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第20章

近现代名医验案类编-第20章

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例一陈XX,男,56岁,初诊日期:1974年9月4日。周身关节疼痛已历4年有余,诊为风湿性关节炎。平素畏寒怯冷,疼痛游走不定,每遇寒冷则疼痛加剧,两腿可见红斑结节,查血沉70毫米/一小时,抗“O”正常,舌苔薄腻,舌质偏淡,脉细。辨证:风寒湿痹(乃风湿活动而体质偏虚者)治法:温经通络。方药:制川乌(先煎)10克全当归10克仙灵脾15克川桂枝(后下)8克寻骨风20克稀莶草20克徐长卿15克生甘草5克8剂。9月11日:药后结节明显减少,此乃佳象。舌苔白腻,脉细,效不更方,循原法进治之。上方加炙蜂房10克,炙全蝎(研末分吞)2克。6剂。9月19日:复查血沉为21毫米/一小时末,周身关节痛稳定,腿部红斑结节消失,为巩固疗效,嘱其原方再服10剂。)976年6月5日随访,患者已痊愈,未再复发,并已正常上班。(朱良春主治,陈淑媛等整理:朱良春老中医、治疗痹证的经验,《中医杂志》12:15,1980)

例二高XX,男,56岁,门诊号76/34981。初诊日期:1976年4月22日。患类风湿关节炎三年余,手指足趾肿痛变形,畏寒乏力,脉沉细,苔薄白。辨证:风寒湿久阻脉络,挟瘀凝结。治法:宜大乌头煎参入化瘀搜络之晶。方药:制川草乌各9克(先煎)生黄芪15克净麻黄6克全当归9克细辛3克生甘草9克川桂枝9克炒赤白芍各9克桃仁9克红花6克蕲蛇9克全蝎粉1.2克(分吞)纯蜜15克(冲)稍有加减,服30余剂。5月28日(二诊):足趾肿痛大减,手指肿痛亦轻,畏寒依故,脉沉细,苔薄白,阳虚之体,风寒湿瘀已有化机,仍守前法增损。制川草乌各9克(先煎)生黄芪18克净麻黄6克川桂枝9克北细辛3克炒赤白芍各9克熟附片9克(先煎)生甘草9克全当归15克露蜂房9克全蝎粉1.2克(分吞)蕲蛇9克纯蜜15克6月22日(三诊);足趾肿消痛止,手指痛止,畸形好转,脉细,苔白。风寒湿瘀渐化,病久气血亏耗,前方参入益气养血之品。制川草乌各9克(先煎)熟附片9克(先煎)全当归15克川桂枝9克北细辛3克大熟地15克炙黄芪15克炒亦白芍各9克炒川芎6克鹿角片9克全蝎粉1.2克(分吞)蕲蛇9克纯蜜15克(冲)14剂。(《张伯臾医案》)

例三刘XX,男,51岁。患风湿性关节炎已二十余年,近时剧作,右膝关节肿痛尤甚,行走需人扶持,腰亦疼痛,形寒特甚,口不渴,大便易溏,纳少不香,容易感冒,舌苔白润,脉沉细弱。投以桂枝汤加附子、白术。桂枝10克白芍30克炙甘草10克生姜3片大枣5枚熟附子10克白术24克生黄芪24克防风10克当归15克桑寄生30克杜仲15克续断15克制乳没各15克初服3剂,腰腿疼痛即大减,服至5剂,可以独自行走上街,服至10剂,腰膝疼痛基本解除,上班工作。(万友生:桂枝汤及其加减法的临床体会,《江西中医药》2:2,1981)

例四王XX,女,35岁,初诊日期;1977年9月20日。患者面色苍白,形体虚胖,精神萎靡,三年前右骶骨部及右大腿上部疼痛,肢体关节疼痛重着,活动不便,肌肤常有麻木感觉,口淡不渴,饮食、睡眠,大小便尚可,月经不规则,往往超期,白带多,舌苔白腻,脉濡弱。西医诊为风湿性关节炎。辨证:湿邪留滞,阻闭气血,经络不利。治法:祛湿通络,祛风散寒。方药,拟《类证治裁》薏苡仁汤加减:薏苡仁30克川芎7克当归10克桂枝?克独活7克党参20克黄芪20克川乌7克苍术10克木瓜10克秦艽10克水煎服,每日l剂配服小活络丹,并酌情加减,调治二月,诸症均见好转。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):3,1981)'评按'痹证系指肢体受风、寒,湿邪等侵袭而致经络闭阻,气血不通的病证。正如《济生方》所云,痹证的发生“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”风寒湿外袭,大多夹杂而至,但常有偏胜。风胜为行痹、寒胜为痛痹、湿胜为着痹。

例一风寒偏胜,治以温经通络,佐以祛风之晶。

例二诊为类风湿性关节炎,系因风寒湿邪久阻脉络,挟瘀凝结不易外攘,使用一般风药、温药,犹如隔靴搔痒,须用大辛大热,温经逐寒通络之大乌头煎,再加透骨搜络之虫类药,方能奏效。本例初用大乌头煎加当归四逆汤及桃仁、红花温经散寒,活血通络,并用全蝎、蕲蛇搜剔络脉之虫类药,后更进扶正温阳之附子、鹿角片,遂获良效。

例三病程日久,万氏认为;太阳少阴相表里,故风寒湿邪侵犯太阳,往往损及少阴阳气,又因太阴恶湿,湿盛易伤脾阳,故治太阳风寒湿痹,须在解散太阳风寒湿邪的同时,扶助少阴和太阴之阳气。本方功能解表温里,缓急止痛,养血荣筋,活血通络。用于治疗痹证,是对桂枝汤的发挥。

例四湿痹,为湿邪留滞,阻闭气血。方用薏苡仁汤,重在祛湿通络。以上四例均为痹证,因其风寒湿邪轻重有别则治有侧重,然而治血之法则贯穿始终,因其血瘀而通之,因其血虚而充之。深得“治风先治血,血行风自灭”之要旨。

(二十四)热痹

例一林XX,男,34岁。1976年就诊。患者面色潮红,形体壮实,发热恶寒(体温38~C),口渴,右侧膝关节红肿,行动困难已六天。心烦不眠,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄而干,脉弦数。诊为急性风湿性关节炎。、辨证:湿热内蕴,邪从热化。治法:清热泻火,佐以疏风祛湿。方药:拟《温病条辨》宣痹汤加减。防己10克蚕砂16克赤小豆20克滑石20克连翘10克山栀10克黄芩10克生石膏30克桑枝20克防风6克知母10克水煎服,日服一剂连服4剂,热退,左侧膝关节红肿疼痛亦见减轻,继用蠲痹汤加减,方药如下:秦艽10克独活6克忍冬藤20克当归10克桑枝20克鸡血藤16克川芎10克牛膝14克萆薛10克薏仁30克水煎服,每日l剂。配合小活络丹。调理1个月而获愈。(盛国荣:痹证论治,《福建中医药》1(2):2,1981)

例二洪XX,男,34岁。初诊日期:1964年6月5日。患感冒已20多天。现证两足趾热痛,痛甚不可忍,不敢着地,夜卧必置于被外,面黄赤,口唇舌质紫红,舌苔白腻,根部微黄,午后发热,脉濡数。辨证:湿热闭阻经络。治法:清热祛湿,活血开痹。方药:苍术12克防己12克通草12克苡米24克地龙12克牛膝12克苏木9克蒲公英30克甘草6克水煎服外用桃仁12克,杏仁12克,薄荷9克,荆芥9克,栀子12克,上药为面加白面少许,白酒合调糊状,外敷痛处。内服外糊并用,翌日痛止,服3剂能走路,8剂痊愈。(《老中医经验汇编》第一集,郑桥医案)

例三蔡XX,女,30岁。于1961年因关节疼痛全身发热,肌肤灼热(体温380(3上下),烦渴引饮,大便秘结,盗汗颇多,住院治疗。罹病二月,四肢关节疼痛剧烈,手足不能举动,甚至不能触摸。脉弦大数,舌质绛,苔黄腻少津,曾服白虎加桂枝汤、独活寄生汤等均未效。辨证:阴血虚极,阴伤热炽,热甚灼筋,筋脉失养。治法:滋阴清热,固表止汗。方药;当归六黄汤加减。黄芪24克生地15克当归9克黄连4.5克黄芩6克黄柏6克花粉9克桑枝15克秦艽9克连服4剂,热象盗汗大减,舌苔渐润,又进3剂,燥屎下,上肢关节疼痛渐有好转,自能持杯饮水吃饭。效不更方,再连服4剂,关节疼痛减轻。半月后能下床步履,同时配合针灸隔日一次,二旬之间,身凉脉静,诸证悉愈。(《席梁丞治验录》)'评按'热痹系因湿热痹阻经络,或因素体阳盛,风寒湿邪侵袭经络,郁而化热所致。一般发病较急,除关节灼热肿痛外,多兼有热病证候。治以清热疏风、祛湿通络为法。

例一证属热痹而热胜于湿,故以清热泻火为主,佐以疏风祛湿,待热退痛减,续服蠲痹汤,以加强活血通络之功。

例二病值湿盛之际,素有蕴热而复感湿邪,由于透发不力而湿热互结下注,经络阻滞,治以清热祛湿、活血开痹通络,内外兼治而奏效。

例三虽为热痹而证候殊异,发热盗汗肢节剧痛,历时二月之久,汗愈出阴愈伤,阴愈伤而热愈炽,热甚灼筋,筋脉失养,故关节疼剧,服白虎加桂枝汤而热不解,用风药而痛愈剧,乃阴血虚极不能濡筋之故,复用独活寄生汤以致“风假火威,火乘风势”,痛热反而增剧,改用当归六黄汤以矫妄,滋阴清热、固表止汗而告愈。(二十五)血痹赵XX,女,34岁,初诊日期:1975年7月半月前因洗衣被等物30余件,劳累出汗,当天晚上卧床后,即觉右肘至肩部沉重,麻木、怕冷,酸痛,尤以肩部疼痛较甚。次日右上肢抬举困难,活动受限,入夜疼甚。望之患者痛苦病容,面色咣白少华。脉沉细无力,舌淡白而润。右臂欠温。辨证:寒湿侵伤,血行不畅,阳气痹阻而致血痹。治法:温阳行痹。方药:黄芪桂枝五物汤加味。黄芪30克桂枝9克白芍9克生姜15克大枣10枚姜黄12克羌活6克5剂复诊:右臂麻木沉重大减,但怕冷仍如前,且肩疼仍甚,脉沉细,舌苔白润。原方加制附片9克,嘱服5剂。三诊,臂已不麻,肩部酸痛,抬肩举臂自如,但仍伯冷,沉重,脉舌如前,原方加苡仁15克,蚕砂12克,以增除湿之功,嘱服5剂。四诊时病已痊愈。(《窦伯清医案》)'评按'血痹系指“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”(《素问·五藏生成篇》),与风寒湿所致痹证不同。血痹以肌肉麻痹无痛感,痹证则麻痛并见。正虚之体劳而汗出,则阳气更虚,风邪侵袭则血行不畅,故见肌肉麻痹,若风邪较重,也可发生疼痛,故曰“如风痹状”。本病在《金匮要略》记述较详。本案证状尚属典型,方用黄芪桂枝五物汤加羌活、附子等辛温之晶,药证相符,疗效卓著。治法在遵古的基础上有所变化。(二十六)瘘证附;重症肌无力

例一封X;女,温病后,阴液已伤,虚火灼金,肺热叶焦则生痿躄,两足不能任地,咳呛不爽,谷食减少,咽喉干燥,脉濡滑而数,舌质红,苔黄,延经数月,恙根已深,姑拟养肺阴、清阳明,下病治上,乃古之成法。南沙参9克川石斛9克天花粉9克生甘草1.5克川贝母9克肥知母4.5克瓜萎皮9克甜光杏9克络石藤9克怀牛膝6克嫩桑枝9克冬瓜子9克活芦根1尺(去节)二诊:前进养肺阴清阳明之剂,已服10剂,咳呛内热,均见减轻,两足痿软不能任地,痿者萎也,如草木之萎,无雨露以灌溉,欲草木之荣茂,必得雨露之濡润,欲两足之不萎,必赖肺液以输布,能下荫于肝肾,肝得血则筋舒,肾得养则骨强,阴血充足,络热自清,治痿独取阳明,清阳明之热,滋肺金之阴以阳明能主润宗筋而流利机关也。大麦冬6克北沙参9克抱茯神9克淮山药9克细生地12克肥知母4.5克川贝母6克天花粉9克络石藤6克怀牛膝6克嫩桑枝9克三诊,五脏之热,皆能成痿,书有五痿之称,不独肺热叶焦也,然而虽有五,实则有二,热痿也,湿痿也。如草木久无雨露则萎,草木久被湿遏亦萎,两足痿躄,亦犹是也,今脉濡数,舌质红绛,此热痿也,叠进清阳明、滋肺阴以来,两足虽不能步履,已能自行举起之象,药病尚觉合宜,仍守原法,加入益精养血之品,徐图功效。北沙参9克大麦冬6克茯神9克怀山药9克川石斛9克小生地9克肥知母4.5克怀牛膝6克络石藤9克茺蔚子9克嫩桑枝9克猪脊髓两条(酒洗,

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