此少阴、厥阴合
病，以厥阴主阖太过（今生理家谓动物之肉食者胆汁黄，草食者胆汁绿，人类兼食动植，故胆汁色
青。胆汁出于肝，肝气盛则生胆汁多，胆汁入肠，促肠之蠕动而下利，可以参证经旨），脉象当弦大
而急沉，宜大柴胡汤双泻胆胃之邪。所以病属少阴者，以邪陷脉内，具少阴外证故也（即
上无汗而发热在里诸证）。
少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤（方见前）。
此火炎土燥而下攻之候。乃胃阳过亢，热不得越（以无汗故也），内陷脾络，灼及肾
阴。发病在阳明，受病在少阴，正土燥克水之义。脉象当沉紧而实。腹胀痛，发热于内，
外证无汗，大便不通，宜大承气汤峻攻热实。须知阳病下证失治即内陷少阴，至阴枯阳
散，未有不神昏躁扰，脉转数散而死，急下即以救阴精之绝。假令迁延贻误，邪胜正夺，
则下已无及，不下亦死，此师所以独著急下之例。但即就少阴下证而论，同一急下而病
情各殊，脉象亦别，乃治法则同归一贯，则知平辨之妙，独在知源而已。
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少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤，
四逆汤方
甘草二两，炙干姜一两，炙附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一
枚，干姜三两。
上既举少阴病热亢急下之条，兹再示少阴病寒胜急温之例。既冠以少阴病，则脉微
或细而病情欲寐可知。三阴之脉当从沉见，但有时亦不至全沉，如少阴中风之例，惟决
无太阳浮在皮毛之象。今独著脉沉几字，则知必重按始见，入多出少，脉体既微，脉势
又陷，既无吐利四逆之候，亦当急温以救阳脱。四逆汤正少阴寒胜之主方也。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，
脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若隔上有寒饮，干呕者，不可吐
也，当温之，宜四逆汤（方依上法）。
自此以下二条，演示气机有升降强弱之殊，病邪有上下虚实之异，推病因体变、邪
同行异之情（情者病情，病机之外见也），以结本经病机错综之变。明少阴主精气升降之纽，
在人体秉之偏，其气之运行，既有上盛下盛之分，复有上虚下虚之别（凡气之运行，行于上
者为升，上升气力强则上盛，上盛者必下虚；行于下者为降，下降气强则下盛，下盛者必上虚，此正例
也。复有因下降气力强而下虚，下虚遂相形见为上盛；因上升气力强而上虚，上虚亦相形见为下盛者，
又例之变也。由此推之，知在人体秉之殊有上盛下虚、下盛上虚、上虚下盛、下虚上盛四种不同。但上
盛者必致下虚，故为正例；下虚者多致上盛而不必定成上盛，故为变例也）。上盛者必下虚，盛于
此则虚于彼，盈虚消长之义也；下虚者不尽上盛，虚于彼或未盛于此，损益进退之例也
（所谓盛与虚，皆两者比较之义。盛于上必虚于下，犹利己者无不损人；虚于下不尽盛于上，犹损人者
未必尽利于己也）。邪有六气变化之机，气有上下交互之位，假令适感于邪，则上盛者邪
必中下，下盛者邪必中上。邪之客体，乘虚而入，凑于上则实于上，凑于下则实于下。
邪之所并则实，气有所馁则虚，故于盛虚体秉之中复有上下虚实之辨（上实下虚、下实上虚
以邪所在言之，邪实则实，邪虚则虚，虚实表邪之盛衰，与体秉之盛虚不同。昔肾每多混同，不可不辨）。
盛与虚明本气之偏，实与虚示邪气之舍。盛实＇“实”原作“虚”，据前文改。＇不可并
为一谈，语虚亦当析为二义。且就虚实之邪仍分寒热之性，热者不必尽实，寒者不必悉
虚。是知上盛下虚、上虚下盛之义，既与上实下虚、上虚下实者不同，而上实下虚、下
实上虚之称又与上热下寒、下热上寒者有异。本条共示二变，皆属寒中少阴之证。初举
手少阴经气寒郁，邪实胸中之变，此以下盛上虚之秉，令寒邪乘虚中上而转成上实下虚
之一例也。少阴经气之运化，心火易炎，肾阳易陷，每以上盛下虚者为常，故寒入少阴，
多乘虚中下，见腹痛吐利、清厥之证。今寒入少阴而反实于下者，必其人属下盛上虚之
秉，心气上虚，邪乘虚受。心受寒而移邪于胃，令胃寒气逆，故饮食入口即吐，虽证象
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胃寒，而实不吐利（不纳食时必不吐，故曰饮食入口即吐也）。合心中温温，欲吐复不能吐之
病情，与手足寒、脉弦迟之脉证辨之，知邪虽干胃，而病因不系于胃。以弦为血凝其气，
迟为阴阻其阳（此迟为迟滞之象），若果属胃寒，脉当濡弱在关，中寒而下虚者且当自利，
今但心中温温欲吐不吐，乃心阳内郁，使胃气不得敷布之象。弦而迟则咏气内寒，今但
手足寒冷而不至于四逆之甚，知心阳虽郁而肾气未陷（心肾之阳俱微，乃见四逆厥冷之象，但
手少阴之气微者，仅手足寒冷而已。《脉法》所谓少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆，即心气微而手
足厥冷之证。其证但手足抚摩寒冷，病人无四逆冷气上侵之甚）。所谓胸中实者（胸为大气宣发之所，
胸中较胸下略浅，亦指平卧取之，胸中即食道气道之间，为心气通胃之道），乃气寒内束其血，令
心气郁而上实（心气本虚，邪并则实），脉道闭其渗营之用（脉气闭则津液凝结，必胸中微见闭
塞之象）。实谓邪积于中（痰饮、食积皆可患。有宿食在上脘者宜吐，亦胸中实也），凡津液痰食
之阻皆可成实。脉弦迟知病因为寒，虽邪实并无热气相杂（可知虚实与寒热不可混同论治。凡
积证脉象，皆当兼有弦意），以邪实在脉而不在胃（太阳、少阴、厥阴三经，皆有胸中实之证而病
因不同。属太阳者，孙络之结；少阴则动脉之流滞；厥阴则络血之中阻也），故当系之少阴之证。
此上实而中下未虚，故可取涌吐之治，宣胃阳以通心气之阻（吐中有发散之意），宜用瓜蒂
散引吐（或以指抑舌根上，亦可取吐）。吐后必手足自温，脉象弦迟转畅。曰不可下者，知
下焦必阖，见阴结便秘之象，庸工或致误攻之逆，乃为补申禁下之戒。若下焦虚寒自利，
则禁下自不待言，且胃虚者必用吐亦在禁例，又言外可隅反矣。以下更演示膈上寒饮干
呕之治。论饮结上实之证正宜涌吐，乃独申用吐之戒而主重温其下者，明此为下虚上实
之变。缘其人体偏下虚，下虚者不必上盛，若肾气封蛰之用微，则肺气下交之力弱，寒
乘虚入，令肺寒气郁化水，阻胃阳外布之用，水饮停于心下，胃气反逆，上为干呕（膈上
在胸之下。胸之上为膈，此指平卧深浅之分，故胸上即膈上，胸中即膈下；若论三焦上下之位，则膈下
义即心下也）。但饮结气逆，病邪虽属上实，气机实非上盛，气上由下焦之不摄，则病机
以下虚为上实之因。肾寒而肝络上阻，用吐必动气冲，甚至致哕逆之变。寒饮在上，其
证必呕吐涎沫，脉当弦滑而微，尺弱而寸关势微上溢。下虚而上实者，法当重温其下，
故曰不可吐也，当温之。宜四逆汤者，示温中化饮，即以治水气之源，亦上病下取之义
云尔。
少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸
之（《脉经》云：灸厥阴，可五十壮）。
此示心肾阳衰，肺气不固之候。曰“少阴病，下利，脉微涩”者，微为气衰，肾阳
之下馁也；涩为血弱，心气之内衰也。凡中寒下利之证，皆初由下虚而寒乘虚入。下虚
者不必上盛，故令气机俱陷，有降无升，此一变也。假令下虚令上焦之气不摄，若肾少
封蛰之藏使肺失下降之用，有寒中于下转而上越之变。如初见自利，本属气机下行，稍
待乃病机再变，转呕而汗出。呕而汗出者，谓因呕使气机上逆而实非上盛，故气上则泄
越不敛，令腠疏而汗出。在阴不得有汗，病系少阴而反汗出者，肾气微而元阳上泄也（元
阳谓头部之阳。呕而汗出时，必先有头汗，或续自身亦微汗）。但因气逆为呕，因呕得汗，汗出
而津液外泄，水气亦因之上行，必不再为下利�
