腰椎间盘突出症(定向正骨治疗)-第2章
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腰椎间盘突出症多发生于20…50岁之间的青壮年，少年和60岁以上老年发病较少。人们随着年龄增长和伸屈旋转脊椎活动，可使腰椎间盘内水分营养减少，出现退行性改变而显示弹性下降，胶原纤维上升而椎间隙变窄，造成周围韧带松弛，椎体失稳移位，可能是腰椎间盘破裂，甚者突出的原因。例如突然弯腰旋转提取重物时，此时腰椎间盘不仅受到内压力，还要受到强大的张力和剪力作用，使髓核后移，直接冲击已有退变基础的纤维环，导致其破裂后挤入纤维环内，首先形成椎间盘内破裂，出现腰痛而无坐骨神经痛，如果继续发展引起椎间盘突出，突出的物质多数在无后纵韧带的椎体后外侧区，直接挤压神经根，此时出现坐骨神经痛（腿痛），如果继续发展，必然使其椎间隙更窄，骨质增生加快，形成不断加重的退行性腰椎病。
疼痛是腰椎间盘突出的主要症状，目前国内外研究学者有几种不同解释如下：一种解释认为，腰椎间盘内水分增多，压力也会升高，当外力损伤性操作或多次反复刺激时，可引起纤维环由内向外断裂，造成髓核向后突出，激活纤维环外层及后纵韧带及后纵韧带的感觉神经窦神经而出现下腰疼痛，疼痛属牵掣性痛，但无真性坐骨神经疼痛。只有在神经根受邻近破裂椎盘产生的化学物质刺激（过敏或免疫反应），神经根出现无菌炎性反应及水肿，在突出物压迫或刺激水肿的神经根时，则出现真性坐骨神经疼痛。临床表现有运动改变及感觉改变（腰腿痛）等一系列症状时，才能诊断为“腰椎间盘突出症”。另一种解释认为，神经根一旦被突出的椎间盘顶起，神经根及其硬膜轴就会被拉长，引起神经根缺血缺氧而疼痛。这种解释不全面。多数认为神经根放射性疼痛因素第一是要有椎间盘破裂，产生化学物质，使神经根发炎或敏感反应。第二是突出物加压刺激神经根，使其缺血缺氧。
经过合理的保守疗法显示，90…95％腰椎间盘突出症者是可以治好的，不需要手术。这可能是手法等治疗能矫正腰椎位置，消除神经根水肿，恢复静脉回流和动脉供给量的效应所示。康复期加强腹肌和腰背肌锻炼，也能有效地降低复发率。
（四）腰椎间盘突出症的类型
过去国内外分型种类较多，目前多数学者认为MRI和CT发展迅速，按椎间盘突出位置分型较方便。
依据椎间盘突出位置分型：①单侧型，突出物偏向一侧，引起同侧症状，这一型患者占绝对多数。②双侧面型，突出物发生在同一间隙的两侧，患者两下肢交替出现症状，逐渐发展成双侧肢体都有症状，一般 无马尾神经受压症状。③中央型，突出物在中央，往往直接压迫马尾神经，患者出现大小便异常及鞍区麻木。以上各型较重者，都有可能出现不同程度的患侧下肢肌肉萎缩乏力，随着椎间盘突出症的康复，肌肉萎缩乏力也会好转。
（五）腰椎间盘突出症临床表现
1、病史与症状：腰椎间盘突出症是一种常见病，多发于20…50岁青壮年，男多于女，男女之比为6：1。
体力劳动者最多，当前脑力劳动者有上升趋势。有外伤者占50…70％。
主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，一般先出现急性腰痛，过1…3个月才有坐骨神经痛，两者同时出现约占89％，只有1。4％始终只有腰痛，另外9。6％始终只有腿痛。坐骨神经痛常起始于腰部，沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾，痛的范围与神经根接触突出椎间盘多少位置有关。少数患者疼痛起始于小腿或外踝，半数常因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而疼痛加重，多数卧床休息减轻，只有少数站立时疼痛减轻，坐下反而加重，严重者可伴有下肢麻木或感觉迟钝。
中央型椎间盘巨大突出可发生大小便异常或失禁，马鞍区麻木、脚下垂。
少数椎间盘突出可出现下肢发凉，也有出现单侧或双侧面下肢水肿，这都与腰部交感神经受刺激有关。
2、体征：①外观脊椎形态；从后面检查患者姿势，如腰椎过度前凸时，多数是椎间盘后外侧较小突出，神经根躲离刺激物，使破裂的纤维环松弛以减少纤维继续破裂。此型患者可以将腰伸直或侧弯，但当前屈时，因腰部肌肉痉挛而受到限制。②坐骨神经性腰椎侧凸，此型患者多数腰椎凸向病侧，只有少数伴有健侧椎间盘陈旧性突出时才使脊椎凸向健侧，故脊椎侧凸对此病诊断极为重要。③突出的椎间盘在神经根外侧面（肩上型）时，患者脊椎向健侧弯屈时无疼痛，向病侧弯屈时则疼痛放射到小腿；如果突出的椎间盘在神经根内侧面（腋下型）时，患者向健侧面弯屈则有放射性疼痛，而向病侧弯屈时无疼痛。如果突出物顶起神经根时，则无论向病侧还是向健侧弯屈，都会出现疼痛。
压痛点和放射性痛检查：在病变的棘突间隙常有压痛点，约占有病变的95％左右，如果让患者后伸向病侧弯屈上身，同时用手指尖挤压病变相对应棘突旁约0。5—1cm处，多能引起放射性疼痛，疼痛象触电一样放射至足跟或足趾。
肌萎缩及趾伸肌肌力检查：在慢性或重型病人中，常有病侧股四头肌及小腿腓肠肌萎缩，检查时应同时测量对侧相对称的腿周径。一般以膑骨中央或内踝及外踝中央为长度起点，在相同止点对称处分别测其周径，就能获得是否有肌肉萎缩及萎缩多少的正确数据。检查伸趾肌力时，让病人伸直双腿仰卧，用力背伸各趾或郏е海讲嗤北冉希纯擅魅菲浼×Φ那咳酰鲜龌颊撸�75％的有不同程度的肌力下降。
直腿抬高试验检查：患者仰卧，双下肢放平，先抬高健侧腿，正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故抬高达70度不紧张；然后再抬患侧腿，病变重者只能抬高5—10度即出现腰痛或放射性腿痛；严重者表现针刺刀割样或撕裂电击样疼痛而不能抬腿，一般来讲，抬高在50度以内出现腰腿痛则为阳性反应。
股神经牵拉试验检查：让病人俯卧，将患腿的膝关节屈曲90度，将其小腿上提，出现大腿前侧疼痛为阳性，表示第四腰神经根或第三腰神经根受挤压。
不同水平症状特征检查：临床上常把腰椎错位、严重间盘突出挤压脊髓后，依据出现症状按节段特征显示屈髋和股内收困难属L1—2病变，小腿外侧和大腿外侧疼痛，膝反射消失属下腰段L3—5，S1—2病变，鞍区疼痛、感觉障碍、性功能不能和大小便障碍及下肢运动功能受累可属圆锥马尾神经病变。
脊椎运动受限检查：100％的腰椎盘突出病人都有不同程度的某些活动受限。脊椎活动受限早期多是功能性的，若突出物是嵌顿性，则前后弯屈伸展都会刺激神经根使疼痛加重。凡是脊椎侧凸者，上身向凸侧弯屈多受限，而向健侧弯屈基本不受限，如果突出物较大，无论向左还是向右面弯屈都受限。
（六）腰椎间盘突出症的临床检测
腰椎间盘突出症是骨伤科常见多发病之一，目前有上升趋势，男多于女，大多好发于腰4、5和腰5骶1之间。它是腰椎间盘突出发生退行性改变之后，在外力旋转挤压作用下，纤维环破裂髓核突出凸向椎管，刺激或压迫神经根、血管和脊髓等组织所引起以腰腿疼（坐骨神经疼痛）为主的综合症状。经观察统计，临床约20％以上的腰腿疼是由本病引起的。
1．手指检查腰椎方法： 述患者取坐位，双手持平放在大腿内上处，术着坐在患者腰后，外观腰椎、胸椎是否有侧弯，同时注意腰4、5椎间隙与髂骨最高处连线中点上方凹窝（俗称：腰眼）是否双侧平行和深浅相同，如果有差异，表示腰骶椎有失稳可能。外观检查后，即用双拇指自腰骶椎间隙交界处开始，左手拇指尖按压固定在上一个腰椎关节间隙处，右手拇指尖同时检查相邻的下一个腰椎关节间隙是否有压疼窜行、压力增大、棘上韧带钙化等异常反应，自下向上一直连续检查到第12胸椎和第1腰椎间隙。然后术者用左手中指尖，按压在第1胸椎棘突最高点，食指和无名指尖紧随中指贴靠左右两侧维固中指，右手五指伸展紧紧按压在左手掌背上，增加左手中指检查脊柱按压力。防止左手中指在动态中滑离脊柱。在做好上述准备后，及时自第1胸椎棘突开始，沿脊柱排列走向和曲度连续不断的按压滑行到第1骶椎中央，该检查方法是一气呵成的，在数秒钟内完成。能迅速了解到是否有腰髂肋肌痉挛收缩形成的硬块、脊椎侧弯程度、间隙压疼轻重及脊柱周围其它阳性体征，为正骨提供依据。
2． 影像学检查
①腰椎X线正位摄片时显示，在腰椎间盘突出时，可出现侧弯，侧弯多见于腰4、5椎间盘突出，腰5骶1椎间盘突出时腰椎侧弯较少。侧弯可凸向患侧，也可以凸向健侧。椎间隙左右不等宽时，侧弯凸侧的椎间隙增宽。
②腰椎X线侧位摄片，对诊断腰椎间盘突出价值较大。正常腰椎前凸曲度是由正常完整的椎间盘维持，从侧位片所见，腰椎间盘呈前宽后窄的楔形。这样保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎间隙宽度，除腰5骶1以外，均是下一间隙较上一间隙为宽。即腰4、5间隙较腰3、4间隙为宽；腰3、4间隙较腰2、3间隙为宽，依次推类。
当腰椎间盘突出时，腰椎生理前凸减少或消失，严重者甚而反常后凸，这是由于为了减轻神经根受压所致的疼痛，而造成的继发性畸形。椎间隙表现前窄后宽，这常是腰椎间盘纤维环不完全破裂，髓核膨出，当椎间隙减小或明显狭窄，则是纤维环破裂髓核突出。
CT和MRI检查能进一步明确椎间盘突出的程度及神经受压的程度，能够对多种组织定位、定性和定量。
3． 探测经络感传线 按照祝总骧教授发明的小锤机械叩击探测经络的方法，嘱患者取俯卧位，在T11…S1两侧，用尖头小橡皮锤沿古典足太阳膀胱经循行线，呈垂直方向叩击，叩击的力量要均匀，当小锤尖一碰到这条经络线，即出现高亢震声（用听诊器在对侧的3cm水平位可听到）并产生酸、麻、胀感觉上下“窜动”时，即用彩色笔点上一个标记，然后再顺序地用同样方法敲另一侧。当又敲出一个敏感点时，继续标记。最后把这些点连接起来，就是行走在腰椎两侧的足太阳膀胱经感传线。这条经络线被当代经络研究专家们命名为隐性循经感传（LPSC）线。该线位终生不变，测标后即是长期定位治疗的依据。临床上应用手法的不同定向力。分别从多个角度去激发、活化经络线感传，促其发挥调控功能，是有效治疗腰椎间盘突出症的关键。
4．腰椎间盘突出症的鉴别诊断：
① 腰椎结核和骶髂关节结核：部分病人有坐骨神经症状，但其血沉高，脓肿及X线片上有骨破坏。
②马尾部肿瘤：有中央型腰椎间盘突出症表现，但其发病慢、继续恶化，脑脊液检查蛋白增高。
③腰椎管狭窄症：此症有神经性间歇跛行，直腿抬高阴性，无知觉改变。
④下腰椎神
