创伤骨科-第1章
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肩锁关节脱位分为三型。
I型：肩锁关节囊、韧带挫伤，尚未断裂。
II型：肩锁关节囊破裂，部分韧带损伤或断裂，关节半脱位。
III型：肩锁关节囊、韧带完全断裂，关节完全脱位。
I型：肩部有打击或跌倒受伤史，肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。肩锁关节X 线拍片未发现明显移位。
II型：除有I型的临床表现和体征外，用手指按压锁骨外端有弹性感。X 线拍片或在患手握重物4～6kg时拍片，可见锁骨外端向上撬起，为半脱位。
III型：除有I型的临床表现和体征外，肩外上方肿胀严重，与对侧比较有时可发现患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X 线拍片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。
肩关节脱位：创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。当上肢处于外展外旋位跌倒或受到撞击时，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位。若上肢处于后伸位跌倒，或肱骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牵拉，前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下。
Dugas 征阳性：即将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；
严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤，应注意检查患侧上肢的感觉及运动功能。
肱骨外科颈骨折
解剖概要： 肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。
病因与分类： 肱骨外科颈骨折（fracture of the surgical neck of the humerus ）可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高。暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：① 无移位骨折；② 外展型骨折；③ 内收型骨折和④ 粉碎型骨折。
肱骨近端骨折的分类方法很多，根据Neer 的分类法基本能反映临床情况。
第一型 单一外科颈骨折，或大结节骨折，移位小于1cm，成角小于45度，骨折稳定，又称为“一部分骨折”。
第二型 骨折位于解剖颈，移位大于1cm 或成角畸形大于45度，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折”。
第三型 在第二型的基础上，合并有大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”。如果合并大结节和小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”。
第四型 在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。
第五型 有小结节骨折并有移位。
第六型 肱骨近端骨折合并肱盂关节脱位。
肱骨干骨折：解剖概要： 肱骨外科颈下1～2cm 至肱骨髁上2cm 段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下1 / 3 段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进人前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。
病因与分类： 肱骨干骨折（fracture of the Shaft of the humerus ）可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎形骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下1/3 骨折。有时因投掷运动或“掰腕”，也可导致中下1 / 3 骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。无论骨折发生在哪一段，在体弱病人，由于肢体的重力作用或不恰当的外固定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。肱骨干下1 / 3 骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形。
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30度～50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10 岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。
1 ．直接暴力：多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腱断裂，神经血管损伤等。
2 ．间接暴力：跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于桡骨负重多于尺骨，暴力作用首先使桡骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。
3 ．扭转暴力：跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。
临床表现和诊断：受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X 线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1 / 3 骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia ）骨折。桡骨干下1 / 3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi ） 骨折。
髋关节脱位：构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位（dislocation of the hip joint ）。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，为此多发性创伤并不少见。分类按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。
一、髋关节后脱位：
分类：按有无合并骨折可以分成下列五型：
1 ．单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。
2 ．髋臼后缘有单块大骨折片。
3 ．髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。
4 ．髋臼缘及壁亦有骨折。
5 ．合并有股骨头骨折。
二、髋关节前脱位：
脱位机制：髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力。
分类：前脱位可分成闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。
三、髋关节中心脱位：
脱位机制：髋关节中心脱位伴有髋臼骨折。来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移动，穿过髋臼内侧壁而进人骨盆腔。如果受伤时下肢处轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折，此时髋臼的各个区域都有毁损。
分类：髋关节中心脱位可分成下列各型：
1 ．第1型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。
2 ．第2型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无。
3 ．第3型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）。
4 ．第4型：爆破型骨折，髋臼全部受累。
转子间骨折分为五型：I型，为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；II型，在I型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；III型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；IV 型，伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；V 型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。
临床表现和诊断：受伤后，转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑，下肢不能活动。检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90度； 有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X 线摄片可明确骨折的类型及移位情况。
股骨头的血液供应有多种来源：① 股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；② 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进人股骨头；③ 旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉 ，在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头。骺外侧动脉供应股骨头4/5～2/3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应股骨头小部分血循环。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发支营养股骨颈。
1 ．按骨折线部位分类：
（ 1 ）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。
（ 2 ）经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。
（ 3 ）股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2 ．按X 线表现分类：
（ 1 ）内收骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwells 角）大于50度，为内收骨折。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwells 角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。
（ 2 ）外展骨折：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30度，为外展骨折。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引，外旋，内收，或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。
3 ．按移位程度分类，常采用Garden 分型：
（ 1 ）不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。
（ 2 ）完全骨折但不移位。
（ 3 ）完全骨折，部分移位
