中医诊断学-第31章

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　　　　①转胞：妊娠期间（多在七、八个月时）饮食如常，小便不通，甚小胺胀急，心烦不得卧。以湿热与胎气互结为多见。
　　　　⑨子淋：妊娠期小便频数，点滴而下，伴排尿疼痛，湿热下注多见。
　　　　②胎气下坠：常因饱食用力或忍尿持重引起，压迫膀胱，排尿困难。
　　　　以上病证出现排尿困难时，临床病因和表现的证候特点都较为复杂，因此需要参阅有关各病专著。
　　　　（十四）　黄　　疸
　　　　以目黄，一身皮肤发黄，小便黄为主要症状的疾病为黄疸。本症为脾胃虚寒，内伤不足再感受时邪或饮食失节致使湿热郁蒸、影响肝胆疏机不利，发为黄疸。
　　　　鉴别要点，黄疸临床常分阳黄和阴黄两大类，其鉴别如下：
　　　　1、病史鉴别
　　　　（1）年龄：阳黄多发生三十岁以下的病人，阴黄多发生三十岁以上的病人。
　　　　（2）性别：阳黄多发生女性，阴黄多发生男性。
　　　　（3）发病：阳黄多为新病，病程较短，发病较急。阴黄多为久病，病程较长，发病多缓慢。
　　　　（4）腹痛：阳黄和阴黄均伴有腹痛。阳黄腹痛多不显著，但热重于湿型黄疸腹痛显著多呈绞痛。阴黄腹痛呈持续性。
　　　　2、黄疸的色泽鉴别：阳黄，身目黄染色泽鲜明如桔子色。阴黄，身目黄染晦暗如烟熏。
　　　　3、兼症鉴别
　　　　（1）阳黄：热重于湿多伴有腹满，胸闷，便干尿赤，身热烦渴，苔黄腻，脉数有力。湿重于热多伴有胸闷纳减，腹胀便溏，口不渴，身重乏力，苔白腻，脉濡缓。热毒内陷伴有高热神昏，烦躁谵语，发斑或吐衄便血，舌质红绛，脉弦实有力。
　　　　（2）阴黄：寒湿型多伴有神倦食少，腹胀如鼓，小便自利，大便不实，舌淡润或紫，脉沉细。瘀血凝滞型多伴有胁下痞积，按之硬痛，腹大有水，舌质紫或有紫斑，脉沉涩。
　　　　4、病因鉴别
　　　　（1）阳黄：湿热蕴脾，熏蒸肝胆，胆汁泛溢，所致黄疸。如湿邪热毒，内陷营血，胆汁泛溢则形成急黄。
　　　　（2）阴黄：寒湿困脾，一般是牌阳虚弱，寒湿内阻，胆汁泛溢所形成。瘀血凝滞是久病黄疸，瘀血凝滞，胆汁泛溢所致。
　　　　（十五）　眩　　晕
　　　　眩是眼花，晕是头晕。眩与晕多同时并见，故统称为眩晕。轻者仅有头昏、头重脚轻感，重者如坐舟车，自觉周围景物或自身旋转不定，站立不稳，甚或伴有恶心，呕吐，汗出，昏倒等症状。
　　　　头为诸阳之会，耳目乃清空之窍。眩晕多由肝肾阴亏，虚阳化风上扰，或为精亏血少，髓海不足，所以虚者居多。亦有因痰浊上壅，蒙蔽清阳者，它如外伤、药物中毒以及痫证等也常有眩晕发生。
　　　　鉴别要点：辨别眩晕主要从引起眩晕的原因以及诱发因素入手，对眩晕症状又要注意其发作时的性质和继发症状，其次是舌象和脉诊。
　　　　1、眩晕的发病原因：眩晕的发病原因是多方面的，作为一种证候，以内伤虚证为多见；亦可表现于其他多种疾病过程中或别的因素引起，现归纳如下：
　　　　（1）肝阳上亢：素体阳盛，肝气郁结化火，肾阴素亏。若妇女妊娠六个月以后出现，是子痫的先驱症状。
　　　　（2）气血亏虚：慢性久病、失血如外伤、产后等，脾胃虚弱。
　　　　（3）肾精不足：先天不足，发育迟缓，年老体弱，房劳过度。
　　　　（4）痰湿阻遏：恣食肥甘，劳倦太过，或痰郁化火。
　　　　（5）其他原因：药物中毒，头外伤，乘车坐船，近视以及痫证等疾病为其他原因眩晕。
　　　　2、眩晕诱因
　　　　（1）每因烦劳或郁怒等七情过极而眩晕，见于肝阳上亢。
　　　　（2）劳累后即发，活动后加剧见于气血不足眩晕。
　　　　3、眩晕轻重程度
　　　　（1）眩晕较剧的，见于肝阳上亢眩晕，特别偏肝风上扰者尤重。肝阴分大亏者，眩晕亦较甚。
　　　　（2）气血不足，肾精亏损，一般眩晕较轻。
　　　　（3）眩晕时轻时重，多为肝气郁结和痰湿中阻。
　　　　4、眩晕伴随症
　　　　（1）眩晕伴头胀头痛：肝阳上亢的伴头痛且胀，且随眩晕加重而增剧。因痰湿的多伴头重，如物裹缠一班。痫证头昏头痛一般在发作后持续一段时间。脑外伤头痛时重时轻。
　　　　（2）眩晕伴耳聋耳鸣：肝阳上亢眩晕多伴有不同程度耳聋耳鸣。肝火偏盛者，耳鸣如潮，严重能使耳聋失聪。肾精亏损一般耳鸣如蝉，多兼听力减退。
　　　　（3）其他伴随症：性情急躁，面时潮红，少寐多梦，口苦，见于肝阳上亢眩晕。泛泛欲吐，四肢麻木为肝阳上扰。若面色苍白，唇甲不华，心悸失眠，为血虚眩晕。气虚眩晕一般有神疲懒言，食欲不振等症。若神疲倦怠，食少便溏，为中气不足。腰膝酸软，遗精健忘，为肾精不足。伴五心烦热，偏肾阴虚。伴四肢欠温，为肾阳不足。胸闷呕恶，食少，多寐，是痰温中阻。伴目赤胀痛，心烦心悸是痰郁化火证。素体肥胖，时时眩晕，要防中风。药物中毒，如链霉素眩晕呈持续性或进行性，常有口唇舌麻木。病证眩晕多在发作前出现，发作时的典型表现不难辨认。
　　　　5、舌诊与脉象：舌质红，苔黄，脉弦的，为肝阳上亢。苔黄糙，脉弦数的，为肝火偏盛。舌质淡白，脉细弱的，是气虚。舌质淡红，脉细涩的，是血虚。舌红无苔，脉细数为肾阴不足。舌淡，脉沉细，是肾阳不足。若苔湿润，脉濡滑，是湿痰中阻。苔黄腻，脉弦滑，为痰湿郁而生热。总之，舌象与脉象常可较真实反应出不同眩晕症情。
　　　　（十六）　心　　悸
　　　　心悸是自觉心跳异常，心慌不安，并有心前区不适的一种症状。
　　　　心悸因受惊而发的称为“惊悸”，病情校轻。严重的心悸称为“怔忡”，与受惊无关，病情较重，病程较长。心悸的形成常与精神因素，心血不足心阳衰弱，水饮内停，瘀血阻络等原因有关，致使心神被扰或心失所养，神不守舍而发病。
　　　　鉴别要点，心悸的形成原因复杂，临床表现是多方面的，现从以下几点进行鉴别。
　　　　1、心悸的特点
　　　　（1）心悸善惊，易恐者为心神不宁型心悸。
　　　　（2）心悸不安，头晕者为心血不足心悸。
　　　　（3）心中空虚，惕惕而动者为心阳不足所致。
　　　　（4）心悸不宁，心烦少寐者为阴虚火旺所致。
　　　　（5）心悸眩晕，胸脘痞满者为饮邪上犯所致。
　　　　（6）心悸不安，胸满不舒，心痛时作者为瘀血阻络所致心悸。
　　　　2、心悸的兼症
　　　　（1）心悸善惊易恐兼见坐卧不安，舌苔薄白，脉虚数或结代者为心神不宁型心悸。
　　　　（2）心悸头晕，面色少华，夜寐不宁，舌淡红，苔薄白，脉细弱者为心血不足型心悸。
　　　　（3）心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红、脉细数者为阴虚火旺所致心悸。
　　　　（4）心悸伴有面色苍白，胸闷气短，形寒肢冷、舌质淡红，脉虚弱或沉细而数者为心阳不足型心悸。
　　　　（5）心悸伴有胸闷不舒，心痛时作或唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或见结代者为瘀血阻络所致心悸。
　　　　（十七）　不　　寐
　　　　经常不能就得正常睡眠，谓之不寐。又称“失眠”、“不得卧”、“不得眠”或“目不暝”。
　　　　正常成年人一般需8小时睡眠时间，老年人则少些。儿童年龄越幼，所需睡眠时间越长，7岁以上的需要9～10个小时。
　　　　睡眠是机体气机活动的一种表现，直接受阴阳二气盛衰影响。阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴。因此，阴阳的动态平衡失调是不寐症的基本病理过程，其损伤则在心、脾、肝、肾等脏。不寐临床分证以虚者居多，总与上述各脏的阴血不足有关，实证多由食积、痰浊、气火所致。
　　　　鉴别要点，不寐的临床表现症情不一，轻者入睡较难，或寐而不实，时寐时醒，醒后再不易入睡，严重者彻夜不眠。主要从以下几方面鉴别。
　　　　l、入睡情况
　　　　（1）不易入睡：轻易睡不着，甚至辗转反侧多时。可因不同原因引起：
　　　　①心肾不交，阴亏火旺。如素体虚弱，或久病之人。
　　　　②宿食痰火内停，胃气不和。多发于饮食失节，肠胃受损病人。
　　　　③肝气素盛，性情急躁，每因郁怒而发。
　　　　④心脾不足，多因忧愁思虑太过，劳伤心脾。
　　　　⑤痰火扰心，如癫狂病，甚彻夜不眠。
　　　　⑥小儿入睡困难，可能是饥饿、疼痛、届痒等原因。
　　　　（2）睡眠易醒：虽可较快入睡，但易再醒，严重者一夜反反复复。
　　　　①心脾两虚，睡中常自然醒来，稍时又可入睡。多因思虑劳倦，或妇人产后等原因发病。
　　　　②心胆气虚，睡中每突然惊醒，醒后还感余悸，较长时间不能入睡。如暴受惊骇、情绪过度紧张、小儿白日受惊思后尤易出现。
　　　　②气血不足，夜寐早醒，整个睡眠时间较短。如病后、老年体弱每多有之。
　　　　④小儿夜间啼哭，称为“夜啼”。多为心肝二经蕴热。
　　　　2、睡眠多梦，梦本是睡眠过程中的一种正常现象，据现代生理学研究，在睡眠过程中，一般90分钟就可有一次梦境。有一些梦对人的心理和精神还能起到调节和平衡作用，有益于身体健康。但过多的梦，恶梦则会影响睡眠效果。
　　　　（1）心胆气虚，多有恶梦，险梦。
　　　　（2）心脾不足，血虚证，睡中多梦，甚彻夜梦扰纷纷。
　　　　3、其他伴随症：不寐常使人感到头晕，头痛，心悸，健忘等，临床表现不一。
　　　　（1）肝郁气滞：性情多急躁易怒，胸胁胀闷。
　　　　（2）气郁化火：失眠且头晕，头胀，惊悸不安，目赤口苦。
　　　　（3）心肾不交：失眠又兼五心烦热，健忘，耳鸣，梦遗，腰膝酸软等阴亏不足症。
　　　　（4）心脾两虚：失眠，神疲乏力，健忘心悸，头晕目眩。
　　　　（5）心胆气虚：常感心悸胆怯，易惊善恐。
　　　　（6）胃气不和：因宿食内停，脘腹胀病，嗳腐吞酸而不得眠。
　　　　（7）痰湿内阻：胸脘痞闷，头重目眩，痰多呕恶。
　　　　（8）痰火扰心：见于癫狂证，精神亢奋，语无伦次。
　　　　（9）水气凌心：失眠，心悸咳川，水肿。
　　　　4、辨舌与脉象
　　　　（1）心脾两虚：舌淡，苔薄，脉细弱。以妇人产后，久病及老年体弱气血不足为多见。
　　　　（2）心胆气虚：舌淡、脉弦细。
　　　　（3）阴亏火旺：舌质红，脉细数。
　　　　（4）宿食内停：舌苔厚腻，脉滑。
　　　　（5）痰火扰心：舌苔厚腻而黄，甚燥裂起刺，脉弦滑而数。
　　　　（6）肝气郁结：舌红，苔黄，脉弦数。
　　　　（7）水饮内停：舌苔白腻，脉弦紧。
　　　　5、辨不寐的其他原因，不寐又常为许多疾病的伴随症状，如各种原因的疼痛、高烧、咳喘……等。应详察细辨。
　　　　（十八）　烦　　躁
　　　　自觉胸中发热，心神不宁，谓之烦。手足时时欲动而不宁的，谓之躁。虽然烦与躁并不是一种相同的症状，但因二者常同时出现，故临床多习称为烦躁。
　　　　烦躁形成机理，大多数因热而致，且分外感与内伤两大类证候，亦有少数见阴寒者，其所损在肺肾两脏，临床表现亦较复杂。对此《类证治裁》有一段较好说明，节选如下：“内热为烦，外热为躁，烦出于肺，躁出于肾，热传肺肾，则烦躁俱作。”同时从阴阳属性又对烦与躁的治疗效果作了探讨“烦为阳，属有根之火，故但烦不躁，及先烦后躁者，皆易