伤寒杂病论义疏-第113章

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阳衰，细为阴弱，沉为气血内陷，但欲寐知阳气下抑，论脉证病悉入阴，不当有汗，乃
反汗出不烦，自欲吐者，汗出为阳浮而心荣外泄（营气不秘则汗出），欲吐为阴盛而胃气内
寒，此不但真阳下衰，且复不能内秘。医见无吐利四逆之急，以为证象颇缓，迁延失治，
至五六日之久，阳气外愈泄而内愈微，致令气不统液而为自利，血不纳气而见躁烦，中
宫失守而心不交，则烦躁不得卧寐。盖初见阴随阳泄（阴随阳泄故汗出），转而阳偕阴陷，
水火分离，自利烦躁并至。脉象当数散参差不匀。已成虚不受补之象，故知死不可治。
本证当于未自利时，以四逆加龙骨、牡蛎、枣仁、五味之属，大剂急进，使阳气下秘，
则汗出虚烦自解，非纯阳温燥之品所宜与也。

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。


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麻黄细辛附子汤方

麻黄二两，去节细辛二两附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，
去滓，温服一升，日三服。

此示客寒外中少阴之候。所谓少阴病始得之者，明非传经之邪，亦非转系之证，乃
其人荣卫惵卑，客邪深入，直伤君火温养之化，后贤所谓直中阴经者是也。何以辨经属
少阴？必其人无太阳头项强痛、身体疼痛诸证（少阴但有骨节疼痛之证），乃病情则但欲沉
睡，实又不得安眠。曰反发热者，以阳气内抑，不当发热，故谓之反，经所谓无热恶寒
发于阴者是也。今曰：反发热而不言恶寒者，以少阴发热，虽同为心阳外拒，但脉既内
沉，则血气皆陷，力难御邪于皮毛之表，不当外见发热；反发热则阳气虚浮，虽非外散，
已少内秘之力，故少阴之证，虽身热欲近衣被，必不似太阳恶寒啬啬之甚，但感衣被不
温或背微恶寒而已。经所谓“身热欲得衣，为热在皮肤，寒在骨髓”者，少阴其一例也。
少阴脉沉，当沉紧而脉体束敛（不言微与细者，以沉紧而微则阳衰，沉紧而细则阴弱，皆非平人邪
中少阴之象。但邪既中于少阴，心肾之气俱陷，则脉体必不能大如其故，当较不病时为小，故以束敛二
字形容，较免语病）。此虽里寒为重，而论因实为表邪，故治法宜从外解，方用麻黄细辛附
子汤主之。麻黄开皮毛以散外寒，细辛祛里寒而展脉道（助荣气旁充之力，故可以展脉道），
加附子以温固阳根，则麻黄无发阳之弊。化裁之巧，至庸且至奇也。少阴为精气之府（府
者舍也，犹气府中府之称），性命之源，寒中少阴，虽当汗解，但审辨稍疏，即有下厥上竭
之变，故本篇未举证治之详，先示顺逆之辨，医律之垂戒精且密矣。学者必先明不治之
候与夫汗下火劫之逆，乃得权衡毫发，悉中机宜。假令证无逆象，乃转坏而卒以不起，
此则医杀之尔。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微
发汗也。

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两，去节附子一枚，炮，去皮，破八片甘草二两，炙

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去
滓，温服一升，日三服。

此亦少阴直中之证。得之二三日，病情无大变化（二三日无变化，则病势自较轻缓），邪
仍在表而无里证，故可微发其汗。用麻黄附子甘草汤，即前方去细辛加甘草，药力较为
轻缓。盖前证里寒甚重，脉象当沉紧束敛，故用细辛助荣气之旁充以散里寒；本证里寒


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较轻，脉象必沉细微紧，故去细辛，加甘草以缓药力。所谓无里证者，指无吐利四逆、
躁烦不寐诸证。里急则当先救里，非麻黄细辛所宜与矣。

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

黄连阿胶汤方

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两，一云三挺

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡
子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

此示心阴虚而化热之候（五藏各有气血阴阳，非心属火便无阴。阴者赅诸液言之），证属手
少阴经为病。病由体变，必其人心气偏盛，心血素虚，加外寒引发为缘，故曰得之二三
日以上。气盛则多阳，血虚则化热，心中烦不得卧，脉象当沉而数（心气盛则脉必不甚细），
宜黄连阿胶汤主之。黄连泻心，黄芩泻胆，阿胶滋心液之枯，芍药通血脉之壅，鸡子黄
补脾精以养营气（鸡子白引药力入气分而上升，鸡子黄引药力入血分而下降）。盖心气热则胆阳
上犯，故泻心必兼泻胆。又心为生血之藏，故治心必兼补血。凡少阴手经之证多从热化，
足经之证多从寒化，本条乃少阴热化之一例也。

少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。

附子汤方

附子二枚，炮，去皮，破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示肾阳虚而化寒之候，证属足少阴经为病，亦客寒直中之一例也。得之一二日，
口中和，知里寒而津液未伤。背恶寒，知阳衰而寒中于里，以背为阳而反为寒侵，故知
为阳气衰也。口中和，即不苦不燥之谓。以外无发热，知寒悉在里。当灸丹田以壮动气，
与附子汤以温肾水。附子温肾以散寒，苓、术运脾而化水，人参益气生津，芍药和荣通
脉。脉象当沉而弱，时一弦。盖心病多化热，肾病多化寒者，又其常也。

少阴病，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，则疼痛如掣，

宜桂枝汤加当归主之（方治通行本阙）。


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桂枝汤加当归方

即前桂枝汤加当归二两（通行本阙）。

此示风中手少阴经之为病也。盖血虚而邪客于经（动脉是也）则属少阴，血虚而邪陷
于络（静脉是也）则属厥阴。以心主于脉，脉者经也，心为神藏，神寄于脉（即西学所谓神
经附于血管是也），故风入少阴，必脉势浮而象弱，浮者风邪之外鼓，弱者荣血之内虚，
血不敛气，使精不养神（经曰：阳气者，精则养神，即西学血养神经之意），风血相搏则疼痛如
掣。少阴中风，治责血分，故以桂枝法加当归，补血以达荣气之郁，大旨与厥阴之治无
异（西医所谓神经性疼痛者此也），假令邪入厥阴则脉当弦涩，证当痛酸，或筋脉拘急可辨，
以肝合于筋，络血虚则筋急失养故也。

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之（方见前）。

此寒中足少阴经之为病也（此少阴阳虚于表之证）。肾合于骨，肾寒则经气内陷，故气
寒血痹而身体痛、手足寒。手足寒者，言四末寒冷不温，未至厥冷之甚，盖寒为抚摩不
温，厥为冷气侵袭（一为他觉，一为自觉）。骨节为神气之所游行，骨节痛者谓逢骨节则痛，
与湿气下注逢一关之节而疼者不同，以少阴之脉，主伏行而濡骨髓。脉象当沉而细弱。
外无发热，与太阳脉反沉之例不同。宜附子汤以温散里寒。凡少阴病反发热，则阳气外
通，必无身体诸痛；若身疼骨节痛，则经气内痹，必外无发热，辨证者所当精审。

少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一斤，一半全用，一半筛末干姜一两粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，
日三服。若一服愈，余勿服。

此示少阴病血脱气陷，便利脓血之证。盖太阴、少阴之并病也。脾不纳精由于心阳
之衰，络不藏血由于肾气之陷，发病在太阴，受病在少阴。后贤谓先利后便脓血为脾邪
传肾之证，亦未尽合。实由太阴不开，影响少阴枢转，脾肺之气不升，心肾之阳俱陷，
肾虚则肠滑不固（肾主二便），脾寒则血流失统，阴络伤则血内溢，内溢则后血，杂脾液
而下，故成便利脓血之变。脉象当沉细而尺中濡滑。与厥阴里急后重之象不同，必腹中
冷痛或疠痛，少苦满而多虚努，小便清，口中和。此气血之下陷也，故宜以桃花汤温而
敛之。赤石脂入心、肝、大肠三经，能止血气下行；干姜温脾而止利，粳米助胃以生津，
姜、米皆宜炒黑入煎，功可止血，桃花汤乃温敛气血下脱之剂，惟肠滑不守者宜之。其


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他便脓血之病尚多，若施之时痢及中有积滞之证，必邪气内闭而腹中转加痛满，非可以
泛治而误施也（桃花汤之义，大意取血色红如桃花，凡古方命名，本无深义不必拘泥）。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃
花汤主之（方见前）。

此补示太阴转系少阴，病机变化之象（即后贤所谓脾邪传肾之证也）。所谓二三日至四
五日者，明初由太阴自利时腹自痛之证。脾精不纳则水谷不分，下利不止，故小便不利。
由津液下泄而气陷，由真气下陷而血脱，皆以太阴不开因使枢转不利。凡下利不七复加
便脓血者，则病势甚重，与上便利脓血同时并见者不同，盖彼为合并之邪，而此属传移
之变，病机有浅深轻重之辨。脉象当下坠而弱，按之涩，独尺中濡滑，见肠滑不守之象。
先宜用桃花汤治其便脓血，温脾以止血气之陷；便脓血止，更平脉辨证以消息之（凡便利
脓血之证，必尺中濡滑，乃知中无积滞，可用止涩之剂，最为平辨之要，学者宜熟玩深思）。

少阴病，下利便脓血者，可刺。

经明刺法之用，通其经脉，调其血气，故血气本体之虚弱则宜汤液以补之，气血运
行之阻滞则宜针刺以调之。针法虽有补泻，大抵皆制其所胜而真气自复（如泻肝即以补脾之
类），非能生津液以补气血也。凡府藏生化之用，生之者以质为主而气附之，克之者以气
为主而质附之，故味有所藏而后气生，气得所养而后神王，有形精血之投必取资于血味
之养，草本之功且不能与，而针之用已穷。《针经》详刺法之禁，且曰：凡将用针，必
先按脉。则知承家技而相对斯须，问病源而按图取穴者，虚虚实实之过，盖有难言者矣。
但汤液之用，必先入胃，资胃气之运化，乃得布护四体。故有经实府虚之证，则针刺之
妙，可随其实而泻之，不伤中府之化（汤药必先入胃，若胃气已虚而经气外实，则通经之药必先
伤胃。推之如大腹水肿诸证，胃气既衰，宜用针刺，不可用攻水之剂，故知针法自具特长也）。少阴
便利脓血，虽属血脱气陷，实由经络横塞，刺之则脉气内畅，血络上通，气畅血流，便
利脓血之证当止，故曰下利便脓血者可刺。至刺法则学有专攻也（今西学注射之法，亦深合
经实府虚之治，可以补国学所不及，学者当阔域内之观，以期沟通世学，则医术之进，当有不可思议者
矣）。

少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升人参二两生姜六两大枣十二枚，擘

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。


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此示肾寒肝郁之�