417-读医随笔-第13章
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；伤于寒者，宜宣郁而解表也。诿曰∶不藏精即伤于寒也，以虚为实，其治法有不误而杀人
者乎？
卷三证治类
燥湿同形同病
属性：燥湿同形者，燥极似湿，湿极似燥也。《内经》以痿 为肺热叶焦，以诸痉强直皆属于
湿，
其义最可思。故治法有发汗利水以通津液者，有养阴滋水以祛痰涎者。张石顽曰∶常有一种
燥证，反似湿痹，遍身疼烦，手足痿弱无力，脉来细涩而微。（重按则芤，以阴虚也。）此阴
血为火热所伤，不能荣养百骸，慎勿误认湿痹而用风药，则火益炽而燥热转甚矣。宜甘寒滋
润之剂，补养阴血，兼连、柏以坚之。又曰∶凡脉浮取软大，而按之滑者，湿并在胃之痰也
；按之涩者，湿伤营经之血也。夫《内经》云∶湿流关节。又云∶地之湿气，感则害人皮肉
筋脉。如此，则血液不得流通，而燥结之证见矣。故湿之证，有筋急，（《内经》因于湿，
大筋软短也。）口渴，（有欲饮、有不欲饮者。）大便秘结，（肺中浊气不降。）小便赤涩；（太
阳经、腑气皆郁滞。）燥之证，有肢痿，胸满溏泻，（微溏而泻不多。）痰坚，（粘结胸中，力
咯不出。）咳嗽。（湿咳夜甚、卧甚；燥咳昼甚、劳甚；）更有病湿脉涩，以气滞也，必兼弦
紧；病燥脉滑，以阴虚也，必兼芤弱，按之即无。此皆同形而异实也，宜求其本而委曲以治
之。
按∶风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而
转见
燥化。何者？亢甚则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也；郁则津液不得流通，而有所聚
，聚则见湿矣；积久不能生新，则燥化见矣。故吾尝说六气之中，皆有正化，惟燥是从转化
而生。前人谓燥不为病，非无燥病也，谓无正感于燥之病也。凡转筋、疔疮、阴疽、心腹绞
痛，皆燥化之极致也，皆从湿、寒、风、热转来。
燥湿同病者，燥中有湿，湿中有燥，二气同为实病，不似同形者之互见虚象也。张石顽
曰∶
每有脾湿肺燥之人，阴中之火易于上升，上升则咽喉作痛而干咳，须用贝母之润，以代半夏
之燥，煨姜之柔，以易干姜之刚，更加姜汁竹沥，以行其滞。又有素禀湿热而挟阴虚者，在
膏粱辈少壮时每多患此，较之中年以后触发者更剧，又与寻常湿热治法迥异，当推东垣、河
间类中风例，庶或近之。原文云∶素禀湿热而挟阴虚者，以其平时娇养，未惯驰驱，稍有忧
劳，或纵恣酒色，或暑湿气交，即虚火挟痰饮上升，轻则胸胁痞满，四肢乏力，重则周身疼
痛，痰嗽喘逆。亦有血溢、便秘、面赤、足寒者，甚则痿厥瘫废不起矣。大抵体肥痰盛之人
，则外盛中空，加以阴虚则上实下虚，所以少壮犯此最多。若用风药胜湿，虚火易于僭上；
淡
渗利水，阴津易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合
宜，刚柔协济，始克有赖。如清燥汤、虎潜丸等方，皆为合剂。复有阴阳两虚，真元下衰，
湿热上盛者，若乘于内，则不时喘满、眩晕；溢于外，则肢体疼重麻瞀。见此，即当从下真
寒上假热例治之，否则防有类中之虞。即此痰厥昏仆，舌强语涩，或口角流涎，或口眼 斜
，
或半肢偏废，非内热招风之患乎？历观昔人治法，惟守真地黄饮子，多加竹沥、姜汁，送下
黑
锡丹，差堪对证。服后半日许，乘其气息稍平，急进大剂人参，入竹沥、姜汁、童便，啐时
中分三次服之。喘满多汗者，生脉散以收摄之。若过此时，药力不逮，火气复升，补气之药
又难突入重围矣。服后元气稍充，喘息稍定，更以济生肾气丸，杂以黑锡丹一分，缓图收功
可也。至于但属阳虚而阴不亏者，断无是理。虽邪湿干之，亦随寒化，不能为热也。即使更
感客邪，自有仲景风湿、寒湿治法可推，不似阴虚湿热之动辄扼腕也。按此论义理精微，治
法确凿，真不厌百回读云。
按上所论，乃脾湿热而肾虚燥之事也。尝考《金匮》黑疸，亦即脾胃湿热流积于肾之所
致也
。《折肱漫录》云∶脾胃湿热盛，则克伤肾水。《内经》云∶肾者，胃之关也。水之入胃，
其精微洒陈于脏腑经脉，而为津液，其渣滓下出于膀胱，而为小便，皆赖肾中真阳有以运化
之。肾阳不足，则水之清浊不分，积而为饮，泛而为肿，此脾肾湿寒之证也。若脾胃湿热，
肾阴又虚，则湿热下陷于肾，而为黑疸。何者？肾恶燥者也。肾燥而适脾湿有余，遂吸引之
不暇矣，遂不觉并其热而亦吸之矣。湿热胶固，菀结浊气，不得宣泄，熏蒸渐渍，久郁下焦
，致血液之中久不得引受清气，而色为浊暗矣，故为黑疸也。若早治得法，肾阴早复，则阳
气有所助，而力足以运浊不出矣。若其始肾阴不亏，则本无借于脾之湿，而不致吸受其毒矣
，故黑疸发原于肾燥也。故治法往往有滋阴与利水并用者，此之谓也。（按∶肾气丸，即滋
阴利水之剂。内泽泻、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黄、薯蓣、山萸，滋阴之药也；丹皮
、附子，所以行经通络也。）
卷三证治类
寒热同形同病
属性：寒热同形者，寒极似热，阴寒逼其微阳外越也；热极似寒，所谓热深厥深也。更有久服
温补
，清浊混处，畏寒异常，攻以寒下之剂，而阳达寒退者。前人之名论、治案伙矣。同病者，
真寒、真热二气并见也。如伤寒大青龙证，是寒束于外，卫陷于内，而化热也。其人必胃热
素盛者。太阳中 ，是先伤于暑，后伤冷水，乃寒热两感之病也。《内经》论疟，义亦如此
。此表寒里热也。须辨其浅深轻重，气分血分，而分治之。表热里寒，则有内伤生冷，外伤
烈日，发为霍乱者；瓜果酒肉，杂然并食，发为痢疾者。至于上热下寒，是肺热肾寒，内虚
之病也；亦有下受寒湿，逼阳上升者；前人皆有名论。独有上寒下热，真阳怫郁之证，近日
极多。其脉沉之见滑，或兼大；浮之见弦，或兼细。其病因，或由久受湿寒，阳气不得流通
，或因微热，过服清肃之剂。每怪前贤，绝无论及，及读许叔微破阴丹一案，乃深叹其独具
只眼也。又有气寒血热、血寒气热之辨，即仲景荣寒卫热、卫寒荣热之事也。血热则脉形缓
大，气寒则起伏不大而无力，血寒则脉形紧小，气热则来势盛大而有力矣。此亦前人之所未
及也，惟叶天士通络之说，于此等病治法甚合。吾每窃取而用之，其效殊捷。又有其人本寒
而伤于热，及本热而伤于寒，日久往往与之俱化。若初起未化，与邪盛而不化者，其治法须
仿《内经》治胜安伏之义，恐得药后复化也。
卷三证治类
寒热同形同病
属性：乡人李信道得疾，六脉沉不见，深按至骨，则若有力。按∶周本“若”字作“弦紧”。
头痛
，身温，烦躁，指末皆冷，中满恶心，两更医矣。医皆不识，止供调气药。予因诊视曰∶此
阴中伏阳也。仲景法中无此证，世人患此者多。若用热药以助之，则为阴邪隔绝，不能导引
真阳，反生客热；若用冷药，则所伏真火，愈见消烁。须用破散阴气，导达真火之药，使火
升水降，然后得汗而解。授破阴丹二百粒，作一服，冷盐汤下。不半时，烦躁狂热，手足躁
扰按∶周本“躁”作“燥”。其家大惊。予曰∶此俗所谓换阳也，无恐。须臾稍定，略睡，
已中汗矣。自昏达旦方止，身凉而病除。硫黄、水银、陈皮、青皮四味，面丸，冷汤下，名
破阴丹。
卷三证治类
阴盛阴虚脉证辨
属性：（篇中所援诸论，并出张石顽《医通》）
《内经》云∶阴盛生内寒，阴虚生内热。其证候不同矣。阴虚之脉，数散而涩；阴盛之
脉，
迟紧而涩。其脉象不同矣。阴虚宜甘润填阴，阴盛宜辛温振阳。其治法更不同矣。况阴盛格
阳于外，与阴虚阳越于外，其机括尤不同也。阴踞于内，升降不调，阳欲内返而不得，此阴
力之能格阳也；阴虚不能维阳，无根之阳不能内返，游弋于外，此微阳之自外越也。而前贤
每以脉浮而大，按之无力，为阴寒内盛之脉；以面热戴阳，烦躁不安，为阴寒内盛之证。喻
嘉言所讥为传派不清者也，殊不知此正阴虚阳越之事。其治宜温润填阴以安阳，无大热温经
以回阳也。至于脉沉细而疾，渴欲饮水，烦躁闷乱，此阴痼于外，阳怫于内之象也，而曰阴
盛格阳，水极似火，不亦误乎？即用热剂，如许氏之破阴，亦彻外阴以透伏阳，岂驱逐伏阴
之谓乎？若夫所谓内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，此为伏热，不可误
认虚寒，以温热治之，是益其热也。此又阴虚而阳气下陷，入于阴中，所谓荣竭卫降者也，
与上文阴盛阳郁之证，又自霄壤。大抵阴盛于内，为内实，其脉象决无按之反芤者，非牢即
坚，即细紧耳！惟阴虚者，精血内空，阳气外迫，其脉则浮大而芤矣。第阴盛之人，有阳虚
，有阳不虚；阴虚之人，有阳盛，有阳不盛。从阴引阳，从阳引阴，喻嘉言有三分七分、昼
服夜服之论矣。此专就虚劳一病言之也。若寻常杂病，只于本病对治剂中，用药略有偏寒偏
热、兼升兼降、重散重敛之不同耳！即如阴盛之人，阳虚者，直用温经回阳矣；阳不虚者，
用温化之药，加以微苦微酸，清肃浮阳，使之内合也。阴虚之人，阳盛者，是内热也，宜甘
润咸润以填阴，佐以参、 、升、柴补气建中之品，提挈阳气出返阳位也；阳不盛者，即浮
阳外越也，宜温润兼补脾肾，酸辛并用可矣。此内伤治法之大略也。总宜审察脉象，以决病
机，无惑于重按全无是为伏阴之说，庶不致寒热攻补之倒施耳！
东垣治一人脚漆痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，是火郁于内，
逼阴
于外也。精不固者，髓中混以湿热也。小柴胡去参，加茯苓、胆草、黄柏苦寒泻之而愈。
节庵治一壮年，夏间劳役后，食冷物，夜卧遗精，遂发热，痞闷。至晚，头额时痛，火
热上
乘也；两足不温，脾气不下也。医谓外感夹阴，以五积散汗之，烦躁，口渴，目赤，便秘。
明
日，以承气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁更剧，腹胀喘急，舌苔黄黑，已六七日矣。诊
其脉，六七至而弦劲，急以黄龙汤，下黑物甚多，腹胀顿宽，烦躁顿减，但夜间仍热，舌苔
未尽，更与解毒汤，合生脉散，加地黄，二剂热除，平调月余而安。
卷三证治类
瘟疫脉沉
属性：近日时疫之病，有所谓喉痧者，初起脉俱沉细，三部以两尺为甚，两尺又以左手为甚，
其初
至数尚清，应指有力，一二日后渐见躁疾，模糊伏匿，按之即散。旧谓∶瘟病邪从中道，起
于阳明，其脉右大于左。窃谓∶此乃热浊之毒瓦斯熏蒸肺胃，脉形必是缓长洪大，浑浑不清，
为气浊而中焦湿热也。近时病情，乃邪伏少阴，或冬暖不寒，阳气不潜，阴精消散；或膏粱
无节，脾胃浊热下流，克伤肾水；或房室无度，阴精下夺，至春阳气欲升，阴精不能载阳上
达。故虚阳之已升者，中道而止于咽喉，不能达于大表也。其毒瓦斯之未能全升者，下陷于肾
中，熏蒸燔灼，阴尽而死�
