近现代名医验案类编-第7章
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床悸顺龀吻澹偃』仆撂廊肷肮诖逡＃ǹ姿貌樯埽嚎撞壬蹙榧蚪椋吨幸皆又尽�7：5，1962）＇评按1衄血是指鼻、齿龈，耳、舌以及皮肤不因外伤而出血的病证。由于出血的部位不同，因而又有鼻衄、齿衄、舌衄、肌衄之称。衄血一般多为少量缓慢渗血，但也有大量急性出血，造成失血、亡血，甚而引起脱证。衄血虽可分辨，但临床或可与他处衄血并见。
例一以齿衄、鼻衄为主证。鼻为肺窍，齿龈属胃络，肺胃热盛，迫血妄行，或肝肾阴虚，虚火上炎，损伤脉络，都可以引起衄血。本案证属肝热上冲，瘀血内滞。治以清肝凉血，化瘀消滞。郭氏认为：本病在进展期多属肝热血滞的实热证，拟以寒凉直折，务需大便通畅，实热外泄方可取效。
例二证属毒热郁营，热迫血溢。首用清热解毒凉血止血，使外邪清解，血热内撤，犹如釜底抽薪，继以滋阴清营，待血热已清，营阴渐复，后加健脾益气之剂，使之中气充足，气足能以摄血，疗效方可巩固。
例三证情繁杂，五脏俱病，但以寒湿困脾最为突出。董氏治以苦温燥湿，醒脾开胃之法，处方有治后天以固本元，调脾胃以安五脏之意，与一般治法迥然有别，药虽无奇而有奇效。
例四衄血如注，满口鲜血、周身红点紫癜。证属气阴两伤，虚火上炎。治以反佐变通之法，于大队滋阴养血，补气摄血药中，反佐姜、桂、附收敛残火，引火归原，颇有独到之处。
例五西医诊为“败血症’临床可谓“七窍出血”，屡治不效，症颇险恶。孔氏施治心思细密，治法虽较复杂而运意灵巧，颇具章法。药虽繁而配伍谨严，标本兼顾，遂获良效。
（十一）咳血
例一李XX，男，74岁：初诊日期：1974年12月17日。患者咳血经久不愈已四月余。经胸透排除肺癌和肺结核，原有轻度肺气肿。目前咳不甚剧，前晚曾咯出鲜血十余口，痰如白沫，有时左胁隐痛，口干，动则气急，饮食二便均正常。舌苔薄，脉弦。辨证：肝火犯肺，肺络受伤。治法：清肺平肝，化瘀和络。方药：泻白散合黛蛤散加味。桑白皮12克地骨皮12克北沙参9克杏仁9克桃仁4．5克丹皮9克赤芍9克制川军4．5克黄芩9克炙苏子12克黛蛤散12克（包煎）12月24日（二诊），咯血已止，胁痛亦减，咯痰不爽，纳食如常，舌苔薄，脉弦。仍与清肺平肝，滋阴宁络之法。原方去桃仁，加瓜蒌皮9克、麦冬9克，再进6剂。12月31日（三诊）；十余日来来见咯血，但左胁偶有牵痛，咳已少，鼻燥，二便正常。苔薄腻，脉弦。再拟清养气阴，润肺化痰以善其后。北沙参9克桑白皮9克地骨皮9克黄芩9克杏仁9克冬瓜子12克丝瓜络6克赤芍9克炙远志4．5克（《黄文东医案》）
例二田XX，男，27岁，初诊日期：1976年6月10日。咳嗽，吐白粘痰。十天前突然咳血，满口皆血。随后痰中带血点、血丝。有时痰血相混。口干，咽干，时有胸痛。舌质红，少苔，脉沉，至数正常。’辨证：肺气失宣，咳伤肺络。治法：宣肺化痰，理气止血。方药：桔梗6克贝母10克紫菀10克橘红6克炙杷叶6克瓜蒌10克麦冬10克百部10克甘草5克茜草6克阿胶10克藕节10克仙鹤草12克地骨皮12克桑叶12克竹叶6克6月14日（二诊）：上方服4剂，咳嗽，痰中已无血，晚间咽干，胸痛减轻，头晕愈。下午手烧，腰困，脉沉弱，仍遵上法。方药：桔梗6克贝母10克杏仁10克紫菀10克橘红6克炙杷叶6克瓜蒌仁12克麦冬10克百部10克苏子6克茜草6克地骨皮10克甘草5克沉香6克丹皮6克桑叶10克6月18日（三诊）；服上方4剂，再未咳血，胸痛好转。只有劳动时觉轻微疼痛。咳痰白粘，咽干，盗汗，小便频数，手烧，腰困。脉仍沉弱。治宜滋补肺肾，化痰止嗽，辅以敛汗。上方改橘红为10克，瓜萎仁10克，地骨皮12克，加辽沙参10克，五味子5克，菟丝子15克，杜仲12克，煅龙骨10克，煅牡蛎10克，浮小麦18克，枸杞子10克，去苏子、杏仁、紫菀、炙杷叶，茜草，沉香，桑叶，水煎服。6月28日（四诊）；上方加减服6剂，胸痛轻微，咳嗽痰少而粘，盗汗止，小便次数减少，但尿时仍痛，手心还烧，腰困。脉沉弱。上方加知母10克，桑叶10克，地骨皮改为21克，继服6剂，诸证渐安。（《张子琳医疗经验选辑》）＇评按＇咳血系指由肺经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血，或纯血鲜红间夹气泡的病证。多因外感风热燥气或内伤情志，直接或间接伤及肺络所致。
例一系因肝火犯肺伤及肺络而咳血。肝火偏旺，阴虚火扰，灼伤肺络，故见咳血。肝脉布于两胁，脉络瘀滞，症现胁肋引痛。治以平肝清肺，化痰和络。方用黛蛤散，泻白散加化瘀药，证治较为合拍。方中黛蛤散清肝化痰，泻白散泻肺清热，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黄化瘀清热、推陈致新，肝火得平，肺气肃降，瘀热下行。此案见血而不用止血药，咳血能自止者，乃审证、求因、治本三者相结合之妙。
例二为痰血相兼，或痰中带有血丝、血点。盖肺为娇脏，喜润恶燥，风热燥邪伤肺，则咳痰胶粘不爽，震伤肺中络脉而致咳血。治以祛除外邪，止嗽止血、润肺化痰之法。标本兼顾，构思周密，疗效颇佳。
（十二）吐血
例一鲍姓，女。旰脾不和，湿热交蒸，更兼平素善怒，饮食不节，久而邪气聚当胃脘，遂致胃痛发作之时，痛如刀割，脘中燔热，吞酸，满闷，懊
（忖…寸＋农）作吐，有时吐物中伴有血出，大便秘结而黑，舌苔垢腻，经XX医院检查，诊为“十二指肠溃疡”合并“胃出血”，病。脉弦紧而滑，两关位独盛，亟宜镇肝和胃，行气止痛，搜肃湿热以内消之。石决明（生研先煎）24克青竹茹12克台乌药9克盐橘核12克龙胆草（酒炒）9克旋复花（布包煎）12克生赭石12克藕节？枚煨粉葛根1。5克水制甘草1．5克藿香梗9克陈皮6克焦栀子9克土炒焦白芍4．5克槟榔炭（醋炒）4．5克炒枳壳6克醋军炭4．5克川郁金（生白矾水浸）9克苏合香丸1粒（冲服）犀黄丸6克（冲服）共诊9次，服药21剂，然后改配丸药，服两料后疾病痊愈。（孔嗣伯介绍；孔伯华先生学术经验简介，《中医杂志》7：5，1962）
例二肖XX，男，40岁。经常胃脘当心而痛，胸膈痞胀，头昏目眩，耳鸣心悸，自汗失眠，少气不足以息，背恶寒，面色皓白。诊视脉虚弦无力，舌质淡红，数次大量吐血，大便溏黑，困倦异常。此因胃络大伤，脾失统血之职，上溢未尽，流于肠间。法当益气摄血，仿景岳大补元煎意。炙黄芪10克西党参10克淮山药10克炒枣仁10克熟地黄10克北五味3克当归身10克北枸杞10克云茯神7克山萸肉？克炙远志3克广陈皮3克炙甘草5克复诊；连服10剂，血止汗收，夜能安寐，胃纳增进，大便转黄，更益心脾。按上方去地黄、五味，加蒸于术7克，龙眼肉10克。服至10余剂，胃痛全止，面色华润，精神振复。（《李聪甫医案》）＇评按＇吐血多由胃中出血，从口腔吐出于外。若血呕出，则名呕血。吐血与呕血临证往往不易严格区分。本证多因胃中积热，或肝郁化火伤于阳络所致。由于失血量多也可见亡血气脱、气血两虚等证。
例一证属肝脾不和、湿热交蒸，胃中燔热而致吐血，大便秘结而黑。治以镇肝和胃，搜肃湿热。孔氏认为；“肝阳过强则胃气被遏……殊不知破虽在胃；而其源在肝也，倘徒治胃而不治肝，为舍本逐末，安望其痊。’
例二数次大量失血以致血脱，治以益气摄血，更益心脾以善其后。大凡血证后期，肝脾血亏，心营失养而无虚火上炎者，均可施以益气固脱之法。（十三）便血
例一张X，男，50岁。大便下血，时发时止，历四、五年。近期发作甚剧，血色鲜而量多，日五、六次肛门堕脱，头晕眼黑，气短心跳，食不甘味，面色苍白，身疲，神倦，脉微无力，经过二月余。此症为直肠肛门出血，或因内痔发展所致。乃身体素亏，气血运行不周，胃肠郁热，大便时常燥结，粪毒无由排泄，迫血下行，瘀潴肠内，灌注既满，一泻而下，暂时出血，血止不久，复瘀又倾，如此循环不已，一若瘘管形成，是以数年间时发时止所由来也。若不标本兼顾，仍虑不觉再发，急以止血清热，补中益气之晶为治。别植参6克煎浓汁分二次兑服炙黄芪18克漂白术9克杭白芍9克（柴胡4。5克同炒）黑升麻3克黑芥穗6克炒地榆9克炒槐米9克广皮炭6克当归身9克黑山栀6克炒枳壳6克陈阿胶9克（另溶分二次兑服）炙甘草4．5克二诊：服3剂，血止，大便已复正常，日一次，头晕心跳，气短目黑，面色苍白如雪。亟需调补，继续常服，以防复发。吉林参9克另煎浓汁分二次兑服野于术9克云茯苓神各9克山萸肉（炒）9克龙眼肉15克当归身9克大熟地9克淮山药15克炙绵芪24克远志（炒）9克广木香3克鹿角胶9克（另溶分二次兑服）五味子（打）9克炙甘草3克（施稚墨等整理：施今墨医案，《中医杂志》5：328，1958）
例二王XX，男，21岁，未婚。患者一年前曾患胃痛，便血，经XX医院诊治，病情有所转好，但未彻底治愈。五天前突发胃病，大便下血甚多，经治便血未止，精神极度疲乏，前来本院治疗。现症：面色苍白，唇甲无华，神疲肢倦，萎靡不振，饮食不思，心悸，失眠，眩晕，夜晚口干，胃脘不甚痛，或只感有时微痛，大便黯黑如柏油，大便隐血试验为强阳性（＋＋＋＋），舌质淡，苔白燥，脉弦大而无力。辨证：便血多次，气血已虚，此次下血日久未止，气血耗损更甚，察其面白唇淡，神疲肢倦，眩晕，心悸等症，纯属一派虚象，脉大无力，大便色黑，乃气血虚失统摄之征，便血而胃痛不甚乃邪少虚多之候。冶法：益气补血，养血止血为法。方药；参芪四物汤加减。潞党参24克北绵芪15克生熟地各12克杭白芍9克当归身9克侧柏叶15克粉丹皮6克阿胶9克（冲服）地榆炭9克酸枣仁9克炙甘草4．5克二诊：服上药2剂，肉眼便血不显，大便颜色转黄，大便隐血试验㈩，精神转佳，诸症显减，处理拟按上服原方，继续服2剂（每日一剂）。三诊：20天之后患者来就诊，告知上次便血服二诊药后，诸症消失，便血巳止，因事回乡，停止服药。两天前因饮食关系，昨日复视大便色黑，稀溏不成形，但精神尚好，食欲稍减，口干不欲饮水，虚烦不眠，舌边红，舌苔白，左脉弦大，右脉呈弱，睽度脉症，拟血虚肝热，气虚脾寒之候，治以养血清热、益气温中为法，仿黄土汤加减。生地15克杭芍9克黑地榆9克潞党参15克炮姜炭3克阿胶9克（冲）伏龙肝12克（荷叶包煎）炙草3克每日1剂，连服3天。服药后，大便颜色转黄、成形，再服二剂，大便正常，便血消失，大便隐血试验（—）。嘱其注意日常生活、饮食调理，继续服药巩固疗效，以防复发。（肖熙；胃出血治案，《新中医》2；18，1978）＇评按＇凡在大便前后下血，或单纯下血统称便血。《金匮要略》有远血，近血之分。《临证要诀》云，“血清而色鲜者为肠风，浊而黯者为脏毒。”便血多因脾虚不摄或湿热下注大肠，损伤阴络而致。
例一病程已久，便血色鲜量多，正虚邪实，急以止血清热、补中益气，标本兼顾，扶正与祛邪兼施，血止后正气仍未复，继以调补
