681-赵绍琴临证验桉精选上-第16章
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所用不外温补益气之剂。此证果若中气不足，脾肾两虚，其面色当淡白，四肢当清冷，脉象当虚弱无力。今面苍黑，脉来弦数，舌红起刺，一派肝热之象，知其木郁克土也。五更乃步阳初升之时，若肝郁厥阴下迫犯土，则泄作发于黎明，其泻势如注，非虚证也。前医见其年逾6旬，汗出日久，断为脾肾两虚，不知其因工作繁重，五志化火，肝热夹湿，蕴郁不化，又屡服温补，故病延久而日重。此汗非虚汗，乃热汗、湿汗，泻非虚泻，乃热泻、火泻。治疗不可少事补养，当先泻其肝热，热去则木土和调，诸症自平。方用黄连、黄芩、黄柏、阿胶、生白芍、灶心土、葛根、焦三仙等为剂，七剂而泻止汗减，继用上方加减调理一月
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而痊。
＇按＇：五更泄按肝热治，是赵师的创见，打破了五更泻属肾虚的传统观点。自宋代以来，一直把五更泻看作肾虚，用四神丸治之，鲜有佳效者。中医的特点是讲辨证，不可认定某病一定属虚，某病一定属实。要紧的是依据脉舌色症合参而断之。本案患者色苍，舌红＋脉弦数，症暴泻如注，全是一派热象。
病机十九条云；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。凡暴泻如注，势不可挡者，皆火热泻也。其泻发于黎明步阳初升之时，其为肝热犯土明矣。故治先泻其肝热。方中又有白芍、阿胶者，寓养阴之意，因汗出日久，其阴必伤，故用此甘酸之味敛而养之。
药合病机，故能显效。
泄泻4（过敏性结肠炎）
朱某，女，50岁
1993年10月20日初诊
患者晨起即泻已年余，曾用四神丸、黄连素、参苓自术散等药治疗均无效。并伴有中脘堵闷，两胁胀痛，心烦急躁，夜寐梦多，舌红苔白厚腻，脉弦滑且数。证属肝经郁热，木郁克土。
治以疏调木土，以泻肝热。方药：蝉衣、片姜黄、防风、白蔻仁各6克，僵蚕、荆芥炭、陈皮、白芍、猪苓各10克，冬瓜皮、灶心土各30克（先煎）。服药7剂后晨泻止，大便成形，中脘堵闷见舒，仍心烦梦多，再以上方去冬瓜皮、猪苓加川楝子6克，调服1周，以巩固疗效。
＇按＇：晨起即泻，欲称五更泄，又名肾泻，古法作肾阳虚，习用四神丸之类，然获效者鲜。此案患者心烦急躁、夜寐梦多、
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两胁胀痛，皆是肝经郁热之象，其中脘堵满乃是脾胃不运，合而观之，证属肝经郁热，木郁克土，故用升降散合痛泻要方为治。古人云，痛泄之证，泄责之脾，痛责之肝，故腹痛即泻，泻后痛减，明是肝木克土之征。故当疏调木土为治。岂可一味温补兜涩耶。虽久泻未必皆虚，凡泻势急暴、出黄如糜、肛门灼热者虽无腹痛，亦作肝郁火迫看。不可妄投补涩。
便秘（习惯性便秘）
陆某，女，26岁，1992年6月30日初诊。患者自1992年元月初产后，大便一直3～7日一行，经常服用麻仁丸，润肠丸等。就诊时，体质肥胖，头目眩晕，心烦急躁，脘腹胀满，纳食不佳，下肢轻度浮肿，大便近2周未行，舌红苔白腻，脉濡滑且数。证属湿热积滞于胃肠，升降失常。治以疏调气机升降，除湿清热通便。方药：蝉衣、片姜黄、枳壳、防风各6克，僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙各10克，瓜蒌30克，大黄2克。嘱其忌食肥甘厚腻。服药7剂后，大便日行2次，偏稀，余症皆减。原方改大黄1克，去瓜萎加莱菔子10克，隔目1剂，连服3周，诸症皆愈，体重亦有所减轻。
＇按＇：便秘而常服麻仁丸、润肠丸，此常法也，必有效验，然不能根除也。以致服药则便畅，不服药则便秘，久而久之，必赖药以通便，必增大剂量始效，终有服药亦不便之日矣。此为肠胃传导之病，湿热积滞壅阻，致三焦气机不畅。戴元礼云；“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”故治疗用升降散疏调气机，调整升降，加大腹皮、槟榔、焦三仙、枳壳疏导
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三焦，气机调畅则传导自分。故药后便秘即除，肥胖亦减矣，
又＇按＇：本案与上案一为便秘，一为泄泻证，似相反，而皆以升降散加减琉效，盖其证虽异而病机则一，故异病同治也。
眩晕1（低血压）
李某，男，36岁
1992年5月7日初诊
自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，BP10／7kPa。证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。方药：蝉衣、片姜黄、川楝子各6克，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10克，大黄1克。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时，服药7剂后，诸症减而大便偏稀，BP13／9kPa，原方加荆芥炭10克，防风6克，灶心土30克（先煎）。以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在13～16／9
～10kPa。而告病愈。
＇按＇：患者头目眩晕，神疲乏力，心慌气短似乎虚证，再结合血压偏低，则更以为虚矣。故患者自以为虚而服营养补品，饮食厚味；医生断之以虚则朴剂频投，然愈补愈重，而不知其所以然。此证心急烦躁，夜寐梦多，是肝经郁热之象；舌红苔厚，脉沉细滑数，是郁热内伏之征；服补剂而证愈重，是实以虚治所致。析其病机乃气机郁滞，三焦不畅，故用升降散疏调气机，加藿香、佩兰芳香化湿，大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子疏利三焦，则气机畅行，而血压复常，诸证告愈矣。
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眩晕2（高血压）
韩某，男，39岁
1992年8月14日初诊
患高血压病已半年，一直服用复方降压片、心痛定等，血压仍24～26／l9～17kPa。证见头痛目眩，心烦急躁，失眠梦多，大便干结，舌红苔白，脉弦滑且数。证属肝经部热，气机阻滞。治以清泻肝经郁热，调畅气机。方药；蝉衣、片姜黄、白芷、防风各6克，僵蚕，苦丁茶、晚蚕砂、炒槐花各10克，大黄2
克。服药7剂后，BP18／l3kPa，余症减轻，停用西药。原方加川楝子6克，服药7剂，血压正常。又以前方加减每周3剂，连服3周以巩固疗效。于1993年2月12日复诊，血压稳定在16／l1kPa，未再升高。
＇接＇；此高血压眩晕头痛，脉、舌、色、证俱属肝火，故甚为易辨，不致误诊。然治法不用平肝潜阳，或直清肝胆，而仍以疏调气机为主，是何遭理？盖此为肝经郁火，源于气机郁滞，升降不得其所。肝郁化火，当以解郁为先。解郁之法，首选升降散。
此案加防风、白芷尤妙，立意甚深。盖疏肝以风药，助肝木之升发，遂其条达之性则不郁矣。故服之即效。
又按：上案低血压眩晕，此案高血压眩晕，一高一低，截然相反，然治疗皆以升降散疏解肝郁而效。中医异病同治之义，于此可见矣。
眩晕3（高血压）
严某某，男，36岁
初诊
眩晕头痛经常发作，脉象弦滑有力，按之急数且搏指，舌红苔白根厚。大便干结，心烦易怒，素嗜烟酒，又多熬夜，为本病致病之由。此肝阳上亢，木火上升，先以熄风折热方法。
白蒺藜10克，晚蚕砂10克，蔓剂子10克，勾藤10克，菊花10克，竹茹6克，陈皮10克，生石决明20克，生牡蛎20
克，瓜蒌仁20克，焦三仙各10克，七剂
二诊
药后头痛已止，眩晕时或发生。脉仍弦滑，按之有力，舌红苔白根部仍较厚。大便通而未畅。风阳上扰之势虽缓，然病非一日所成，须得慎饮食、戒烟酒，节喜怒，方为根本之计，不可徒赖药物也。仍用前法加减。
白蒺藜10克，晚蚕砂10克，赤白芍各10克，勾藤10克，菊花10克，竹叶茹各6克，生石决明20克，生牡蛎20克，焦三仙各10克，水红花子10克，七剂
上方服后头痛眩晕皆止，二便如常。睡眠亦安。遂嘱其注意饮食调理，增加运动锻炼，以防复发。
＇按＇：本案之眩晕是属肝胆风热上扰，良由过嗜烟酒，加之敖夜所致。因其兼有头痛，故用白蒺藜、晚蚕砂、蔓剂子以清头目；勾藤、菊花以熄风阳；阳亢于上者宜用介类以潜之，故用生石决明，生牡蛎以镇潜；风阳上扰多挟痰热，故用竹茹，陈皮以化痰热；从舌苔根厚大便干结，知其三焦壅滞，故用瓜蒌仁、
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焦三仙咀利三焦。用药恰合病机，故服之即效。而医嘱其慎饮食、戒烟酒、多运动，尤为金玉良言，切中其病根矣。若患者果能实行之，则一生受益可知也。
眩晕4（高血压）
冉某某，男，61岁
初诊
头晕目眩，面红目赤，唇紫且干，舌红起刺，苔垢而厚，两脉弦滑有力，按之振指，愈按愈盛，血压180／l00mmHg，病已三十余年，一向服西药心痛定、复方降压片维持。近因动怒，血压剧增，服药无济于事，夜寐梦多，阵阵烦急。此木郁化火，肝阳上亢，急以镇潜息风，活血化瘀方法，须防中风之变。
生石决明20克，生牡蛎20克，珍珠母20克，菊花10克，桑叶10克，勾藤10克（后下），赤芍10克，丹参10克，茅芦根各10克，牛膝10克，黄芩10克，山栀6克，七剂。
二诊
药后眩晕稍臧，夜能成寐，脉仍弦滑有力，舌红苔白根厚，术火仍炽，仍用前法加减。
生石决明20克，生牡蛎20克，珍珠母20克，勾藤10克，赤白芍各10克，龙胆草3克，夏枯草10克，丹参10克，茜草10克，黄芩10克，川楝子10克，七剂。
三诊
两进清泄肝胆镇潜息风之剂，木火已减，风阳暂息，眩晕之势大缓，夜寐亦得安稳，诊脉弦滑，沉取弦细，舌红苔白，前法继进，再增入滋填，以救肾水，为治本之法。
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生熟地黄各20克，女贞子10克，旱莲草10克，生石决明20克，生牡蛎20克，珍珠母20克，勾藤10克（后下），桑叶10
克，菊花10克，丹参10克，赤白芍各10克，牛膝10克，七剂
上方服后，眩晕已止，食眠如常，血压稳定在140～150／85～90mmHg之间。嘱其素食、忌辛辣，戒烟酒，节喜怒，以巩固疗效。
＇按＇：此案患者年老病久，顽固的高血压眩晕，辨为肝阳化风，木火上升，故用药镇潜与清泄并重，又因其老年动脉硬化，故用活血化瘀之品，贯彻始终。风阳得息，木火已减之后，又增入滋肾壮水之味，用生熟地、二至丸之类以滋肾水之不足为治本之计。急则治其标，缓则治其本，此之谓也。
眩晕5（美尼尔氏综合征）
蔺某，女，51岁
初诊
突发眩晕，不能起坐，恶心欲吐，心悸不安，自觉胃中漉漉有声。舌白滑润，舌体胖大，边有齿痕，脉象孺滑而沉，一派水饮上泛之象，先用苓桂术甘汤方法，以消饮定眩。
桂枝10克，茯苓15克，白术12克，炙甘草6克，半夏10克，陈皮6克，泽泻10克，三剂
二诊
眩晕渐减，心悸稍安，胸闷恶心未除。脉沉濡，舌白润，仲师云：病水饮者当以温药和之。继用前法增损。
桂枝10克，茯苓20克，白术12克，炙草6克，干姜3克，半夏10克，陈皮10克，泽泻10克，焦三仙各10克，三剂
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三诊
眩晕已止，诸证渐安，已能下地活动，微感胸闷，纳食欠佳，舌白脉沉，用《外合》茯苓饮以运中阳。
茯苓15克，白术10克，桂枝6克，枳实6克，厚朴6克，白蔻仁3克，焦三仙各10克，三剂
药后诸症皆安，停药休息数日而痊。
＇按＇；此案眩晕系饮邪上泛，蒙蔽清阳，其脉沉苔滑，口不渴，胸闷呕恶，
