郝万山讲伤寒论10～19-第6章
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这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛，就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，“其小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而不是里实证，应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？
因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种情况下也用桂枝汤。
好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，我们接着讲。
第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在回头来看看45条。
讲义的第18页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”，这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。
56条我们刚才谈过了，下面我们看第15条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。
第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。
以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5条都概括了，这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要谈到的第53条和第54条。
先看53条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”53条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。
这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效果。
接着我们看54条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，“时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”，应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。
所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。
我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病人，我想起来那个病人当时是56岁，南方人，说的一口南方话。我似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56岁。他说，大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什么表现啊，我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30克，浮小麦50克，煅牡蛎50克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金樱子30克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听这话，我说老先生，既然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这么长时间的病，没有一个大夫说要给我发汗的，他说这发汗行吗，他看着我太年轻，对我不太信任。他说要是吃了你的药没有效果怎么办？我说吃了我的药没有效，我带你去找我的老师。
因为那个时候，有些老大夫不出普通门诊，所以有的病人要找老大夫看病是很困难的。他一听这个很高兴，他说，那你给我开方吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用这个方子，我也没有告诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来了，他说大夫，吃了你的药什么感觉都没有，还是那样。我就带着他去找胡希恕老师，胡希恕老师是当年我们东直门医院特别善用经方的老前辈，那时候他不出普通的门诊，他只在特殊的门诊，给我们的一些高级干部看病。我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，这个病人呢，每天下午到了三点钟就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步。以前的医生益气固表，敛汗收涩都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。然后他就开始问病人，这个方子你怎么吃的。我发现这个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他根本就没有吃我开的药，他就等着我带他去找老大夫看病，他不信任我，更不相信出汗多还能够发汗，所以他根本没有吃我开的药，第三天就来了，要我带他去找老大夫，胡老说你的方子开的好，你怎么给他吃的？我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐啊。胡老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下午三点钟有烘热，有出汗吗，那你就在一点半钟左右就吃一次药，吃完之后，你不是在办公室吗？多喝一些热水。我记得那时候好像是秋天吧，多喝一些热水，然后在办公室的沙发上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一点汗，到了二三点钟看他热得起来还是热不起来。
好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特别高兴，他说，大夫，这发汗的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，结果热不起来，或者是热的劲不大，随后出的汗不多，我只把最里面的衣服换了。到了第二天，比头一天的热更轻了，我觉得衣服不换就可以了。
到了第三天呢，就热得更轻了，根本就不用再换衣服了，所以这方子是有效的。我就说再开三付，他说要不要再找老大夫�
