087-医方集解-第11章
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经而下
下或边
寒药，
胁肋胀
胁满多
巴豆
苦辛
大黄（二两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱。）为末。先煮大黄，去渣；内芒硝，煮一
二沸，
此足太阳药也。表邪入里，结于高位，以致三焦俱实，手不可近，证为危急，非常药
所能平。故
至峻，而有起死之功（《准绳》曰∶邪结胸中，处至高之分，宜若可吐；然邪气与胸中阳气
相结，不能分解，壅于心下，为硬为痛，非虚烦膈实者所可同，故须攻下之。低者举之，高
者陷之，以平为正，故曰陷胸也。经又曰∶太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则
为痛，数则为虚。头痛、发热微、盗汗出而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈
内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊 ，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大
陷胸汤主之。朱丹溪曰∶太阳病在表而攻里，可谓虚矣。原文曰∶太阳病脉浮而动数，今得
误下，动数变迟矣。又曰∶胃中空虚。又曰短气躁烦，虚之甚矣，借曰阳气内陷，心下因硬，
而可迅攻之乎。岂陷胸之力，反缓于承气，一下再下，宁不畏其虚乎。前文曰∶结胸脉浮大
者，下之死，又曰∶结胸证悉具，烦躁者死，今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎。若胃
中空虚，客气动膈，心中懊 者，当以栀子豉汤吐去胸中之邪。陶节庵曰∶结胸乃下早而成，
未曾经下者，非结胸也，乃表邪传入胸中，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，半表半里
之间，只须小柴胡加枳桔以治，未效则以小柴胡对小陷胸一服豁然。若因下早而成者，方用
陷胸汤，以分浅深，从缓治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，过下则伤元气也。崔行功
曰∶伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不可近，用大陷胸汤。不瘥者，此下后虚逆，气已不理，
毒复上攻，当用枳实理中丸，先理其气，次调诸疾，用之如神。《活人》云∶误下未成结胸
者，急频与理中汤，自然解了，盖理中治中焦故也。胃中虽和，伤寒未退者，宜侯日数足，
却以承气再下之，盖前药之下未是也。其水结胸者，用小半夏加茯苓汤、小柴胡去枣加牡蛎
主之；又有血结胸证，手不可近，漱水不欲咽，善妄如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黄汤。
刘心山曰∶结胸痞满，多由痰饮凝结心胸，故陷胸、泻心用甘遂、半夏、栝蒌、枳实、旋复
之类，皆为
攻里之剂第四
小陷胸汤
属性：（仲景）
治伤寒误下，小结胸正在心下，按之则痛，脉浮滑者；及痰热塞胸（前证上下俱硬，此
则正在心下；前证痛不可近，此则按之则痛。结胸，脉沉紧，或寸浮关沉，或脉浮滑，知热
未深，
黄连（一两） 半夏（半升） 栝蒌（大者一枚。）
此足少阳药也。黄连之苦寒以泄热，栝蒌之寒润以涤垢，半夏之辛温以散结。结胸多由
痰热结聚，故用三物以除痰去热也（王海藏曰∶大陷胸汤，太阳本药也；大陷胸丸，阳明药
也；小
攻里之剂第四
大陷胸丸
属性：（仲景）
治伤寒结胸，项强如柔痉状（有汗为柔痉。胸膈实满，故项强而不能俯，项属太阳部位）。
大黄（八两） 芒硝 葶苈（炒） 杏仁（去皮尖。各半升。）合研。取如弹丸一枚。
别捣甘
此足太阳、阳明药也。大黄之苦寒以泄热，芒硝之咸寒以软坚，杏仁之苦甘以降气，葶
苈、甘遂取其行水而直达，白蜜取其润滑而甘缓。
攻里之剂第四
十枣汤
属性：（仲景）
治太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人 汗出，头痛，心下痞 ，引胁下痛
，干呕，短气，汗出，不恶寒，表解而里未和，邪热内蓄，有伏饮者（下利呕逆，里受邪也；
汗出不
逆，呕
攻与结
芫花（炒黑） 甘遂 大戟（等分） 大枣（十枚。）先煮枣去渣，内前药末，强人服
一钱，虚人五分。或枣肉为丸。病不除者，再服，得快下后，糜粥自养。
此足太阳药也。芫花、大戟之辛苦以逐水饮；甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决
为用；三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也（十枣汤、小青
龙汤主水气干呕；桂枝汤主太阳汗出干呕；姜附汤主少阴下利干呕；吴茱萸汤主厥阴吐涎沫
干呕。王海藏曰∶表有水用小青龙，里有水用十枣。或问十枣汤、桂枝去桂加茯苓白术汤，
皆属饮家，俱有头痛项强之证，何也。张兼善曰∶太阳经多血少气，病患表热微渴，恣饮水
浆，为水多气弱，不能施化，本经血气，因而凝滞，致有头痛项强之患，不须攻表，但宜逐
饮，饮尽则自安。杜壬曰∶里未和者，盖痰与燥气壅于中焦，故头痛干呕，汗出短气，是痰
膈也，
本方除大枣，加大黄、黑丑、轻粉，水丸，名三花神佑丸（河间）∶治壮实人风痰郁热，
支
此痰涎壅塞，顿攻不开，再加二丸，快利则止（加牵牛、大黄、大泻气血之湿；加轻粉，无
窍不入，以去痰积。虚人不可轻用）。本方各五钱，加黄柏（三两酒炒）、大黄（煨两半），
粥丸，名小胃丹（
攻里之剂第四
三物备急丸
属性：（《千金》）
治食停肠胃，冷热不调，腹胀气急，痛满欲死；及中恶客忤，卒暴诸病（食滞肠胃，上
焦
巴豆霜 大黄 干姜等分。蜜丸，小豆大。每服二三丸。中恶口噤者，折齿灌之。崔氏
干姜易桂枝，名备急散。
此手足阳明药也。大黄苦寒以下热结，巴霜辛热以下寒结，加干姜辛散以宣通之（干姜
辛
攻里之剂第四
砂丸
属性：（《本事》）
治一切积聚痰饮，心胁引痛。
砂 巴豆（去油） 三棱 干姜 白芷（五钱） 木香 青皮 胡椒（二钱半） 大
黄干
大黄末，
此治肉积、气积、血积通剂也。 砂化肉食 砂性大热，能烂五金，本草言其能化人心
为血
肉蔻
多辛
不峻。用醋者，酸以收之也（《玉机微义》曰∶方中因白芷散水行气，故更言治痰饮也。洁
古曰∶壮人无积，虚人则有之，皆由脾胃怯弱。气血两衰，四时有感，皆能成积。若遽以磨
坚破结之药治之，疾似去而人已衰矣。干漆、 砂、三棱、大黄、牵牛之类，得药则暂快，
药过则
如满
攻里之剂第四
木香槟榔丸
属性：（子和）
治胸腹积滞，痞满结痛，二便不通；或泻泄下利，里急后重，食疟实积（胸腹痞满泻痢，
由于饮
有因
物结
治。脉洪大而实为里实，宜下；若脉浮大，慎不可下）。
木香 槟榔 青皮（醋炒） 陈皮（去白） 枳壳（炒） 黄柏（酒炒） 黄连（茱萸
汤炒） 三
芒硝水丸。量人
珠》无三棱、陈皮，名木香导气丸）。
此手足阳明药也。湿热在三焦气分，木香、香附行气之药，能通三焦、解六郁；陈皮理
上焦肺气，青皮平下焦肝气（泻痢多由肝木克脾土），枳壳宽肠而利气，而黑丑、槟榔又下
气之最速者也，气行则无痞满后重之患矣。疟痢由于湿热郁积，气血不和，黄柏、黄连燥湿
清热之药，三棱能破血中气滞，莪术能破气中血滞，大黄、芒硝血分之药，能除血中伏热，
通行积滞，并为摧坚化痞之峻品。湿热积滞去，则二便调而三焦通泰矣。盖宿垢不净，清阳
终不得升，故必假此以推荡之，亦通因通用之意。然非实积，不可轻投。加当归者，润燥以
和其血也（《纲目》曰∶此戴人经验方也。善治下虚上实，抑火升水，流湿润燥，推陈致新，
散郁破结，活血通经，及肺痿喘嗽，胸膈不利，脾湿黄胆，宿食不消，妇人调和气血，小儿
惊疳积热，皆可量轻重用之。滑伯仁曰∶肠胃，阳明燥金也，下焦，少阳相火也，后重之用
木香、槟
攻里之剂第四
枳实导滞丸
属性：（东垣）
治伤湿热之物，不得施化，痞闷不安，腹内硬痛，积滞泄泻。
大黄（一两） 枳实（麸炒） 黄芩（酒炒） 黄连（酒炒） 神曲（炒。五钱） 白
术（土炒）
此足太阴、阳明药也。饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，积滞不尽，病终不
除
之
温而消之。芩连、大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白术之甘温，补土而固中也。
攻里之剂第四
倒仓法
属性：（丹溪）
黄牡牛肉（肥嫩者）二三十斤。切碎洗净，用长流水、桑柴火煮糜烂，滤去渣，取净汁，
再
每饮
出物可尽，病根乃止（连进之，急则逆上而吐多，缓则顺下而利多，视病之上下而为缓急）。
吐利后必渴，不得与汤，其小便必长，取以饮之，名轮回酒，非惟止渴，兼涤余垢。行后倦
卧觉饥，先与米饮，次与稀粥，三日后方与浓粥、软饭、菜羹，调养半月一月，精神焕发，
沉悉
霞天膏∶即照前法，每肉十二斤，可熬膏一斤，瓷罐盛之。夏月水浸，可留三日；寒天
久留生霉（音梅），用重汤煮。入煎剂，调服；入丸剂，每三分加曲一分，煮糊，或同蜜炼。
此足太阴、手足阳明药也。朱丹溪曰∶牛，坤土也，黄，土之色也，以顺为德而法健为
功者，牡之用也；肉，胃之药也，液，无形之物也，积聚久则形质成，根据附肠胃回薄曲折之
处，
陈
发之乐乎
非吐下药
攻里之剂第四
蜜煎导法
属性：（仲景）
治阳明证，自汗，小便利，大便秘者（胃实自汗，小便复利，此为津液内竭，非热结也，
若与下药，则液愈耗矣，虽大便硬，不可攻之，宜用外导之法）。
蜂蜜。用铜器微火熬，频搅勿令焦，候凝如饴，捻作挺子，头锐如指，糁皂角末少许，
乘热纳谷道中，用手抱住，欲大便时去之（加盐少许亦可，盐能润燥软坚）。
此手阳明药也。蜜能润肠，热能行气，皂能通窍。经曰∶表解无证者，胃虽实忌攻，故
外导而通之，不欲以苦寒伤胃也（徐忠可曰∶此为大便不行而别无所苦者设也。结胸痞满脏
结，胃
攻里之剂第四
猪胆导法
属性：（仲景）
治证同前。
猪胆（一枚）。取汁，入醋少许，用竹筒长三四寸，以一半纳谷道中，将胆汁灌入肛中，
顷
此手阳明药也。便秘者，属燥属热，自汗者，为亡津液，当小便不利，今反利，是热犹
未实，故不可攻，猪胆汁寒胜热、滑润燥、苦能降，醋酸善入，故能引入大肠通之也（津液
枯者宜蜜导，热邪盛者宜胆导，如冷秘者，削酱姜亦能导之。海藏法用蜜煎盐相合，或草乌
末相合
表里之剂第五
属性：病在表者，宜汗宜散；病在里者，宜攻宜清。至于表证未除，里证又急者，仲景复立大
柴胡、葛根、黄芩等法，合表里而兼治之。后人师其意，则有防风通圣、参苏、五积诸剂。
故采
表里之剂第五
大柴胡汤
属性：（仲景）
治伤寒发热，汗出不解，阳邪入里，热结在里（里非三阴之里，乃胃腑也，此为少阳阳
明。三阴亦有转入阳明者，如太阴有桂枝加大黄汤，少阴有三大承气，厥阴一小承气，皆兼
阳明证也），心下痞 ，呕而下利；或往来寒热，烦渴谵语，腹满便秘，表证未除，里证又
急，脉洪或沉实弦数者（表证未除者，发热、头痛、胁痛、寒热仍在也；里证又急者，痞硬、
