创伤骨科-第2章

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（　1　）不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。
（　2　）完全骨折但不移位。
（　3　）完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触。
（　4　）完全移位的骨折。
由于暴力大小，扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X　线片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌入型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中体位不当，过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。

股骨干骨折：可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。下1/3骨折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。

髌骨骨折
解剖概要：髌骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌键膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面，与股骨髌面形成髌股关节。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。髌骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能。若髌骨被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆臂缩短，这样，股四头肌需要比正常多30％的肌力才能伸膝，在多数病人，尤其是老年人不能承受这种力，因此，髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。
病因与分类：暴力直接作用于髌骨，如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，发生骨折。由于肌肉的强力牵拉，如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将髌骨撕裂。直接暴力常致髌骨粉碎骨折；肌牵拉暴力常致髌骨横形骨折。髌骨骨折为关节内骨折。若修复不好，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限。

胫骨平台骨折
解剖概要：胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。
病因及分类：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。根据暴力作用的大小、方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型：
1　．单纯胫骨外髁劈裂骨折；
2　．外髁劈裂合并平台塌陷骨折；
3　．单纯平台中央塌陷骨折；　
4　．内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折；　
5　．胫骨内、外髁骨折；
6　．胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。

胫腓骨骨干骨折（fracture　of　the　tibia　and　fibula　）可分为三种类型：①　胫腓骨干双骨折；②　单纯胫骨干骨折；③　单纯腓骨骨折。

踝部骨折
1　．I型内翻内收型：当踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内踝，引起内踝自下而上的斜形骨折。
2　。II型分为两个亚型：①　外翻外展型：踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内踝而发生骨折。若暴力作用继续传导，距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使外踝发生由下而斜向上外的斜形骨折，并同时发生后踝骨折，骨折多在胫腓下韧带平面。②　内翻外旋型：暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但胫腓下韧带完整。暴力继续传导，踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝；导致内踝撕脱骨折。
　　II型骨折均为三踝骨折。胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。　
3　。III型外翻外旋型：踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。
　4　．垂直压缩型（Pilon　骨折）：常为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的压力，导致塌陷型骨折，根据受伤时踝及足所处的位置不同，压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折。
临床表现和诊断：踝部受伤后，局部肿胀明显，瘀斑，出现内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。踝关节正位、侧位X　线摄片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对第III型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补充摄X　线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。

跟骨骨折（fracture　of　the　calcaneum）。以骨折是否影响距骨下关节分为两类。
1　．不波及距骨下关节的跟骨骨折：这类骨折包括：①　跟骨前端骨折，仅波及到跟骨关节；②　跟骨结节垂直骨折；③　载距突骨折；④　跟骨结节的鸟嘴状骨折。
2　．波及距骨下关节的骨折：这类骨折包括：①　垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷；②　单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成前内部分和包括载距突的后面部分，距骨随跟骨骨折而楔人，为I度损伤；③　剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面还形成三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌人其内，为II度损伤，此型骨折临床上最为多见；④　粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为III度骨折。

骨盆骨折
（一）按骨折位置与数量分类：
　　1．骨盆边缘撕脱性骨折：发生于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。最常见的有：①　髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果；②　髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩的结果；③　坐骨结节撕脱骨折：腘绳肌猛烈收缩的结果。上述各种骨折多见于青少年足球运动员所致的创伤。另有一种髂翼骨折，多因侧方挤压的直接暴力所致，骨折块一般较大，移位不明显，有时为粉碎性，不影响骨盆环。
　　2．骶尾骨骨折：
　　（1）骶骨骨折：往往是复合性骨盆骨折的一部分。按骶骨可以分成三个区：①I区，在骶骨翼部；②II区，在骶孔处；③III区为正中骶管区。II区与III区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。
　　（2）尾骨骨折：往往连带骶骨末端一起有骨折，通常于滑跌坐地时发生，一般移位不明显。
　　3．骨盆环单处骨折：骨盆环单处骨折不至于会引起骨盆环的变形，属于该类的骨折有：①　髂骨骨折；②　闭孔环处有1～3处出现骨折；③　轻度耻骨联合分离；④　轻度骶髂关节分离。
　　4．骨盆环双处骨折伴骨盆变形：属于此类骨折的有：①　双侧耻骨上、下支骨折；②　一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；③　耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位；④　耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤　髂骨骨折合并骶髂关节脱位；⑥　耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。产生这类骨折的暴力通常较大，例如交通事故，往往并发症也多见。
　（二）按暴力的方向分类：
　　1．暴力来自侧方的骨折（LC骨折）：侧方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构及骨盆底部韧带发生一系列损伤，它可分成：　
　　（1）LC…I型：耻骨支横形骨折，同侧髂骨翼部压缩骨折，骶骨骨折在常规X　线片上通常难以发现，必须作CT或MRI检查才能发现。
　　（2）LC…II型：耻骨支横形骨折，同侧髂骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折。
　　（3）LC…III型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧骶髂关节轻度分离。
　　2．暴力来自前方（APC骨折）：它又可分成三型：
　　（1）　APC…I型：耻骨联合分离。
　　（2）　APG…II型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，提示骶髂关节有轻度分离，这种情况只能在CT检查时发现。
　　（3）　APC…III型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很少向上回缩。
　　3．暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）：通常暴力很大，在前方会发生耻骨联合分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶棘韧带都断裂，后方的骶髂关节完全性脱位，一般还带骶骨或髂骨的骨折块，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。
　　4．暴力来自混合方向（CM骨折）：通常是混合性骨折，如LC/VS，或LC/APC。各类骨折中自然以III型骨折与VS骨折最为严重，并发症也多见。下面的叙述都以该两型骨折为准则。

脊椎骨折
（一）胸腰椎骨折的分类：
　　1　．单纯性楔形压缩性骨折：这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。
　　2　．稳定性爆破型骨折：这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。
　　3　．不稳定性爆破型骨折：这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转，可能还有沿着Z轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。