张聿青医案-第29章
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上，湿趋于下，两胫为之肿胀。频进补肾镇纳之方，病不少退。良以归纳之药，不能化痰，肾欲纳而肺不
降，殊多掣肘之处。如竟改投降肺化痰之剂，深恐开其上者，更虚其下。脉象虚弦，右部濡滑。正与石顽
先生所云痰火之症吻合，深恐介于两大，不克制其滋蔓耳。
炒玉竹（三钱） 生甘草（七分） 云茯苓（四钱） 广橘红（二钱） 生米仁（七钱） 川贝母（去心三钱）
苦桔梗（一钱） 紫菀肉（蜜炙二钱） 鲜生姜（蜜炙三钱） 冬瓜皮（一两炒二味煎汤代水）
邱（左） 感风渐解，停饮宿痰，陆续而出。然气不足不能推送，液不足不能滑利，张介宾谓熟地乃化痰
之圣药，即此意也，不然安有地黄而化痰者乎。前法小有出入，未便更张。
上党参（元米炒三钱） 炙生地（五钱） 茯苓神（各二钱） 车前子（一钱五分） 生于术（二钱） 炙鳖甲（
五钱） 海蛤粉（三钱） 浓杜仲（三钱） 粉丹皮（二钱）
李（左） 据述病恙，起初乏力，渐至失音。经云、脾病则四肢不用，不用者无力也，由乏力而渐渐失音，似
非脾病矣。殊不知湿困于脾、蕴于胃，湿热之气上蒸于肺，肺热则音不能扬，其时似宜与金被火烁则
不鸣之例相比。足又软弱，似宜与脾胃湿热上蒸，肺热叶焦。则生痿 之例相比。虽非的症，然亦可以
意会。阅方中一用白芍，音即低微，为其收守也。肺脾同病，肺为燥金，故湿热者当进燥烈，当此之际，似
宜流化气机，清化湿热，扩清其上蒸之炎。而参 叠进，冬地频投，湿热之气，滞而不行，渐至一身之营
卫皆郁，七八天一更衣，胸腹绊结，少腹成块，摩则无形，囊足皆肿，呼吸不利，变变奇奇，皆卫气郁结之
所为，盖郁则气滞，气滞则不行，能无所见如上乎。麻黄开肺气，故小效，然无清理脾胃湿热之功，故始
效而终不效。星半祛痰湿，又有耗伤肺阴之弊，故服之觉燥。吾人肝合脾升，胆合胃降，卫气既郁，胃土
安能通降，胃土不降，则胆经之气，不能独向下行，于是但有肝木之升，而无胆木之降，所以目昏头晕，
肝阳大动也。后用金匮等法，似觉心思渐入角尖，恐有暴厥暴绝之患。不如且行停药，半月之后，将拙
拟方进七八剂，观其动静何如。总之，与其错服一剂，不如停服一剂，有切当万稳之法则用，无切当之
法则已，问病付药，殊觉渺茫，未识知己以为何如。抗直不讳之处，必为同道所恶，不得已借一纸之书，以当面谈。
土贝母（三钱） 天花粉（二钱） 真建曲（二钱） 川抚芎（一钱） 桑霜叶（一钱） 广玉金（三钱）
制香附（三钱） 粉丹皮（二钱） 盐水炒广橘红（一钱五分）
卷七
气郁
属性：金（右） 抑郁伤肝，肝强土弱，胃失通降。食入胀满，漾漾欲吐，腹中偏右聚形，月事不行，往来寒热。脉细
弦而数。胆为肝之外府，木旺太过，则少阳之机杼不转。宜平肝调气，参以散郁。
柴胡（五分醋炒） 白芍（一钱五分酒炒） 制香附（二钱） 白茯苓（三钱） 陈香橼皮（一钱） 当归（二钱
酒炒） 金铃子（一钱五分） 粉丹皮（二钱） 延胡（酒炒一钱五分） 炒枳壳（一钱） 干橘叶（一钱五分）
二诊 两和肝胃，参以开郁，便行稍畅。而中院气滞，胃失通降。食入胀满。开合失度，寒热往来。再和肝胃以
舒木郁。
香附（二钱） 豆蔻花（五分） 炒枳壳（一钱） 女贞子（三钱酒炒） 焦麦芽（二钱） 广皮（一钱）
佛手花（六分） 沉香曲（一钱五分炒） 当归（一钱五分酒炒） 逍遥丸（四钱分二次服）
金（左） 先自木郁土中，中脘有形作胀。脾与胃以膜相连，胃土受侮，脾土亦虚，渐致腹笥胀大，肢肿面
浮，目 带黄，如是者已经数月，兹交立冬节令，忽然下利， 不爽，脓血相杂，上则恶心呕吐，呕出亦
带黑色，四肢厥逆。脉沉如伏。肝强土弱已极，肝为藏血之海，肝经之气纵横逆扰，则肝经之血，不克归
藏有发厥之虞。金匮厥阴篇中每以苦辛酸合方，即师其法，能否应手，非敢知也。
乌梅（五分） 川雅连（五分淡吴萸七粒同炒） 白芍（三钱） 黄芩（一钱五分） 干姜（四分）
甘草（四分） 茯苓（三钱） 佛手花（四分） 干橘叶（一钱五分）
再诊 前用金匮苦辛酸法，脓血已退，便利大减，卧得安眠，胃亦略起，胀势稍得宽松。而气仍下坠，呕
痰仍黑，目畏火光，小溲红赤，舌干口燥，两手稍温，两足仍厥。脉稍起而细弦无力。阴虚木旺，气火尽越
于外，经谓热胜则肿也。虽见转机，尚未足恃。拟养肝柔肝，以平气火，气行火平，治肿治胀之道，寓乎其中矣。
陈阿胶（二钱） 炒天冬（三钱） 生甘草（七分） 当归（炒黑二钱） 泽泻（一钱五分） 生地炭（四钱）
生白芍（三钱） 云茯苓（三钱） 木瓜皮（二钱炒） 车前子（三钱） 佛手花（四分）
三诊 四肢转温，面肿大退，胀势亦减，上冲之气亦平，小溲渐畅。然便利仍然不止。昨日停药一天，今
又脓血相杂。脉象细弦。肝强土弱，营不收摄，湿热蹈暇乘隙，更复伤营。再养血和营，兼清湿热。
当归（炒黑二钱） 杭白芍（三钱甘草二分同炒） 生地炭（四钱） 车前子（二钱） 茯苓（三钱） 木瓜
皮（三钱） 大腹皮（三钱） 淡芩（一钱五分） 丹皮（炒黑二钱） 驻车丸（三钱）
酌改方 淡芩（一钱五分） 甘草（三分） 干姜（二分） 丹皮（二钱炒） 木瓜皮（一钱炒） 白头翁
（二钱） 川连（五分） 白芍（三钱与甘草同炒） 秦皮（一钱五分） 黄柏炭（三钱）
四诊 改方参用白头翁汤，脓血大为减少，便利较疏，胀松呕退，痰色转白，略能进谷。然利仍不止，两
足肿胀尤甚，有时恶心。脉象细弦。肝强土弱，湿热伤营，虽屡见转机，而于大局终无所济，不得不预告
也。再泄脾胃湿热，参以分化。
制半夏（二钱） 川雅连（六分） 淡芩（一钱五分） 广橘红（一钱） 淡干姜（三分） 猪苓（二钱）
茯苓（三钱） 滑石（三钱） 木通（八分） 生熟薏仁（各五分） 泽泻（二钱） 白头翁（三钱） 陈胆星（一钱）
左 情志久郁，肝木失疏。冲脉为肝之属，冲脉起于气街，夹脐上行，至胸中而散，以致气冲脘痞咽阻。
姑舒郁结而苦辛降开。
老川朴（一钱） 老山檀（三分磨冲） 川雅连（五分） 茯苓（三钱） 炒竹茹（一钱） 磨苏梗（四分）
郁金（一钱五分） 淡干姜（四分） 橘皮（一钱）
左 痛抱西河，肝气抑郁，腹中 痛肌热口苦舌干。急宜开展襟怀，以靖气火。
桑叶（一钱五分） 金铃子（一钱五分） 川石斛（四钱） 半夏曲（一钱五分炒） 丹皮（二钱） 蜜炙香附（一
钱五分） 大麦冬（二钱） 山栀皮（三钱炒） 枇杷叶（二钱去毛）
陈（右） 肝气抑郁不舒，左胁下又复作痛，牵引胸膈，口鼻烙热，目涩头胀。肝气不舒，肝火内亢，肝阳上
旋。平肝熄肝，兼开气郁。
郁金 金铃子 制香附 炒枳壳 丹皮 木香 延胡索 干橘叶 冬桑叶 池菊
徐（右） 情怀郁结，胸中之阳气，郁痹不舒，胸次窒塞不开，不纳不饥，耳胀头巅烙热，大便不行。脉细弦
微滑。仿胸痹例治。
光杏仁（三钱） 郁金（一钱五分） 生香附（二钱） 白茯苓（三钱） 栝蒌皮（三钱） 川贝母（一钱五分）
山栀（二钱） 鲜竹茹（一钱五分） 炒枳壳（一钱） 枇杷叶（去毛一两）
金（右） 情怀郁结，肝木失疏，以致肝阳冲侮胃土，中脘有形，不时呕吐，眩晕不寐。脉细弦，苔白质红。全
是风木干土之象。拟两和肝胃法。
金铃子（一钱五分切） 制半夏（一钱五分炒） 炒枳壳（一钱） 川雅连（五分） 白芍（一钱五分土炒） 制
香附（二钱研） 延胡（一钱五分酒炒） 代赭石（四钱） 白蒺藜（去刺炒三钱） 淡吴萸（二分与雅连同炒） 旋
覆花（二钱绢包）
转方去川连吴萸，加茯苓竹茹。
再诊 气分攻撑稍平，中脘聚形亦化，呕吐亦减，寐亦渐安，略能安谷。但胸中有时微痛，所进水谷，顷
刻作酸，眩晕带下，脉两关俱弦。肝胃欲和未和。再从厥阴阳明主治。
制半夏（一钱五分） 广皮（一钱） 青皮（四分醋炒） 白芍（一钱五分土炒） 茯苓（三钱） 制香附（二
钱研） 川楝子（一钱五分切） 白蒺藜（去刺炒三钱） 干姜（二分） 川雅连（五分） 代赭石（四钱） 炒竹茹
（一钱）
三诊 呕吐已定，攻撑亦平，渐能安谷，肝胃渐和之象也。但少腹仍觉有形攻撑，心悸眩晕，小溲之后，
辄觉酸胀。肾气已虚，不能涵养肝木。再从肝肾主治。
制半夏（一钱五分） 青陈皮（各一钱） 白归身（一钱五分酒炒） 白蒺藜（三钱） 决明（四钱） 金
铃子（一钱五分） 杭白芍（一钱五分酒炒） 阿胶珠（一钱五分） 朱茯神（三钱） 牡蛎（四钱） 炒枣仁（一
钱）
四诊 呕吐已定，而少腹攻撑，似觉有形，每至溲便，气觉酸坠，眩晕汗出。肝体渐虚。再平肝熄肝。
金铃子（一钱五分） 香附（二钱醋炒） 朱茯神（三钱） 生牡蛎（五钱） 白芍（二钱） 甘杞子
（三钱） 当归炭（二钱） 炒枣仁（二钱） 阿胶珠（二钱） 淮小麦（五钱）
毕（左） 抑郁伤肝，肝气纵横，木来克土，上吐下泻，有似痧气。如此严寒，何来痧秽，其为木土相仇，
显然可见。匝月以来，腹中有形，不时攻筑肝脏郁怒冲突之气也。此时极宜舒郁，而失于调治，以致气滞腹
满，脾土不能运旋，浊痰因而难化，遂令弥漫神机，神情呆钝。脉象沉郁，重取带弦，而尺中无力。深入险
地不能言治。勉拟化痰以通神机，木旺正虚，无暇过问矣。
制半夏（二钱） 栝蒌仁（五钱蜜汁炒研） 炒枳壳（一钱五分） 九节菖蒲（五分） 远志肉（五分）
薤白头（三钱） 陈胆星（一钱） 桔梗（一钱） 生姜汁（三茶匙） 白金丸（七分开水先送下）
改方去白金丸，加白蜜。
曹（右） 咳不甚盛，而咽中梗阻，痰出成粒。此气郁痰滞，所谓郁痰是也。
老川朴（一钱） 磨苏梗（五分） 制半夏（一钱五分） 炒姜皮（三钱） 茯苓（四钱） 光杏仁（三钱打）
香豆豉（一钱五分） 生香附（二钱打） 炒竹茹（一钱） 郁金（一钱五分） 炒枳壳（一钱） 枇杷叶（四片去毛）
再诊 痰多咳嗽如昨。痰在胸中，气火上逼，故口碎而痛。
制半夏（三钱） 甜葶苈（五分） 云茯苓（三钱） 光杏仁（三钱） 竹茹（水炒一钱） 苏子（炒研三钱）
冬瓜子（四钱） 炒枳壳（一钱） 生薏仁（四钱） 苇茎（八钱）
王（右） 营阴不足，厥气有余。腹中有形，发则嗳噫痛胀，阳气上旋，耳鸣眩晕。经事不调。气为血帅，调血
当先调气也。
全当归 朱茯神 天麻 整砂仁 上广皮 制香附 白蒺藜 枳壳 香橼皮 金铃子
张（右） 胆为甲木，肝为乙木，胃为戊土，脾为己土，五行之中，木本土之所胜，人身内景，胆附于肝叶之
内。惊动胆木，又以年迈正虚，不能制伏，遂致肝脏之气，亦随之而动。抑而下者为气，气克己土，则撑满
不和，甚至便溏欲泄。浮而上者为阳，阳犯戊土�
