417-读医随笔-第23章
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鼻生
息肉,手指麻木胀痛,症虽见于极杪,根乃发于至深。何则?以其气行于专经而不旁及也。
若外邪所伤,岂能如是之专乎?亦有外邪伤于专部而为病者,此必滞入血脉,发为肿痛,则
有之。若气分之病,而偏着不移,久而不愈,或时愈时发者,未有不根于内者也。或邪气由
脏腑而溢于本经,或脏腑不足,以致经气不充,而邪气乘虚中之也。各视兼证,以辨虚实而
治之。凡由五内外溢者,大致于神明之间必有变动,或饮食、二便有异也。
卷四证治类
利小便
属性:世但知大便滑利之伤气,而不知小便滑利之更伤气也;但知小便频数之伤阴,而不知以
二苓
、泽泻、木通等强利小便,而小便并不能利者之更伤阳也。近日医家,惑于前人治病以小便
清利为快捷方式之语,不拘何病,率用二茯、泽泻,往往真气下脱,邪气内陷,缠绵不解。殊不
知前人之意,是谓三焦气化通畅,即自小水通行,所谓里和也,以小便清利为里和之标验
也。后人只当求所以和里之法,不当但利小便。盖膀胱贴切命门,为命门元气发嘘之第一关
隘。《内经》谓∶三焦膀胱,应于毫毛腠理。以元气行于膀胱,充于三焦,达于毛理也。今
泻膀胱,是直泻元气发嘘之根矣。故阴虚之人不可利小便,阳虚之人尤不可利小便。
钱仲阳曰∶小热解毒,大热利小便。李东垣曰∶肺受热邪,津液气化之源绝,则寒水断
流,
膀胱受湿热,癃闭约束,则小便不通,宜木通以治之。朱二允曰∶小便利,则诸经火邪皆从
小便而下降矣。夫火蓄于内,有宜通大便者,是热结于肠胃之渣滓,在浊道,不在清道也;
有宜利小便者,是热邪淫溢于三焦之血脉,清道为热浊所搏,宜以养阴之药,如生地、花粉
之类,复其津液,使热邪浮动,从血脉退出于津水之中,而以渗药利之而俱下,故小便利者
,阴生而火退也。亦有热邪清浊两结者,张子和有玉烛散,陶节庵有黄龙汤,皆四物、承气
合方,胡宗宪更谓先养阴活血,使毒不沾连于肝,然后可以承气下之。是又分先后治法也。
故水蓄于内,宜利小便;火蓄于内,亦不外利小便。
仲景治伤寒蓄水,用五苓散,多饮暖水者,岂所蓄之水不足利耶?盖此证虽云蓄水,亦
兼蓄
热,水与热各搏于一偏,泽、茯、暖水并进,使两邪一齐并去,不致水去热起。且其时表邪
未净,方中桂枝既宣膀胱气化,亦以清理表邪也。邪水不能作汗,必借暖水之精,以蒸动作
汗也,手法之密何如耶?以一方一法,而两解里邪,一解表邪,手法之迅何如耶?
古人利小便法,不可胜纪,大致不外养阴、理气两途,是利小便之先,正有大段事在
,而
小便之利,特其征验耳!今人不求所以利小便之故,不拘何病而混用之;又不求所以利小便
之法,仅取泽、茯而直用之,在外感则邪气内陷,在内伤则真阳下泄,抑更有丧心之说焉。
小便一利,表气乍陷,升气乍匿,病形必为之暂隐,遂指为病减,以欺病家,旋即推手,以
卸祸于后来之医也。误用麻、桂而汗脱,误用硝、黄而泄脱,世皆知之;误用泽、茯而渗脱
,独无有知者,以其虽用渗药,而小便不必见利,元气脱于无形故也。此祸近日儿科尤甚,
不问何病,一利之后,垂头丧气,中气不续,不能自言,旋变喘促;更谓气拥而破降之,遂
四肢微掣,目胞下垂,额冷汗出,而魂不返矣。大抵小儿病,平日多是风寒、乳滞,或久卧
湿褥,身伤于湿也;夏月拥抱太久,是大人身上热气、汗气,逼入小儿身中、腹中也。治宜
宣开疏化,佐以清降,其渗利敛涩,皆未可轻试。
卷四证治类
利止遗止反为死证
属性:仲景论伤寒少阴病利止,息高者死,时眩冒者死。又谓∶霍乱利止者,亡血也,脉不出
者死
。吾诊病虚损者两人,皆上咳下遗,遗止两三月即死。盖遗者,阴阳不相维也,然犹有精,
而气犹足以激出之;止则精神当日旺,病证当日瘳,乃反身日见困,神日见衰,脉形日细,
至数日数,断续不匀,早晚无定,此乃阴阳偏绝,无气以激其离根之元气,仅萦萦于中焦而
未散耳!故咳声日低,呼吸日短,饮食时进时退,渐见稍动即喘,神魂不宁。此时补脾则中
满,补肺则上壅,而补肾与命门真阴真阳,温养摄纳,引气归元,虽为对病之剂,亦是催命
之符。何者?下焦元气空虚无主,五脏营运之气久已不归其根,一旦补药得力,中焦气将下
运,如桶脱底而一去不得返矣。孙一奎治马二尹伤食,误服大黄、芒硝、巴豆重剂,尚未得泻
,以六君子救之,而曰∶虑其得药后,脾阳内动,诸药性发,将大泻不止,如瓶水底漏而不
可禁也,须备人参数斤以预之。其机括正与此同。孔毓礼亦谓∶痢止而手足厥逆,脉反沉细
无神,不能食者,死也。仲景为利止脉不出者,出人参四逆汤,亦不忍坐视,聊尽人事而已
。夫利出浊道,又属暴病,犹且如此,况遗出命根,又在久病之后者乎!
卷四证治类
平肝者舒肝也非伐肝也
属性:肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛。经曰∶肝苦急,急食辛以散之,以辛补之,以酸泄
之。
肝为将军之官,而胆附之,凡十一脏取决于胆也。东垣曰∶胆木春升,余气从之,故凡脏腑
十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、
肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损,皆
肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒,或肝郁而力不得舒,日久遂气停血滞,水邪泛
滥,火势内灼而外暴矣。其故由于劳倦太过,致伤中气,以及忧思不节,致伤神化也;内伤
饮食,外感寒湿,脾肺受困,肝必因之。故凡治暴疾、痼疾,皆必以和肝之法参之。和肝者
,伸其郁、开其结也;或化血,或疏痰,兼升兼降,肝和而三焦之气化理矣,百病有不就理
者乎?后世专讲平肝,不拘何病,率入苦凉清降,是伐肝也。殊不知肝气愈郁愈逆,疏泄之
性横逆于中,其实者暴而上冲,其虚者折而下陷,皆有横悍逼迫之势而不可御也,必顺其性
而舒之,自然相化于无有。如东垣重讲脾胃,必远肝木,所指药品,乃防风、羌活、川芎、
白芷诸辛散之品也,即陈皮、浓朴,且屡伸泄气之戒矣。其义不大可思乎?丹溪号善用苦寒
,而意重开郁,常用之药,不外香附、川芎、白芷、半夏也。其义不更可思乎?故知古人平
肝之法,乃芳香鼓舞,舒以平之,非白芍、枳壳寒降以伐之也。然则肝盛者当何如?曰∶肝
盛固当泄也,岂百病皆可泄肝乎?医者善于调肝,乃善治百病。《内经》曰∶升降出入。又
曰∶疏其气而使之调。故东垣之讲胃气,河间之讲玄府,丹溪之讲开郁,天士之讲通络,未
有逾于舒肝之义者也。所谓肝盛者,风火自盛,升散之力太过也。后人每以郁而上冲头痛、
头胀者,为肝阳太旺、更有以遗精、白浊、烦躁、不眠诸下陷之证,指为肝阳太旺者,不亦
戾乎!
卷四证治类
风厥痉痫(附中恶五尸)
属性:《内经》论中风,皆指外中于风者,只是隐伤天地不正之气,如前所谓阴虚者,感温升
之气
而发病;阳虚者,感敛肃之气而发病是也。荣血耗燥,不与卫气相维,卫气衰散,无力自主
,遂隐为空气暗风所持矣。张景岳毅然发“非风”之论,直指为即古之“煎厥”,其理固是
,而情形究有不同。天地之间,空中转运之大气,即风也。其力甚锐,岂必拔木扬沙哉?庄
子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。皆谓空气即风也。当中风发病时,其周身脉络
皆有空气驰骤乎?其中非如厥证之专为本气内乱也。《内经》又谓∶阳之气,以天地之疾风
名之。此“风”字与外风全不相涉,正合厥证机括。中风之风,虽亦有此亢阳之气,而其发
病,究因感于空气,窜入筋脉也。故前人治法,总兼散风之意,不为无见。其与痉、厥、癫
痫异者∶风为之病,其伤在筋,故有口眼 斜,肢节痿缓之象;厥之为病,其伤在气,血虚
气逆,加以外寒,束于皮肤,逆气内迫上奔而发病也,故气复即醒,醒即如常,而无迁延之
患,以其在气分故也。但正当气逆之时,血未尝不随之而逆,故昏不知人。其形静者,气机
窒塞之甚也。其有放血而愈者,邪不在血,血未瘀败也;若血败而色全黑,及血瘀而放不得
出者,死矣。癫痫之病,其伤在血,寒、热、燥、湿之邪,杂然凝滞于血脉,血脉通心,故
发必昏闷,而又有抽掣叫呼者,皆心肝气为血困之象,即所谓天地之疾风是也。厥有一愈不
发,癫痫必屡发难愈者,正以在血故也。《内经》谓厥成为癫疾。气病日久,亦将滞入血脉
也。痉之为病,亦伤在筋,而暴因风、寒、湿之外邪,其来也骤,筋中之本气未亏,故证见
邪正格拒之象,而愈后并无似中风之余患也。一为筋中之血虚,而暗风走之;一为筋中之气
滞,而外邪持之也。其热病血不养筋而痉者,乃转筋之败证,血竭气衰,但略见口噤、齿
、螈 ,而无脊反、头摇、目赤、格拒之象也。中恶客忤而卒死者,即厥也。但所感或挟空
中秽恶之气,故其治或放血,或汗,或下,皆以泄气血中有余之邪也。要之,此四病者,虽
有病机病体之不同,而吾有一言以该之,归于调肝也。经谓十一脏取决于胆,肝胆一气也。
肝胆之气充足条畅,嘘吸停匀,其根不空,其标不折,断不致有仓皇逆乱之事。故治法虽各
因其脏,各因其气,而总必寓之以调肝。肝者,贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢
者也。木曰曲直,肾阴不燥,则肝能曲而藏,而心得下交;脾阳不陷,则肝能直而伸,而心
得外照。世谓脾为升降之本,非也。脾者,升降所由之径;肝者,升降发始之根也。
又有所谓五尸者、飞尸、伏尸、遁尸、风尸、疰尸。其发也,或目光一眩而厥仆,或身
上胸
内一处急痛,如刺如裂,瞬息攻心,而即厥仆。或怒而发,或忧而发,或劳而发,或惊而发
,或食恶味而发,或闻秽气而发,或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发,或闻哭而发,
或自悲哭而发,或见血而发,或遇大风骤寒而发。此皆风、寒、燥、湿杂合之邪,刺入血脉
,内伤五脏之神也。自古医书,未有确指病根者,以泰西医说考之,乃逆气鼓激,恶血上攻
于脑也。其先痛而后厥者,由脑气筋而渐感于脑也。所谓脑气筋者,如脂如膜,发原于髓,
资养于血。故邪伏于营血之分而不散,以致血络有变,一经外有所触,感动其邪,与血相激
,其机如电之迅而病作矣。《内经》曰∶血气者,人之神也。又曰∶血者,神气也。故血乱
而神即失常也。此皆痼疾,与癫痫同类。治之总以疏肝、宣心、濡血、搜筋为法;肝气舒、
心气畅、血流通、筋条达、而正气不结,邪无所容矣。其用药,大致多生津、化瘀也。津充
则五脏皆润,瘀行则百脉皆通。而古书只有祛痰、理气之议,宜其百无一效耳!
卷四证治类