郝万山讲伤寒论30～39-第5章
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在医院里，大夫来给你检查，你能不让吗？同学小手往肚子上一放，病人赶紧求着大夫，”大夫，您可轻点、轻点”，一压下去就是看看你感觉的疼痛怎么样，病人大叫说：”你慢点放，慢点放”，腾的一抬，病人又叫一声，好，外科的同学看完了，然后告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内科的同学也就挨着去，吓得病人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景说”从心下到少腹，硬满而痛不可近”，真是亲自见到这种病人，这种病人确实是一看有大夫靠近，吓得”你们快离我远点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的体征。但是它可以伴有什么呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”。这是一个阳明腑实证的特征，”舌上燥而渴”是阳明燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡，是申时的别称，申时是指下午三到五点，”日晡所””所”是不定指代词，意思是前后左右，下午三到五点前后左右，申时前后左右。这个时候，阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样，有规律，所以把它叫做”日晡所发潮热”。对这条来说，”日晡所发潮热”的热高不高呢？不高，日晡所小有潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太重。”不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”，这里的阳明腑实证并不是太重，但是”从心下至少腹硬满而痛不可近”的大结胸证却是从心下一直到少腹，病变范围广，临床证候重，却是一个比较重的结胸证，所以这是一个结胸的重证，结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而且热邪是通过肠道来排的，它同样也可以达到清泻阳明里实热的效果，而用承气汤就不行了，承气汤只能清泻阳明而不能够泻热逐水，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。我们归纳这两条，提示一个什么问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，或者说它可以没有”日晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所发潮热”，不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，他就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两个，所以他就写了一篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，因为在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志没有敢轻易的发表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧张，批判老师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，我说这不是老师的错，是外科医生他学《伤寒论》学得不透，他把大陷胸汤证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当然病就坏了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂志社后来当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同意发表，随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证，什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论”胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚了，可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够分清楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、不大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛也没有缓解，这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，可是肚子还是痛得厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，五脏象开锅一样，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好了这个病。我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也，我们这个王先生开始用药，用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完了（药），就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗？所以用这类方子，要中病即止，现在在临床上，怎么用大陷胸汤呢？我们下次课再讲。
第32讲结胸证（3）、脏结证
我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心下至少腹硬满而痛不可近”，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了40例，胃穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量是大黄9克，芒硝9克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末3克，是分两次冲服的，所以他的一次量甘遂末是1。5克，他是作为汤剂，每天吃一付，分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的，对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘遂末0。9克，大黄末，就是大黄粉0。6克，芒硝0。3克，一个0。9，一个0。6，一个0。3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是3：2：1，所以他对外它叫“321胶囊”，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂，过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘遂末0。9，大黄0。6，芒硝0。3，他是装在胶囊里头吞服，就这个
