中医诊断学-第29章
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本症多因胃中积热，肝郁化火，脉络瘀滞，逆乘于胃，阳络受损或脾失统摄所致。
鉴别要点
（1）吐血的颜色：胃中积热，呕血的血色鲜红。肝火犯胃，血色红或暗。脾失统摄，血色黯淡。
（2）吐血的性质：胃中积热，血中夹杂食物。肝火犯胃，吐血，暴吐如涌。脾失统血，吐血反复发作。
（3）病因：胃中积热，多因嗜酒和多食辛燥致使胃热损伤阳络所致。肝火犯胃，是由精神刺激，暴怒伤肝，肝火横逆伤胃，胃络受伤所致。脾失统血，思虑烦劳伤及脾阳，脾不统血所致吐血。
（4）兼症：胃中积热，多伴有脘腹胀满，甚则作痛，便秘或大便色黑，舌红苔黄腻，脉滑数。肝火犯胃，多伴有心烦急躁，口苦胁痛，躁扰不宁，舌质红绛，脉弦数。脾失统血，多伴有面白唇淡，消瘦乏力，心悸气短，腹胀便溏。肢冷脉细，舌谈少苔。
（5）吐血与咳血、咯血相鉴别
①病因鉴别：咳血是咳嗽损伤肺络，络伤血溢，血出于肺。呕血是固有积热，肝火犯胃，脾失统摄所致，血出于胃。咯血是肾虚火旺，灼伤络脉所致。血来自咽喉。
①出血的状态：咳血是每随咳嗽面出，痰中央血。呕血是随呕吐而出。咯血是不咳一咯而出小血块。
⑥兼症：风热犯肺咳血者，兼见鼻干口燥，脉浮数。肝火灼肺者，兼见胁痛易怒，脉弦数。阴虚内热者，兼见潮热，气短，脉虚数。呕血兼见胸闷作痛，嘈杂便秘，舌苔黄腻，脉滑数。咯血兼见潮热颊红，咽喉于燥。舌质绛。脉细数。
4、便血：血自肛门排出体外，粪便带血或单纯下血，色鲜红或暗红，统称为便血。
便血一症多因脾虚不能统摄或饮酒嗜辛，湿热蕴结。下注大肠，损伤阴络所致。
鉴别要点：大便下血，须分血色鲜、黯及血在便前、便后。先血后便称为“近血”。血色鲜红，也有血下如溅者为“肠风”。先便后血称为“远血”临床上需要鉴别。
（1）血与便的先后鉴别：先便后血为远血，先血后便为近血。
（2）便血的颜色鉴别：下血紫暗者为远血，下血色淡为脾胃虚寒，下血鲜红者为近血，下血色瘀晦为气滞血瘀，下血鲜红，血下如溅为肠风，血浊而色暗是湿热蕴毒，酒毒酿湿热下血为脏毒。
（3）与痢疾和痔血鉴别：痢病便血为新病，便中兼有脓血，有里急后重，腹痛等症。痔血是肛门血射如线，或点滴不止，肛门瘙痒疼痛。
（4）兼症鉴别
①远血，面色少华，神疲体倦懒言，或兼腹痛，舌淡，脉细。
②近血，大便不畅，口苦，舌苔黄腻，脉濡数。
⑨肠风，血下如溅，舌红，脉数。
④脏毒，血下污浊，舌红，苔黄腻，脉濡数。
5、尿血，小便中混有血液，或间杂有血丝、血块，但无明显排尿疼痛，或仅有轻微热胀感，称为尿血。又称“溺血”，“溲血”。
尿血症多由热蓄膀胱与肾引起，其他一些脏腑如心、肝、胆乃至小肠之火也常累及下迫肾与膀胱，损伤血络而发病。因劳伤脾肾，气虚不能摄血者也多有之。临床以虚实分证，可有：阴虚火动，心火亢盛，肝胆火旺，湿热下注，脾肾气虚等证型。
鉴别要点：除从尿色认症外，还常需仔细询问起病和兼症情况。
（1）辨尿血真假：由于月经、子宫、阴道出血，或痔出血污染尿液以及其他原因，如药物等常使尿液变红。如不经仔细检查每误以做真尿血症，所以应注意排除。
（2）辨尿血颜色深浅，
①尿血颜色鲜红：多属心经实热下移小肠，灼伤脉络所致。
②尿血颜色淡红：多属久病脾肾两亏，气虚不摄。
③尿白混浊如米泔，甚转为白色凝块：多是湿热之邪下注膀胱。
④尿色红紫或杂血丝血块：是内有瘀血或砂石久积，血不循经之故。
⑤外伤尿道出血：尿色鲜红，多有明显外伤史可查。
（3）询问病程久短及起病情况
①发病员急，病程短：多属火热实证。
②发病缓慢，病程长，缠绵不愈：多是阴亏虚火，或久病气虚证。
（4）辨尿血伴随症
①排尿时伴随症：排尿时尿道热痛，尿意急迫，是火热内结膀胱或湿热下注尿血。排尿时尿道热涩刺病，或尿来中断，小腹满急难当，是淋证尿血。小便频数，但不痛者，属脾虚不能统血，肾虚不能摄纳，血不归经尿血。如仅小便短少，多是虚火为患，灼伤脉络尿血。
②全身伴随症：面赤口渴，心烦不寐，舌尖红，脉数。为心经火热下移膀胱尿血。头痛，眩晕，口苦者，为肝胆火旺累及肾与膀胱，热蓄下焦之故。潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，舌红，脉细数。为肾阴亏损，脉络灼伤尿血。神疲纳呆，腰脊酸软，面色萎黄，舌淡，脉弱。为久病体虚，脾肾亏损，气少摄纳所致。
6、崩漏下血，行经期间，或不在行经期内，大量出血和持续不止者，称为崩漏。崩是言其势急，血流如注；漏是指势缓而淋漓不止。但漏不止可发展为崩，崩后又多为漏，故不能绝对区分，临床崩漏又常并称。
崩漏下血总由血热，冲任受损或气虚不摄所致。崩漏除上述原因外，又可由肝肾亏虚和血瘀造成。
鉴别要点
（1）月经情况
①月经量多，色深红，质稠粘或夹有血块，为血热妄行。
②月经量多，色淡，质稀无块，多延期不止，为气虚证。
③月经淋漓，色鲜红，为肝肾阴虚之崩漏证。
④经血淋漓，量多少不定，色紫黯有块，质稠，为血瘀崩漏。
（2）兼见症
①伴有心烦，口干渴，尿黄，舌红苔黄，脉滑数，为血热。
②伴心悸气短，小腹空坠，面色 白，神疲气弱，为气虚证。
③伴五心烦热，头晕耳鸣，腰膝酸较症，为肝肾阴虚。
④伴小腹疼痛拒按，血块下后疼痛缓解，为血瘀证。
（八） 咳 嗽
咳嗽是临床常见症状，咳者有声无痰，嗽者有痰无声，临床上咳和嗽常同时出现，故称咳嗽。
肺主呼吸，呼出浊气，吸入清气，以肺气宣通和下降为正常，如外邪袭于肺，或其他脏腑病变累及于肺，影响肺气下降皆可发生咳嗽。所以咳嗽一症多因肺脏受病而发生。但也有因其他脏腑病变影响到肺而出现咳嗽。故常见的临床证型为，一是以咳嗽为主症的外感咳嗽，包括风寒咳嗽，风热咳嗽，燥热咳嗽。以咳嗽为主症的内伤咳嗽，包括痰湿犯肺咳嗽，肺虚咳嗽，脾虚咳嗽，肝火犯肺咳嗽，肾虚咳嗽。二是其他病证兼见咳嗽，有痰饮咳嗽，肺痈咳嗽，肺痨咳嗽，外伤咳嗽，产后咳嗽，小儿百日咳，肺内肿物咳嗽，小儿咳喘等证。
鉴别要点
1、发病情况：外感咳嗽起病急骤，病程较短，邪在肌表可见鼻塞流涕，头痛等症，多属实证。内伤咳嗽则起病缓慢，病程较长，邪已入里而无表证，多属虚证或虚中夹实之候。其他疾病兼见咳嗽者除外伤性咳嗽，小儿咳嗽发病急，病程可长可短外，其余发病缓慢，如肺病咳嗽，痰饮咳嗽，肺内肿物引起的咳嗽常绵绵不愈。
2、咳嗽情况
（1）咳嗽的时间：咳嗽的时间可分为咳嗽发作的时间和咳嗽的持续时间。
①咳嗽发作的时间：一般外感咳嗽日间咳嗽较剧，唯风痰咳嗽夜间较剧。内伤咳嗽的痰湿咳嗽，肾虚咳嗽夜间较剧。百日咳甚是胃气虚或宿疾留饮。午后咳甚是肺阴不足咳嗽。夜半咳甚是肺火不宁；肺痨咳嗽夜咳较剧。肺病咳嗽，痰饮咳嗽晨咳较剧而且多痰。
②咳嗽持续的时间：外感咳嗽持续时间短，内伤咳嗽则持续时间长，可达数日不愈。
（2）咳嗽的性质：外感咳嗽声高有力，声重浊而急。内伤咳嗽声低无力，时断时续。痰湿犯肺咳嗽声如瓮中出，燥火内燔咳嗽咳声高亢。肺内肿物咳嗽多属呛咳。百日咳多为痉挛性咳嗽。小儿咳嗽多伴喘症。
（3）痰
①痰量：痰且是指病人咳嗽痰的多少。脾虚咳嗽，肾虚咳嗽，痰湿犯肺咳嗽，痰饮咳嗽，肺病咳嗽咳痰多，甚至可听到痰鸣声。风寒咳，热咳及肺阴虚嗽感痰量较少，燥咳则无痰。
②痰的性质；痰的性质是指痰的稠度，颜色及气味而言。痰清稀属寒、属湿；泡沫样属脾肾虚；粘稠属热，肺痈则吐脓痰；痰色白的多属风、属寒、属湿性咳嗽；痰黄的多属热性咳嗽；痰中带血的多见热咳、肺痨，或肺内肿物引起的咳喘。病人咳痰无味的多见寒性、虚性咳嗽；咳痰苦臭味的多见热性咳嗽。咳嗽腥臭的是肺痈，脾虚上遏于肺则咳痰有甜味；肝火犯肺则咳痰酸辣味；肾虚咳痰咸味；咳而口苦是心火上炎。
（4）咳嗽的诱因：风痰咳嗽迎风或受气体刺激时常易引起咳嗽加剧。痰湿咳嗽在食入生冷和饮水过多时咳嗽加剧。肾虚咳嗽遇劳则加剧。饮食和寒湿为痰饮咳嗽的诱因。嗜酒不节，过食辛辣厚味是肺痈咳嗽的诱因。
3、兼见症状
（1）咽喉部症状：夹风咳嗽多见喉痒，风痰咳嗽喉痒最甚。风热咳、燥咳、肺阴虚咳多觉咽干、咽痛。
（2）咳血：肺阴虚咳嗽常见痰带血丝。大量痰带脓血有腥臭味是肺痈的特点。风热咳嗽、热咳、燥咳偶尔亦可见咳血，但多见于晨起之时。风温热邪困肺、痰可暗红色（铁锈色）。
（3）气喘：哮喘病以气喘为主症。风湿热邪困肺时喘甚于咳；肾不纳气时常因喘甚而引起咳嗽；脾虚咳嗽则仅有少气感。
（4）胸胁痛，风湿病热邪困肺，痰饮病，肺痈及肺痨在不咳嗽时也觉得胸胁隐痛。而燥咳、热咳、肝火犯肺咳在咳嗽时引起胸肋痛。
（5）其他兼症：风痰咳嗽具有喉痒、头重、头晕，咳嗽痰多，舌苔白腻，脉弦滑。燥热咳嗽具有鼻燥，咽干，恶风发热，甚或有痰中带血，舌尖红苔薄黄而干，脉细略数。痰湿犯肺咳嗽具有胸闷痰多，乏力，胃纳不佳，苔白腻，脉濡滑。肝火犯肺咳感是气逆咳嗽，咳时引胁作痛，与情志有关，苔薄黄少津，脉弦数。脾虚型咳嗽是痰多色白，体倦怕冷，食欲不振，苔薄白，脉细缓。肾虚型咳嗽，咳时气短，动时加重，甚则伴有肢体浮肿，舌淡苔白，脉细。肺阴虚咳嗽具有久嗽不止，痰少而粘甚带血丝， 消瘦，盗汗，潮热，舌红少苔，脉细数。痰饮咳嗽，饮停胸胁则咳唾转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，舌苔白，脉沉弦。肺痿咳嗽具有咳嗽涎沫，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。肺痈咳嗽，咳脓痰味腥臭，伴有胸闷转侧不利，苔黄腻，脉滑数。肺痨咳嗽，干咳少痰或痰中带血，潮热盗汗，神疲等症。舌质光红，脉细数。外伤性咳嗽，具有外伤史。肺内肿物咳嗽，咳时常痰中带血，低烧胸痛。
（九） 哮 喘
哮喘是一种发作性或非发作性哮鸣，气喘疾患。哮是指喉中有哮鸣音，喘是呼吸困难，合称哮喘。但在临床上是应予区别的。
肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。肺肾受病，升降失常，呼吸不利，邪在肺者为实喘，气不归肾者为虚喘。受寒或当风或因饮食而发者为寒哮，因痰热紊盛肺气郁滞不宣，喉中哮鸣者为热哮。在临床上有喘症自发或哮喘同时而发的症。
鉴别要点，喘症鉴别一般以胸满气粗，邪在于肺者�
