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第13章

近现代名医验案类编-第13章

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即张介宾所谓:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”之义。丁氏将痿证分为热痿与湿痿,在临床上较易掌握。

例二系因气血不足,筋肉失于濡养而致痿。盖治痿之法,古有独取阳明之说。叶氏认为,病起中焦,独取阳明可也,病起厥阴,则应填补旰肾。而本

例介于厥阴、太阴之间,故于补气血之中,增入化湿清热之味,可谓治痿之又一法。

附:重症肌无力

例一方XX,男,59岁,初诊日期c1976年3月11日。患者1973年以腹泻、疲劳为诱因,逐渐出现右眼睑下垂、复视,西医诊断为重症肌无力眼肌型,经中西药治疗缓解。1975年10月感冒发热后,又出现左眼睑下垂、复视,咀嚼吞咽困难,颈及肩胛无力,同年12月两次出现呼吸困难,诊为重症肌无力延髓型,用西药治疗至1976年1月5日,仍不能控制症状,1976年3月11日来诊。症状大致如前,偏胖体型,面微赤,眼睑下垂,眼裂变小,头低倾,不能正常直立,两手不能上举。舌嫩,有齿痕,稍红,苔薄白,中心稍黄腻,脉沉细无力。辨证:脾气虚衰,肝郁肾虚。治法:健脾补气,舒肝滋肾。方药:黄芪45克苍白术各12克陈皮9克党参15克柴胡12克升麻6克甘草6克生姜3克大枣12克熟地30克仙灵脾15克麦冬12克五味子9克服上方12剂后,自觉症状明显减轻(服三剂时即开始减吡啶斯的明剂量),眼睑下垂基本恢复,进食不需休息,治疗半年,西药全撤,自觉症状完全消失。改予补中益气汤合益胃汤,制成丸剂调理,1977年4月14日复查,基本恢复正常,坚持半日工作,间断服上述丸药,基本治愈。(方药中:谈辨证论治的基本精神及其在临床运用中的步骤和方法,《新医药杂志》9c14,1977)

例二XXX,女,30余岁,1966年秋,病已半载,经多个医院检查均诊断为重症肌无力,治疗未效。初诊,面色咣白,且无表情,目胞均垂,不能睁开,少气懒言,挣扎半响才说出一句,语声低微,当面询问听不清晰,倦怠乏力,举动艰难,稍一行动,须人扶持。每餐不到二两,却需一小时余,吃吃歇歇,再吃再歇,咀嚼馒头、面条,好象嚼着硬质食物一样,吃不到两口,牙关酸困,即无力续嚼。有时把一口馒头,或一口汤水,咽到半截,也要暂时休息才能继续咽下。月经延期,量少色淡。脉虚弱,舌淡苔薄。证属脾虚中气不足,拟升阳补气法。方药:生黄芪24克当归身9克炙甘草9克土白术12克陈皮6克干姜6克党参15克升麻6克柴胡6克水煎服,1日1剂,连服4剂。复诊:服4剂后,倦怠稍减,余证如旧,嘱再服4剂。三诊:又服4剂后,除胞垂须用手上推,目才可睁,过2—3分钟,又复垂闭外,其余各症,均已明显好转,嘱再月艮4齐t。四诊;又服4剂后,二目开阖自如,但久睁尚有乏困感,他症基本消失。嘱将原方减半,续服几剂,以资巩固。五诊:续服6天,各症均失。(杨作棋《临证录》)'评按'重症肌无力为西医病名,为家族性、预后不良的疑难病。从其临床表现属于中医“脾虚”辨证范围。若为全身性肌无力亦属于“痿证”。

例一为重症肌无力眼肌型。证属脾气虚弱,旰郁肾虚。脾主肌肉,脾虚则肌痿无力,肾虚不能温煦脾阳,则后天失济。故以补中益气汤为主方,加补肾舒肝之品。初治时中西药合用,后单纯服用中药,获得基本治愈。

例二证情较前为重,方证相符,获效尚速。此病虽属疑难,但从以上二例的辨证,或用中药,或中西药互相配合,获得如此疗效,值得重视。

(二十七)奔豚气

例一崔XX,男,40岁。初诊日期;1971年4月20日。自觉腹部脐周有一积块,顶冲跳痛。急性发作时,上吐下泻,出冷汗。本病从六、七岁开始一直来愈。现在,食欲欠佳,腹痛畏冷,手足不温,二便一般。苔白,脉沉迟。辨证:此为沉寒痼冷,盘踞中焦之奔豚气。治法:大补阳气,温中散寒。方药;理中丸合附子汤加减。炒白芍10克焦白术10克干姜10克东参9克炮附子10克茯苓10克炙甘草5克4月29日(二诊):上方二剂后,食欲、二便均好,手足转温,不畏冷,但仍脐腹疼痛,往上顶冲,不拒按。脉沉紧。宜继用暖肝降逆,温阳理气。方药如下:茯苓10克半夏10克陈皮10克炒白芍12克炙甘草5克川楝子10克荔枝10克良姜6克吴茱萸6克小茴香10克肉桂6克牛膝10克沉香5克5月1日(三诊):上方2剂后,脐腹痛,顶·冲见好,腹内舒服,食欲增进。脉沉紧较缓。诸证向愈。继服原方4剂,以巩固疗效。(《张子琳医疗经验选辑》)

例二吴XX,男,31岁。1970年夏。患者脐周围作痛,扪之坚硬拒按,呈阵发性,痛时觉有物从脐下向上攻冲,发作欲死,移时自止。病已三年,发作无时。有时上下肢关节游走痛。诊脉沉弦而滑,舌苔白滑。臆断为寒湿水气著于肝肾二经,膀胱气化失司,至水寒之气上冲所致。治宜镇逆降气,温中散寒。桂枝10克茯苓30克吴萸10克炒白芍15克炙甘草10克白术10克炒枳实10克陈皮10克法半夏10克薏苡仁25克生姜3片大枣5枚投上方3剂而安。后因食思不振,加陈皮、神曲,再服而痊愈。(张梦侬《临证会要》)'评按'奔豚气系指自觉气从少腹上冲胸膈的一种证候。《内经》中就有记载,《金匮要略》有专篇论述。后世医家将其并入“积聚”类中。

例一为沉寒痼冷盘踞中焦,肝肾之气上逆冲心。方用理中汤合附子汤加减。药后阳气渐复而气上顶冲未愈,继用茯苓桂枝甘草大枣汤合程钟龄奔豚丸加减,因其气逆太甚,故加牛膝、沉香,数十年之陈疾,竟获良效。

例二病程稍短,以《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤加味,3剂而安,5剂而愈。对于奔豚气重在识证,大凡沉寒痼冷,非附子、肉桂等大辛大热之品,无济于事。(二十八)反胃谢XX,女,55岁,住院号;763221。初诊日期c1976年9月31日。胃病史十余年,一月来未复发。中腹痛,拒按,三日来食后二小时呕吐食物、痰涎、酸水,大便艰秘,背恶寒,口干脉细,舌前红,苔根腻。辨证;胃失和降,痰饮内停,肝热乘之,下关既湿,势必上涌。治法;先拟清肝化饮通泄法。方药:姜川连2.4克炒吴萸1.5克炒黄芩4,5克枳实12克制半夏9克防己12克椒目6克生大黄4.5克煅瓦楞30克(先煎)10月4日(诊):大便溏软,腹痛止,稍感不舒,呕吐得瘥,并思纳食,苔根腻渐化。肝热减而痰饮已得下泄,梗阻已有缓解之象,仍守前法叠进。原方3剂。10月7日(三诊):大便已正常,呕吐未复发,纳增,食后无不适,唯口多清涎,下腹时或胀气。脉细,舌红口不干。反胃之疾,已有向愈之势,再拟和胃化饮理气,以善后巩固。炒黄连1.8克炒吴萸0.9克川石斛12克茯苓12克防已12克椒目6克制半夏9克炒枳壳9克大腹皮12克佛手片4.S克7剂。(《张伯臾医案》)'评按'反胃系指食物进入,不能消化,终至尽吐而出的病证。多因气郁、积滞、血瘀,生冷酒食或胃阴耗伤、脾肾阳衰,以致胃失通降,故而“食入反吐”。古人虽有“食入反出,是无火也”之说,但临床所见仍有虚实寒热之别。本案西医诊断为幽门梗阻,临床表现与中医“反胃”相合。此例症见腹痛、食后两小时即吐,大便艰秘。证属胃失和降,食物挟饮交阻中焦,又见呕吐酸水、舌红等证。乃肝热犯胃之征。故用左金丸辛开苦降以清肝和胃,又用己、椒、苓、黄等辛苦通泄治法,使之胃复通降而愈。(二…1‘九)呃逆

例一王XX,男,31岁。呃逆连连,已达八日之久。便秘亦已数日,上次排便干结,致肛痛出血甚多,脐右侧如拳攻起,胃脘亦痛。旋复花9克代赭石9克公丁香3克大黄6克芒硝9克柿蒂5只复诊:服药1剂,呃逆即停,今日胃痛减,排便三、四次,稍里急。川朴9克川连3克广木香3克陈皮6克黄芩6克二剂停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4:56,1959)

例二邵XX,男,63岁。初诊日期:1952年7月11日。食物下胃不化,呃逆时作,滞而作痛,入腹之后,其痛更剧。此乃肝脾不和,气食两滞为患;业经月余,亟当和化,勿使成为膈证。空沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克连水烧川朴3克黄郁金9克制乳没各9克沉香曲9克·生熟稻芽各9克佛手片9克焦鸡金9克白蔻仁9克甘草梢6克鲜荷梗1尺生荸荠3枚捣?月13日(二诊):腹痛已愈,惟尚作呃逆,咽物下胃,尚微作痛。肝胃未和,当依法再进。南沙参12克五味槟榔9克郁金9克炒枳壳9克焦鸡金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克土炒杭芍9克甘草3克鲜荷梗1尺·7月18日(三诊):据述服药尚安,惟不能平睡,睡下则胃部发梗而气不通。气食两滞,均尚未化,当依法再进。空沙参12克姜川朴3克六神曲9克山楂炭9克五味槟榔9克盐砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黄郁金6克藿香梗6克焦鸡金9克佛手片9克鲜荷梗1尺7月22日(四诊):药后病已轻,因劳乏忽又反复,胃部作梗而更痛,仍当从本治。空沙参9克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克广木香6克盐砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花槟榔9克首乌藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鲜荷梗1尺8月1日(五诊):食物下胃,仍上泛作吐,腹痛不减,入夜睡后更甚。肠脾不和,故时发时止,仍当从本治。南沙参12克连水炒川朴3克六神曲9克焦鸡金9克佛手片9克生熟稻芽各9克川黄连木香各1.5克制乳没各6克盐砂仁6克五味槟榔9克灵磁石12克(先煎)赤芍药9克生荷梗1尺—…8月4日(六诊):各病皆轻,惟胃钝不开,食滞不化,食物下咽,往往停蓄脘间,作胀且痛。法当从本治。空沙参12克黄郁金9克沉香9克盐砂仁9克麸炒积实6克焦鸡金9克炒稻芽12克腹皮9克盐炒槟榔9克苦杏仁9克广木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕节5枚8月7日(七诊);各病皆愈,惟尚吐痰涎,不吐则呃逆上冲难受。胃热脾湿,当从本治。南沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克白蔻仁9克黄郁金9克连水炒川朴3克酒黄芩9克六神曲9克五味槟榔9克青竹茹9克盐砂仁6克甘草梢6克生荷叶1角带梗5寸(张绍重整理:萧龙友医案,《中医杂志》2:115,1958)'评按'呃逆系指气逆上冲,呃声连作,不能自制的证候。一般均能自愈,但也有连续不断达数日或半月之久者。

例一呃逆连连已周余,便秘数日。证属胃气上逆,腑气不通。故用旋复、代赭、丁香,柿蒂降逆气,大黄、川朴,芒硝通腑气,1剂而愈。

例二证属肝脾不和,气、食两滞而致胃痛呃逆。萧氏曾多次强调“仍当从本治”,此例何者为本?气食两滞,肝、脾、胃三脏失和为本。盖气滞则痛,气逆则哕。调气化滞即为治本之法,气顺滞通,则胃痛、呃逆方能平息。

(三十)呕吐

例一童XX,女,35岁。候诊时呕吐不止,披发槌胸,面赤,舌厚腻,白中带黄,诉胸中难进,如火焚,有气上冲。柴胡9克竹沥30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川连2.4克苏子9克白芍9克钩藤9克瓜蒌皮9克桂枝3克复诊,服药1剂,所患全失,昨今判若两人,舌尚腻白,胸间气闷。柴胡9克白芍9克苏子9克桂枝6克广郁金9克陈皮6克茯苓9克瓜萎皮9克香附6克3剂后不再作,停诊。(姜春华医案,《中医杂志》4c56,1959)


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