骨科主治医生870问a-第7章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
②股骨颈内收骨折 骨折线的Pauwel角大于50度、或Lintan角大于50度，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位，其愈合率比前者低，股骨头坏死率高。
（3）按骨折移位程度分类：即Garden分类
I型股骨颈不完全骨折，这种骨折容易愈合。
Ⅱ型完全骨折无移位。股骨颈虽然完全断裂，但对位良好。如系股骨头下骨折，仍有可能愈合。但股骨头坏死变形常有发生，如为股骨颈中部或基底部骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。
Ⅲ型 股骨颈完全骨折并有部分移位，多属远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。
Ⅳ型 股骨颈骨折完全移位，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜冉严重损伤．因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血性坏死。
95．股骨颈骨折并发股骨头缺血性坏死的光镜病理改变？
沿股骨头的冠状面做一整体大切片，经染色后可观察股骨头全貌。其病理改变较恒定，可分以下五层：
A层 为关节软骨。股骨头各部位关节软骨改变不一，有些部分基本正常，有些部分软骨表面粗糙不平。细胞呈灶状坏死，软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死亡。
B层 为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死，陷窝中骨细胞消失，髓细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替，坏死区内常见散在的钙化灶。
C层 为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围，其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织，有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部位可见纤维组织致密．缺少血管；有的部分纤维组织疏松，有血管。靠近坏死骨部分，有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面，并可见新形成的软骨。
D层 为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的积极修复及重建，在坏死骨的支架上有新骨沉积，大量新骨形成，骨小粱增粗。
E层 为正常组织。股骨颈上的正常骨组织，这一层的骨小梁与D层相比较细，含有丰富的髓细胞。
96．股骨颈骨折内固定方法的选择？
股骨颈骨折内固定方法很多，但根据骨折分类、病程长短，年龄不同，可选择不同的方法。对青壮年病人，不管哪一类型骨折，首选电视下复位，经皮内固定治疗，其方法有三根尾部可折式螺纹钉固定，．三根空心加压螺纹钉固定，伽玛钉固定等；对年龄偏大，骨折属头下型、头预型及陈旧性骨折在内固定时可采用带血运的骨块植骨；年龄在65岁以上，可采用人工全髋置换术或人工股骨头置换术。
97．影响股骨颈骨折愈合的因素？
（1）年龄，老年人愈合慢。
（2）骨折类型，头下型和头颈型因血液循环受累，影响愈合，甚至不愈合。
（3）并存病，股骨颈骨折老年人多发，同时又伴有骨质疏松，心脑疾患、代谢病等并存病，亦影响骨折愈合。
（4）医源性因素，治疗不当，对位不佳，固定不牢，内固定物取出过早，功能锻炼不当等均可影响骨折愈合。
98．陈旧性股骨颈骨折的治疗要点？
应遵循一般陈旧骨折治疗原则，牢固的内固定和植骨，植骨要采用带血运的骨块植骨，对促进骨折愈台，预防股骨头缺血坏死均有意义。对年龄偏大，或已形成假关节者，则宜行人工关节置换术。
99．带锁髓内钉（Gamma）治疗股骨转子骨折的优点？
带锁髓内钉是按照人体股骨近段的解剖特点和生物力学原理设计的，可将股骨头承受受的各种应力以最佳方式分解和传递。其髓内钉上下端均有螺丝钉交锁，可防止骨折段的各种移位和髓内钉的旋转、下沉，起静力性交锁固定作用，适用于各类型股骨转子骨折。
（二）髋关节损伤
100．股骨头骨折发生机制，分型及治疗？
机制：股骨头骨折常与髋关节脱位一起发生。髋关节后脱位伴有股骨头骨折是在髋关节屈曲60度左右，并处于非自然的内收或外展位，暴力沿着股骨干轴心传导所致，在这个位置上，股骨头撞击坚强的髋臼后上缘造成脱位并伴有股骨头骨折。
分型：Pipkin分型
第一型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧的骨折。
第二型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧的骨折。
第三型：第一型或第二型还伴有股骨颈骨折。
第四型：第一、二或三型还伴有髋臼骨折。
治疗：
Pipkin一型：可用闭合复位治疗，行胫骨结节骨牵引，持续6周，然后允许病人逐步进行承重活动6…8周。
pipkin二型：如手法复位成功，可按一型治疗。若不成功，可行手术治疗，小骨折片可摘除，较大骨折片，则需复位固定，可选用可吸收螺钉固定。
Pipkin三型：其治疗应考虑到病人年龄和伴有的损伤。对年轻病人，易做切开复位内固定，对年老病人，可考虑行人工全髋置换术或人工股骨头置换术。
Pipkin四型：通常根据髋臼骨折的类型决定其治疗。
101．髋关节脱位的并发症及治疗？
（1）骨折，髋关节脱位可合并髋臼骨折或股骨头骨折，偶有股骨干骨折与髋脱位同时发生，一般需切开复位内固定。
（2）神经损伤，约有10％髋后脱位病人中，坐骨神经可能被向后上方移位的股骨头或髋臼骨块挫伤，可引起患侧坐骨神经麻痹，脱位整复后，约3／4病例麻痹逐渐恢复，如不恢复，则应早期神经探查，行粘连松解等手术。
（3）血管损伤，血管损伤的合并症极为少见，髋关节前脱位偶可引起股动脉、静脉的压迫症状，此时应立即在充分麻醉下采用手法整复，操作时避免暴力。
（4）股骨头缺血性坏死，因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊损伤及圆韧带断裂可能影响股骨头血运，仍有10％病例发生缺血性坏死，在12个月左右X线片可见到改变，一经诊断，可早期钻孔减压治疗。
（5）创伤性关节炎，此为晚期并发症，这是缺血性坏死不可避免的结果，也可发生于髋关节脱位合并关节面骨折后，一般说，脱位整复后2～3年患者应避免过分负重，以推迟或减轻创伤性关节炎发生。
102．股骨颈骨折假体置换术的适应证？
相对适应证：
（1）年龄较人者；（2）Pauwel III型或斜行骨折，这类骨折容易发生不愈合；（3）髋关节骨折、脱位，如果骨折损害了股骨头上面的负重面，假体置换术较闭合复位和切开复位为好；（4）股骨头骨质疏松；（5）伤残或半伤残的病人或因各种原因不能行走的病人。
绝对适应证：
（1）骨折不能正确复位和牢固的固定；（2）股骨颈骨折伤后未获治疗已有数周；（3）曾有过髋关节损伤，髋关节成形术已有适应证，骨折只不过标志着进一步决定这个适应证；（4）病理性骨折，骨折系由恶性病变或潜在恶性病变引起者，可选用假体置换术；（5）不能控制的疾病发作，如癫痫发作或有严重的巴金森病的病人发生股骨颈骨折，用假体置换是较好的治疗方法；股骨颈骨折伴有股骨头完全脱位，这种损伤较为少见，最好的治疗方法为早期作假体置换术，因为在这种情况下最易生股骨头缺血坏死；（7）陈旧性股骨颈骨折。
103．人工股骨头置换与人工全髋置换治疗股骨颈骨折比较？
由于人工全髋置换技术日益成熟和普及，而且其10年优良率已超过90％。因此，行人工股骨头置换的人数越来越少。即使70岁左右的老人，只要可能，也均采用全髋置换。人工股骨头置换，包括双极人工股骨头置换，不仅与全髋置换同样具有感染，神经损伤、脱位、股骨上端劈裂、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动等并发症之外，还有其特有的并发症，即髋臼软骨的磨损和股骨头中心性突出移位。Beckenbaugh等1977年报告约38％的病人，术后3年即发现髋臼软骨磨损，关节间隙变窄，并产生腹股沟区疼痛。LaBelle等1990年对一组随访7年半的双极股骨头置换术病人观察发现，约51％的病人出现关节间隙变窄。Whittaker观察，不论是单极或双极人工股骨头置换术后，都会出现股骨头向髋臼中心突出移位的现象，1～5年之内仅有5％左右，随着时间的推移，发生率逐年增多，术后5～15年则上升到24％左右，如果再加上柄的松动及下沉等；并发症发生率远高于人工全髋置换术，其10年优良率则远低于全髋置换。这可能是人工股骨头置换逐年下降的原因。
（三）股骨干骨折
104．AO钢板治疗股骨干骨折存在的问题？
（1）AO钢板一般放在股骨外侧，即张力侧，其距股骨中轴较G—K钉远，所承受的弯曲应力较大。同时AO钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，产生弯曲应力，加压后使钢板对侧骨皮质分离，骨折端相对运动增加，当负重时，支点会越来越靠近钢板，钢板承受周期性负荷，造成疲劳性折断，AO钢板是一种坚强的内固定，钢板弹性模量远远大于骨皮质的弹性模量。负重时，骨质所受的生理应力明显减少，因此容易造成钢板下骨质疏松，导致固定失败。
（2）AO钢板内固定，因切开复位，显露骨折端，对骨折周围软组织及骨膜剥离较广泛，损伤比较重，影响骨折愈合，术后感染发生率较高。
（3）再骨折是AO钢板治疗骨折的主要并发症之一。文献报告一般为0％～11％，其主要原因是：①钻孔处骨的强度明显下降；②骨缺血，钢板下的骨质通常是呈缺血状态，即骨强度下降；③由于应力遮挡作用，骨质萎缩，强度下降。
105．带锁髓内钉治疗股骨干骨折的伏缺点？
优点：（1）手术适应证广，手术创伤小，固定坚强可靠，早期功能锻炼； （2）G—K钉固定失败率低，骨折愈合率高； （3）G—K钉固定再骨折率低；（4）G—K钉可用于开放骨折或有伤口而无全身感染的病例； （5）G—K钉固定是一种非坚强固定，骨折端有轻微活动，刺激外骨痂生长，愈合后骨折端周围有较多骨痂、不存在应力遮挡。
缺点：（1）手术时间较用AO钢板时间长；（2）应用G—K钉医护人员及患者术中要接受一定量的x线照射； （3）技术操作较困难，需具备一定的设备。
（四）膝关节损伤
106．髌骨骨折手术复位及内固定有哪些方法？优缺点如何？
（1）钢丝环形结扎固定，在过去10余年是一个普遍的方法，目前已被坚强的固定并使关节功能早期活动的方法替代。
（2）穿过两个骨片的钢丝结扎固定。
（3）张力带钢丝固定，其固定原理是以钢丝的适当位置，将造成骨片分离的分力或剪式力量转化成为经过骨折处的压缩力，可使骨折早期愈合及早期进行膝关节功能锻炼。
（4）改良张力带固定，用两枚克氏针从下而上穿过两端骨片，然后用钢丝绕过两枚克氏针“8”字形结扎固定。其优点是使髌股关节面对合良好，避免开口，避免创伤性关节炎发生；因有两根克氏针穿入髌骨，分担了应力，保持髌骨的稳定；术后不需外固定，骨折愈合快，膝关节活动功能好。
107．髌骨骨折手法复位及外固定有哪些方法？如何评价？
髌骨骨折如无移位，或骨片分离3～4mm，可通过手法复位，用长腿石膏或髌骨圈等外固定治疗。非手术治疗不易解剖复位，但可获得较好的关节功能，亦不失为一可选择方法。
108．髌骨粉碎性骨折的治疗？
对髌骨粉碎性骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延�
