近现代名医验案类编-第24章
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肾功能密切相关。在治疗上热秘宜清热润肠，气秘则顺气行滞，气血虚者，益气血而润肠，冷秘则温通开秘。然而，在临床上绝非如此单纯，往往是虚实夹杂、寒热相兼不易分辨，须予斟酌处理。如
例一，大肠结闭与三焦蓄水并见，形冷腹胀，大便燥结，小溲亦少，二便皆病，故应导滞利水兼顾，药后方能二便俱行，为了彻底治愈，孔氏在症甫向愈之际，肃清湿邪以求治本。
例二属于气虚与热结虚实夹杂。实证宜清热通下，虚证宜补，若欲双全，则应补中益气与荡涤结热同时并举，通下为要，寓泻于补，下而不伤正气，掌握了补益通下之妙。然而两方另煎合服，治法颇奇。
例三证属冷积便秘，初用健脾温通之剂，力微势弱无济于事，继以千金温脾汤，温阳通下攻逐冷积，始克奏效。
（三十四）黄疸
例一胡XX，男，31岁。入院日期：1962年6月10日。因急性黄疸型传染性肝炎（暴发型）入院，（6月12日）除西药治疗外，并邀中医会诊。面目遍身发黄，如橘子色，狂躁不宁，喜怒骂无常，齿衄，口渴引饮，且欲呕恶，纳呆，大便已3日未解，小溲黄赤，舌苔黄燥，质红绛，脉弦滑而数。辨证：湿热炽盛，肝胆郁结，腑气不通，营液灼耗，心神被扰。病起一周，证属急黄。治法：清热通腑，凉血解毒。方药：生大黄、黑山栀各12克黄柏、枳壳、郁金各9克菖蒲6克鲜生地24克茵陈30克鲜白茅根30克，先煎汤、去滓取汁代水，放入上述各药浓熬，服2剂。6月14日（二诊），大便解过三次，色焦黄，神智略定，黄疸未见加深，呕恶已止，小便黄赤，舌苔略润，质仍红绛，脉象弦滑，前方去菖蒲加血余炭，地榆炭，2剂。6月16日（三诊）：神志转清，黄疸亦见减轻，但仍懊侬，苔转黄腻，质尚红，脉象弦滑，再以清热养阴疏肝利胆。方用：生大黄6克黑山栀12克郁金，黄柏、麦冬，鸡内金各9克枳壳6克川石斛12克茵陈30克半枝莲30克先煎沸，去滓取汁代水，放入其他药再熬，服4剂。6月20日（四诊）：煎方略有加减继服。6月25日（五诊），症状继续好转，湿热虽轻，气营未复，肝郁未舒，再以疏肝利胆，清热化湿，方用，黄柏9克黑山栀12克郁金6克茜草15克茯苓9克生地12克糯稻根30克茵陈18克夜交藤12克制香附9克再服5剂。6月30日：前方去夜交藤加太子参继服七剂。7月10日：复查肝功能已近正常，黄疸基本消退，自觉症状消失，继以疏肝利胆，益气生津之剂，用当归9克，生白芍12克，黑山栀12克，茜草16克，郁金9克，太子参18克，茵陈15克，生地12克，麦冬9克，杞子12克，鸡内金9克，加减继服20余剂，肝功能恢复正常而出院。（潘澄濂：传染性肝炎辨证和治疗的体会，《新医药杂志》1，11，1978）
例二石XX，男，24岁。因食欲减退，恶心呕吐，饮食厌油腻，小便黄亦，眼巩膜皮肤黄染，住XX院。检查；肝大肋下1厘米，质软有压痛及叩痛。脾未扪及，腹部呈鼓音，肠鸣音稍亢进。……黄疸指数70单位，谷丙转氨酶710单位，白蛋白4．13克％，球蛋白2．32克％，小便检查；三胆阳性，蛋白微量。超声波检查：肝区较密微小波型，轻度腹水。诊断为病毒性肝炎。给大量葡萄糖、维生素丙、激素、三磷酸腺甙，胰岛素、血浆、茵陈蒿汤等静滴，内服肝太乐，复方维生素B七天，除黄疸稍减退外，其余症状未见明显改善。……会诊后，逐渐停服激素和西药。症见右胁作痛，腹胀低热，头晕失眠，四肢乏力，口渴欲饮，舌质嫩红，薄白，稍干，右脉虚，躁动无力，而左脉带弦。辨证：脾虚肝郁，肝阴亏损。治法；健脾舒肝，养阴活血。方药；四君子汤合四乌贼骨——芦茹丸加味。茜根12克海螵蛸9克当归须9克炙甘草9克白芍12克橘络2．5克云苓12克白术12克党参12克葱须一撮，清水煎服，日服1剂，连服11剂。再诊；面色明净，食欲好转，右胁不胀，仍有低热，失眠多梦，自汗盗汗，头晕肢软，舌质淡红，脉比前稍好转。超声波检查腹水消失，仍用前法。方药；党参12克白术12克云苓18克炙甘草6克白芍12克首乌12克肉苁蓉9克茜根12克糯稻根15克浮小麦15克橘络1．5克清水煎服，连服17剂三诊：仍有低热，手颤，腹部微胀，口渴欲饮，脉细数带涩，舌质暗红带紫，苔微黄薄，此为肝郁脾滞，胃肠湿热，治以通络活血，化湿清热。方药；茜根24克橘络3克赤小豆30克海螵蛸12克内金9克春砂仁9克，（后下）大腹皮9克土茵陈30克泽泻12克葱须一撮清水煎服。每天1剂，共服26天。药后精神食欲良好，复查肝功能：黄疸指数4单位，谷丙转氨酶40单位，白蛋白4．15克％，球蛋白1．75克％。病已治愈，出院追踪二年半未见复发。（刘赤选主治，刘亦选整理：痰证与胁痹，《新中医》3，17，1979）
例三孙XX，男，三个月，初诊日期；1971年11月18日。患儿出生半月后，皮肤及巩膜开始发黄，大便色白，溲黄，一周来吐奶。1971年11月1日血查黄疸指数79单位，总胆红质6．82毫克％，直接胆红质6．6毫克％，凡登白氏试验，直接迅速反应，谷丙转氨酶150单位，麝浊3单位。诊为：粘液性（不全）阻塞性黄疸。治以利胆清热化湿，连服12剂，黄疸虽未加重，但也未见消退。1971年11月l…8日转诊，症见一身发黄，吐奶，溲黄。指纹深紫，舌苔白。辨证：湿热中阻，瘀热发黄。治法：清热利胆，芳化活血。方药：茵陈6克郁金3克酒芩6克土茯苓6克藿香3克杏仁3．5克橘红3克赤芍6克藕节6克泽兰6克车前子6克治疗经过：以上方为主，间断服药30剂，1972年4月？日复查：谷丙转氨酶193单位，总胆红质小于0．3毫克％，黄疸指数4单位。黄疸全部退净，食睡二便正常。1972年6月复查谷丙转氨酶正常。（《关幼波临床经验选》），
例四方XX，男，25岁。患者因肝脾肿大，全身发黄已八年，曾住院治疗，效果不显著，继而出现腹水，黄疸指数100单位以上，并经肝脏活体检查证实为“胆汁性肝硬化”。患者消瘦，面色黄黯晦滞无光，巩膜深度黄染，周身皮肤呈深黯黄色，精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思饮食，不渴饮，小便短少，色如浓茶，腹水臌胀，四肢瘦削，颜面及足跗以下浮肿，两胁疼痛。脉沉弦劲而紧，舌白滑厚腻而带黄色，少津。辨证：阳虚水寒，肝气郁结，湿浊中阻，发为“阴瘅症”。治法：扶阳抑阴，舒肝利胆，健脾除湿。方药：四逆茵陈五苓散加减。附片100克（煎2～3小时）干姜50克肉桂15克（研末泡水兑入）吴萸15克（炒）败酱草15克茵陈30克猪苓15克茯苓50克北细辛8克苍术20克甘草8克二诊：服上方10余剂后，黄疸已退十之八、九，肝脾肿大已缩小，小便色转清，黄疸指数降至20单位，食欲增加，大便正常，精神转佳。肝肾虚寒，脾气尚弱，寒湿邪阴尚未肃清，宜再扶阳温化主之：附片150克（先煎2～3小时）干姜80克茵陈80克茯苓30克苡仁20克肉桂15克（研末，泡水兑入）吴萸10克白术20克桂尖30克甘草10克三诊：服上方6剂后，经检查症状消失，化验检查恢复正常，继以扶阳温化调理，以巩固疗效。附子150克（先煎2～3小时）干姜80克砂仁15克郁金10克肉桂15克（研末，泡水兑入）苡仁30克佛手20克甘草10克服上方7、8剂后，已基本恢复健康，随访一年，情况良好。（《吴佩衡医案》）
例五张XX，男，36岁。仲夏。头昏，心跳，腿胀，溏泄，食欲减退，身目俱呈暗黄色，小便亦现微黄，舌苔薄白，脉象代缓。辨证，劳伤元气，脾失健运，寒湿在里不解，阻塞胆汁入肠，渗入血液，循环外溢。治法，温化沉寒，淡渗湿邪。方药：加减当归白术汤主之。当归9克白术12克茯苓12克桂枝4．5克法半夏6克陈皮3克茵陈30克苍术6克炙甘草3克鸡内金9克4剂脉平病减，黄退十之六，七，改加味附子理中汤治之，6剂康复。附片9克白术12克黄芪9克当归9克西茵陈24克炙甘草6克干姜3克党参12克（赖良蒲《蒲园医案》）
例六毕XX，男，26岁，病例号：247673。住院日期：1963年10月15日。患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎（黄疸型）。经中西药治疗，症状好转，黄疸未退尽。1963年10月15日又住院，自觉疲乏，右胁痛，劳累盾加重，面色无泽，巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白，脉沉缓。辨证，脾阳不振，寒湿凝聚，发为阴黄。治法：温振脾阳，祛湿散寒，活血退黄。方药：茵陈60克郁金10克生芪12克党参15克干姜6克炮附子10克茯苓15克白术10克生甘草3克服上方6剂后，加泽兰15克，续服14剂，症状稍有改善，复查肝功能：黄疸指数9单位，上方共服三月；症状消失，肝功能正常，临床痊愈。（《关幼波临床经验选》）＇评按＇黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。胎匮要略》分为五疸。自元代罗天益之后，根据黄疸的性质，分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸，熏染发黄；后者多因寒湿阻遏，脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒性肝炎，对于黄疸的辨证论治更有所发挥。
例一湿热炽盛，肝胆郁结，腑气不通，营阴耗灼，心神受扰，证属急黄，病情危笃。治以清热通腑，凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味，药后腑通神清，黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。
例二病势稍缓而黄疸较重，曾用中西药，并用过激素治疗。已见脾虚肝郁，肝阴亏损之证，使用健脾舒肝，养阴活血为法，继用通络活血，化湿清热而取效。
例三诊为粘液性（不全）阻塞性黄疸，属于阳黄范畴，始用利胆清热化湿之剂，方证尚称符合，服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法，并重视疏肝利水，加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂，迅速治愈，充分体现了他的治黄学术见解，亦即除常规治黄外，重视活血、化痰、解毒的独特看法，这是对于治黄理论方面的发挥。
例四为阴黄，证属阳虚水寒，寒湿内滞，肝气郁结不舒，阳虚则水邪泛滥，治以四逆、茵陈五苓散加减，
例五身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄，寒湿在里，以为不可下也，于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄，可用清下之剂者有别，故治以温化沉寒，淡渗湿邪之法，证方殊为合拍。然而从实际临床中经常会看到，始为阳黄，由于湿毒热邪耗伤正气，病久缠绵，气阴两伤，亦可由阳黄转为阴黄，如例六，目黄面晦无泽，经询问其病史，始于阳黄，而后转为阴黄。实乃病久正虚，由阳入阴之机。故当温振脾阳为主，兼以祛湿散寒，活血退黄，这一观点也是关氏对于阴黄的个人见解之一。
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（三十五）黑疸
例一赵XX，男，37岁。初诊日期，1973年5月16日。患者因过累和生气，在旅途中发高烧。此后经常头痛，头晕、腰痛、精神不佳，四肢无力，食欲减退，厌油，全身肌肉废痛，—脚后跟痛，脸色逐渐变黑，齿龈及口腔粘膜出现黑色斑块，明显消瘦、经西医检查诊为“阿狄森氏病”。服用强的松、甘草硫浸膏治疗。由家属推车送来，背至诊室，面色黧黑，精神淡漠，少气懒言，时而打嗝恶呕。脉弦数而虚。舌质红，苔厚腻而黄。辨证：阴虚阳
