近现代名医验案类编-第50章
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3天，未见好转。入院检查：神志清楚，精神萎顿，痛舍面容，表情淡漠。右下腹可摸到一个9x7厘米大小之包块，腹壁紧张、压痛，有反跳痛，肌肤甲错，右下肢拳曲而卧，脉象沉细，舌尖光、苔根薄黄腻。体温38℃，白细胞总数18，600／立方毫米，中性81％，、血压3159／80毫米汞柱。辨证：湿热夹瘀、阻滞肠腑，营卫不和，热胜肉腐，证属肠痈（西医诊断：阑尾周围脓肿）。治法：和营化瘀，排毒消肿。方药：炒桃仁9克栝萎仁9克冬瓜子仁9克丹皮6克归、尾9克赤芍6克银花9克连翘9克炙甲片6克皂角刺9克伸筋草9克水煎服，外敷金黄膏。12月21日
（二诊）：两剂药后，大便得解，右小腹痛势见轻，腹壁紧张得缓，压痛减轻，热势已挫，略思纳食，舌苔根薄腻渐化，脉象弦滑。宗前方加败酱草9克苡仁12克3剂。12月24日
（三诊）：药后右下腹包块明显缩小，疼痛不甚，右足已能伸直，体温37．4℃，胃纳转馨，舌苔薄布，脉细滑。治宗前方加减。生苡仁12克冬瓜子仁9克当归9克赤芍9克栝萎仁9克丹皮9至败酱草9克陈皮6克银花9克水煎服。12月27日
（四诊）：3剂后包块已摸不到，治愈出院。（《朱仁康临床经验集》
【评按】肠痈相当于急性阑尾炎，仲景立大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散，为后世所宗法。
例一即大黄牡丹汤证，此方功能泻热消瘀、散结消肿。曹氏抓住患者脉证俱实，故敢放胆施治，获得痊愈。
例二为肠痈合并周围脓肿，辨证为湿热挟瘀、阻滞肠腑，营卫不和，热胜肉腐，治以三仁汤为主，方用丹皮、桃仁、归尾、赤芍活血散瘀，冬瓜子、苡仁、败酱草排脓消肿，萎仁润燥通肠：银、翘清热解毒；并用山甲、憎371一皂刺以攻其坚，比二药有消、托两种作用，轻者能消，消之不可则托，促其自溃排服。总之，此案虽以三仁汤为主，实亦探合了大黄牡丹汤、薏苡附子贩酱散的多数药味，方治颇有精义。
（十七）肝痈邵某，右胁下硬隐痛，肿大如拳、寄予胁下，身体瘦弱，胁肋下皮肉菲薄，扪其皮外、缓力按之则累然大块，指下易得，诊为肝痈。穿刺为紫色血水，大便四五日未解，饮食少进，舌苔黄腻，小便黄赤。治以清肝热，凉血行瘀，泻火败毒。方药：粉丹皮15克生地黄15克青柴胡9克生黄芩12克夏枯草9克生大黄12克桃仁9克当归尾9克甘草梢9克净银花30克服药后，次日已能乘车来诊，面有笑容，患处肿胀已消其半，以手扶之疼痛减轻。原方药未变，药量各减3克，再服一剂。第三日，肿消痛减，前方去归尾、草梢，加云茯苓9克，焦白术9克，广陈皮9克，兼扶脾气。至第四日，肿消平复，改服调理脾胃之剂，兼清余邪，再进4剂，饮食渐加而愈。
（余无言：外科学中两个开刀问题和治疗报告，《新中医药》12：24，1955）
【评按】肝痈相当于肝脏肿。元·朱震亨认为；“肝痈始发，期门穴必隐痛”。此案治以清肝泻火、凉血行瘀为主，证方精契。如配合外治，可用芙蓉叶研极细末，凡士林调涂患部，外以消毒敷料盖贴，有消肿止痛作用。
（十八）肾痈柳姓，女。血分为湿热所郁，久而发为肾脏痈，腰肾及少腹左部胀痛，小溲时状若血淋，大便秘燥，舌黯无苔、边缘赤润，宜化瘀内消之。赤小豆（布包，煎）30克紫黄地丁冬12克生杜仲9克川芎4．5克炒丹皮9克生橘核12克当归尾12克炒二丑各6克乌药（土炒）9克生枳实4．5克栝蒌12克血余炭9克延胡索9克菟丝饼（盐水炒）4．5克犀黄丸4．5克（化服）黄土汤煎药，3剂。复诊：进服前方化瘀内消之剂，血少，腰痛减，少腹仍胀，小便浑浊，黄带颇盛，脉滑数，再加分清搜湿之味。原方加川萆薢12克、石苇12克，海金砂（布包煎）9克，西瓜翠衣用克（鲜），车前子（包煎）9克，去当归、川芎、栝蒌、血余炭、枳实。嘱服4剂。三诊：血止，溲清，腰痛已息。少腹微有下坠之意，颜面不似前苍黄，舌苔白薄，脉弦而沉。生牡蛎（包，先煎）24克子木通9克杜仲（盐水炒炭）9克阿胶珠3克紫丹参9克大腹绒45克川萆薢12克败龟板（包，先煎）6克桑寄生24克真血竭（包，先煎）6克甘草1．5克改用白水煎药，服6剂，并嘱常服猪肾。
（孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1958）［评按］此案辨证，血分为湿热所郁。作为内痈之一，治当以内消为主，又须清除病理中的湿热和瘀滞，故于方中参入化瘀、清热、利湿诸法。分析前后数诊，可以看出孔氏治此病还借鉴了淋证治法，所拟诸方虽以祛邪为主，亦有顾护扶正之品。首诊方加用犀黄丸，意在消痈解毒；用黄土汤煎药者，寓有崇土制湿之意，方义颇堪玩味。
（十九）胆囊炎李某，女。患胆囊炎，右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠暧气，脉弦大。投以大柴胡汤加味（柴胡12克，白芍9克，枳实6克，川军6克，黄芩9克，半夏9克，生姜15克，大枣4枚、擘，金钱草24克，滑石12克，鸡内金12克），连服7剂，食欲见佳，鼓肠、嗳气均大减。再进原方4剂，胁痛亦轻，唯微热来迟，改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。（《岳美中医案集》）［评按］此例为慢性胆囊炎。大柴胡汤原治少阳热邪来解、阳明里热变盛的病理，岳氏以此方和解少阳，泻下热结。在用法上重用生姜以制呕恶；加金钱草以利胆清热，滑石利尿泄热，鸡内金克化积热，方药增损合宜。此方用以治阳实黄应及胆结石亦属对证。
（二十）胆结石
例一陈姓，男，旅苏，吴兴乡友，年约三十余，身体强壮。发病时突然寒战、发高热，剧痛、呕吐。初吐黄绿水，后无物可吐，痛时患者呈惊怖颜貌，甚至以指头探压舌根，促其呕吐，痛苦万状，脉弦滑数，黄症色鲜明，面目如装金，舌苔黄腻，便秘。断为阳明实症，用大柴胡汤，大黄加至12克，元明粉12克，开水泡浸顿服。另以熊胆1．2克分二次吞服，时值夏令，嘱多吃西瓜，小便增多，大便已通，黄疸稍减，一日服药后泻下稀粪，系下干搪磁痰盂内，忽听到一阵撒石子声，便后捡得结石20余颗，大者如黄豆，小者如绿豆，短圆形、菱形不等，外面黄色，剖视内面墨揭或兼灰白色。此后逐次以原方加减，服药两个月，比
例一直保持联系，三、四年来曾复发。（叶橘泉述，徐培记录：我对胆结石辨证治疗的体会，《江苏中医》3：38，1961）
例一徐某，女，43岁。初诊于1973年5月。患者有胆道残余结石，先后手术3次，第1次于1952年作胆囊切除术，1964年复发；1967年底作第二次手术（总胆管取石），1968年复发；延至1973年4月又作手术（手术时查到右侧肝管尚有结石，T管引流有不少泥沙样结石）。以前发作时，常出现黄疸，发热，右上腹、剑突下作痛。目前体质虚弱，神疲肢软，脘腹时有闷胀感，大便日行二、三次，带溏泄。苔薄腻，脉濡缓。证属病久体虚，脾气健运失司，肝胆不和，失于疏泄。治拟健脾益气，疏肝利胆为法。党参12克白术9克云等9克积壳9克木香9克元胡粉4．5克（分冲）制军9克虎杖15克生山楂12克金钱草30克1975年4月：经服前方出入治疗达2年，未见发作过。与两年前相比，症状改善如下：1．体重增加，气色好转，食欲增加，每日进食1斤以上，大便每月1次、成形。2．右上腹闷胀不舒感消失。3．以前遇冷或疲劳时容易发病，现在即使受凉或工作疲劳亦未发病，而且去冬未穿棉袄，说明体质增强。再守原意出入。＊375——党参12克白术9克淮山药9克枳壳9克陈皮”9克元明粉4．5克（分冲）虎杖12克生山楂12克制军9克延胡索12克
（顾伯华《外科经验选》
【评按】
例一为阳实证，患者年轻体壮，故叶氏用大柴胡汤加味方，和少阳、下热结。方内大黄加至12克以泻瘀热，另加元明粉以软坚导滞；加小量熊胆吞服以加强消黄作用。须予注意的是，此案根据季令特点加用食疗、西瓜恣食，有清热利尿之辅疗作用。这种结合时令的药疔、食疗治法，反映了叶氏在治疗方面的心思活泼之处。
例二既有胆石，复有胆囊炎，临床除脘腹闷胀外，症现神疲肢软，大便带溏，日行二、三次。辨证为病久体虚，脾失健运，肝胆不和、失于疏泄。证属虚实夹杂，正虚邪实。治以健脾益气、疏肝利胆法。顾氏在较长期的治疗过程中，其用药的特点是：①用党参、山药、苓、术益气健脾；②柴胡、枳壳、郁金、川楝子、陈皮、木香、香附以疏肝理气；③元明粉、虎杖、生山楂、草蕉、金钱草以利胆消克；④白芍、女贞子、旱莲草、玉竹以柔肝养阴；⑤红藤、公英、蛇舌草、鹿含草以清里热、消炎。全案审证既细，方治的配合和治法的疏利、补益合用，均颇有精意。
（二十一）输尿管结石
例一施××，男，53岁，印尼华侨。1962年4月16日初诊：患者自述在两个月前开始右侧腰痛，尿血。经××医院调线摄片检查发现，右侧输尿管相当于第三腰椎之下缘处，有约0．8X0。5厘米之结石阴影。同年3月，又进行泌尿系统静脉造影，结石下移至骨盆腔，估计距离输尿管口约5厘米，因来求诊。疏以猪苓汤治之。猪苓9克茯苓9克泽泻12克滑石18克阿胶9克水煎服。5月2日复诊：前方服14剂，小便血止，尿转短赤，仍腰痛。一周前，腹部平片检查，结石位置未动。日改服下方：金钱草60克滑石15克石苇12克冬葵子9克海金砂12克车前子12克泽泻12克茯苓9克水煎服。上方服近20剂，结克排出，诸症消失而全愈。（《岳美中医案集》
例二患者，女性，36岁。初诊日期：1962年5月29日。门诊号：204624。前天早晨，突然右侧腰及腹部发生持续性绞痛，痛点不向他处放射，尿次减少，短赤淋沥，尿道涩痛，小便时兼有下腹部胀痛，痛甚则伴有恶心、呕吐，呕吐物多为黄色苦水，已三天不欲食，食入即吐；发病当晚曾吐出蛔虫一条，三天未大便，痛时腹无包块，无畏寒发热、咳嗽等征象，月经正常。痛时用阿托品及吗啡注射可以缓解。既往无类似病史，有腹痛史2年。检查：白细胞略高，尿常规：蛋白少许，脓球0～2，红细胞（＋）。调线检查：右肾、输尿管、膀眺平片所见，于第四腰椎右横突稍下方相当干输尿管部位，有一卵圆形豆大之阳性结石阴影。诊断为右侧输尿管结石，患者不愿手术。中医治疗经过：症如上述，脉弦滑，苔黄滑，小便刺痛、短赤而涩。根据脉证，系肾虚、膀胱气化不行，相火太旺，因此在肾与膀胱经脉所过之处，发生剧痛：由于气化不行，湿热蕴蓄，致积结而成石。治宜通淋化石，兼以疏肝。方药：白术9克茯苓12克车前子9克飞滑石（另包，分冲）9克广木香3克荔枝核9克乌药6克小茴香3克甘草梢6克每日服1剂，连服5剂。6月2日
（二诊）：服上药第四天后，少腹疼痛减轻，但腰疼未减，少腹仍有胀痛；小便通利，涩痛减轻，小便中徘出黄白浑浊之蛋白状液体；舌苔黄而干燥，脉弦滑，此乃肝气郁滞不宣、湿热壅遏之故。更方如下：川萆薢15克茯苓9克牛膝6克盐炒杜仲
