郝万山讲伤寒论10～19-第14章

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！



他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。

他说我累。

我说还有什么不舒服。

他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10公斤，20斤。

我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。

当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉大，结合前面那个经验，“大则病进”，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。

所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了“外已解也”，这提示了表邪已经解除了，“设胸满胁痛者”，如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。

第三个情况，“脉但浮者，与麻黄汤”。太阳病，过了10多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧的，那说明证候没有变，尽管病程时间比较长了，那仍然用麻黄汤，“有是证就用是方”，仍然用麻黄汤。所以51、52、和37条，它所强调的是，你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主证都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，这是麻黄汤的第一个适应证。

麻黄汤的第二个适应证，是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，打开讲义第29页，看原文36条，“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说，是阳明里实证，如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤，记得吗？

我们在讲桂枝汤适应证的时候，曾经提到，表证兼有里热，表证兼有里实的，不管这个表证是有汗，还是无汗，在解表的时候要用桂枝汤，而不用麻黄汤，为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的发法方子，在发汗的过程中，容易伤津液，容易助里热，容易促进里燥实的形成，所以太阳兼里热，兼里实，要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。

可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤，那就提示这个阳明病，不是里热，不是里实。

那是什么呢？我们下次课再讲。

第15讲麻黄汤的适应证与禁忌证

我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候，就是太阳伤寒表实证。

太阳伤寒表实证它的主要内容见第3条，第35条。第3条、第条在临床症状上，强调了太阳伤寒有恶寒，有发热，病机我们在这里不再重复了，强调了太阳伤寒有身疼痛，身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。

寒是主收引的，寒是主凝滞的，所以寒伤肌表以后，就可以使肌肤的气血凝滞，肌肤的气血涩滞，不通则痛。寒伤经表以后，使肌肤的筋脉痉挛，拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。

第三组症状是无汗而喘，无汗是表闭，喘是肺失宣降，由于无汗表闭而导致肺失宣降，结果导致了喘，喘的原因是无汗所造成的。当然第3条还提出了呕逆，那是正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调所造成的，所以证候属于寒邪闭表，卫闭营郁，治疗用麻黄汤，发汗散寒，宣肺平喘。

随后我们谈到了第51条，第52条，第37条，这三条就是强调要用麻黄汤的话，在太阳伤寒表实证都具备的前提下，一定是脉浮的，脉浮提示了正气不衰，，正气能够抗邪于表，这才能使用纯辛温的发汗的方剂。

我们在上次课的最后，谈到了麻黄汤的第二个适应证，也就是第条的，“太阳与阳明合病，喘而胸满（mèn）者，不可下，宜麻黄汤。”这里的太阳病，我们上次课说，那就是太阳伤寒表实证，这里的阳明病是什么？它不是阳明里热，也不是阳明里实，因为里热、里实兼有表的话，仲景是不会用麻黄汤的。

那是阳明的什么证候呢，我们说，那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候，阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢，头面，胸腹，也是从头到脚的。经脉运行于体表，外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表，阳明经表受邪，它的临床表现是什么？

在伤寒论中，没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤，阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚，而是散在许多条文之中，后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。

到《医宗金鉴·伤寒心法要决》，对阳明经表证的临床表现，治法、用方，归纳了这样一个的歌决，我把歌决写在这里：“葛根浮长表阳明”，说阳明经表受邪，在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉，而且端直以长，因为阳明经是多气多血之经，阳明经脉被邪气所伤以后，阳明经的阳气抗邪于表，使脉端直以长，“表阳明”就是阳明表证。

“缘缘面赤额头痛”，缘缘面赤就是满脸通红，这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部，“额头痛”，因为阳明经脉它是行于头额部，它不像太阳经行于后头部，后项，后背部，所以太阳经脉受邪，是头项强痛，进一步可以发展为项背强几几，阳明经脉受邪是脑门疼。

“发热恶寒身无汗”，阳明经表证它也是表证，因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点，发热、恶寒、无汗，如果伴有头项强痛的是太阳表证，如果伴有额头痛的，那是阳明经脉受邪，是阳明表证。

“目痛鼻干卧不宁”，阳明经脉起于鼻子的两侧，向上绕过眼睛，然后向额头部，目和鼻都是阳明经脉所过的部位，阳明经脉受邪，阳明经气被郁，就在阳明经气循行部位，眼睛、鼻子就出现了相关的症状，就是眼睛疼，脑门疼，鼻子发干，满脸通红，这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”，《黄帝内经》有句话，叫做“胃不和则卧不安，凡是阳明经脉，阳明胃腑气机失调的时候，都会影响睡眠。

这见于《医宗金柬·伤寒心法要决》。

《医宗金柬·伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的，学习《伤寒论》的一个辅助读物，它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂，以歌决的形式给它编排出来，使学习这《伤寒论》的人便于背诵，便于打好学习《伤寒论》的基本功。

在五十年代，我们伤寒教研组对《医宗金柬·伤寒心法要决》进行了白话解。20年后，到70年代，我们伤寒教研组又对它进行了一点修订，出了第二版，到现在，又是20多年，再回来看这个书的话，有些内容需要更新，有些文字需要修改，于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿，已经交给人民卫生出版社了，《医宗金柬·伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物，它有许多歌决。

过去师带徒的时候，都在教《伤寒论》这门课的时候，都要求学生背歌决中的许多东西。

我们这次在修订的时候，补充了它的临床应用，补充了方义，补充了它的临床意义，就是加了按语，在过去的版本里是没有的，把原来万字的一本小册子，结果扩充成20多万字。

这里头它把阳明经表受邪的证候，进行了归纳总结。

我们这里的太阳与阳明合病，这个阳明病是什么病呢，不是里热证，不是里实证，是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病，就是太阳与阳明两经的表证同时存在，我们引入这个概念，就是让大家知道，不独太阳主表。就是说，主表的不仅仅是太阳，阳明也有表证，少阳也有经表证，阳明也有经表证。以后我们在讲到太阴病，“太阴病，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”我们会提出另外一个概念，就是太阴也可以有表证，它是指的风寒邪气侵袭四肢，由于脾主四肢，就把这种风寒邪气侵袭四肢的证候，也可以叫做太阴表证，也可以用桂枝汤来治疗。所以表证的含义是广泛的，而不局限于太阳经表。

太阳和阳明两经气经表，被风寒邪气所伤，又出现了一个什么样的兼证呢，喘而胸满，这是肺气不利的表现，肺气宣发肃降失调的表现。

大家想一想，肺和太阳的关系密切，还是和阳明的关系密切？应当说，从表证的，从外感病的发病过程来看，胸肺是离太阳最近的，所以太阳伤寒就有无汗而喘，寒邪只要一闭表，就有肺的宣发肃降失调的喘证。

这提示什么问题呢，这提示太阳表邪偏重。在这种情况下，这不用葛根汤来治疗，而用麻黄汤来治疗。麻黄汤散在表的寒邪，以解太阳表邪为主，也可以兼解阳明经表邪气，因为这是太阳表邪为主，更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用，可以治疗二阳合病兼有胸满而喘，这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪，太阳经表邪气偏重，兼有胸满而喘的。

在讲麻黄汤的适应证的过程中，我们必须谈到第三个问题，就是太阳伤寒与衄（nǜ）解。

太阳病，它的自然病程是7天，如果你不用药，当这个自然病程结束的时候，它将要好的时候，它用一种什么样的方式来达到退热的效果呢？

从《伤寒论》提供的资料来看，太阳自解有这么几种情况：一种是自汗。当它的病程将要结束的时候，它自己出一身的汗，热退了，身上不疼了，病好了。

还有一种情况是自衄。头痛发烧，全身疼痛，没有汗，到了第6、天的时候，鼻子突然一出血，随着鼻子出血，他的心也不烦了，头也不疼了，心里也痛快了，随后烧也退了，这就叫自衄作解。

那就是说，自汗和自衄都可以排除体表的邪气，这是为什么？是因为汗血同源。汗血同源，汗是血中津液所化，在营分的这种邪气，可以通过出汗的方式排出体外，在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。

当然这种出血，其它地方的出血不可能排出太阳体表的邪气，而只有肺窍离太阳最近，所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。比方说便血能不能排除体表的邪气，不可能，那里是里热，里热可以通过便血。

我们讲的那个太阳病的腑证，蓄血证的时候，讲那个桃核承气汤适应证的时候，会提到当血热初结的时候，如果有热迫血行的这种变化，血自下，下者愈，就是下面出血，热随血泄，可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说，只能是自衄出血，自衄和自汗是一样的。

还有一种情况是战汗而解。战汗是病人在汗出之前，先有寒战，原来一直发热、头疼、身疼，突然出现了寒战，这是邪气和正气相争的表现。随着寒战之后，又出现了发热，这次的发热，是正气奋力袪邪的一种表现。随着发热之后，就出现了汗出，汗出热退病就好了，这叫战汗作解，我们以后还会有多次提到，它的机理我们还要具体谈到。

所以太阳病自解，有这么三种情况。

好，太阳伤寒与衄解，第一种情况是，