中医诊断学-第26章
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（3）普遍性与特殊性；任何脏腑组织的病证，无论是怎样复杂，都有它自己的发展规律，临床表现的症状肯定会有其特点的，这就是症状的特殊性，或称为事物的个性。如心的病证症状以血液循环和神志症心悸、失眠、健忘、瘀血等为多见。肺病症状就常反应在呼吸系统改变上。症状的特殊性，有足于对病证的细微分折，能使诊断更为细腻贴切，为同病异治提供必要的依据。如胃脘痛，因瘀血为刺痛、拒按；因虚寒为隐痛喜暖。治疗一是活血化瘀，一是温中散寒，治法虽不同，止痛效果是一致的。症状的普遍性在相关的各脏腑组织病变中都是存在的，因此，也称共性。如中气下陷，无论那个脏腑、器官都是以脏腑下垂，症状下趋为特征的。掌握症状的普遍性可以在极其复杂的认证过程中归纳出病理发展的基本规律，从而为临床的异病同治提供依据。如上面列举的几种情况，尽管症状各异，但机理相同，当然用补中益气的治疗方法是普遍适宜的。但是．症状的普遍性是寓于症状的特殊性之中的，所以当注意普遍性的时候，又要考虑特殊性的存在，否则辨证治法就要一般化，不是具体问题具体分析了。如治疗胃下垂补中益气要重在中焦脾胃之气，而治子宫脱垂补中气又不能不兼固冲任带脉。另外，受体质、自然条件等多种因素影响，在不同病人身上既使是同样病表现相同证候，具体表现的症状也不一定就完全相同，这也是症的普遍性与特殊性的一个表现方面。
总之，在对症状进行分析时，必须运用正确的思维方法时刻注意各种症之间的内在联系性，并且通过对症状性质的发现，归纳出疾病的一般规律和个别的特殊规律，使诊断的认识尽可能符合客观实际情况。
二、症状鉴别要点
（一） 发 热
凡体温高出正常，一般来说，口腔温度在37。3℃以上，腋温在37℃以上；直肠内温度在37。6℃以上，一昼夜间波动在1℃以上时，称为发热。如仅自觉全身或局部（主要指“五心”）发热，但测体温无明显变化的，亦属发热范畴。前者有体温升高改变，叫做“体温升高性发热”；后者无体温变化，叫做“非体温升高性发热”，或称“自觉发热”，因为又常兼备体温微度升高，故临床又多混称为“低热”。
发热是机体的一种全身性病理反应，由于致病因素不同，发热机制也各不一样，大致外感发热由邪正交争，或邪气入里化热，内伤发热由于阴阳气血不足引起的为多，亦有由于气滞、血瘀、宿食导致发热者，则多用实证。总之，热邪多致发热，在机体内阴虚、阳盛亦发热。所以临床需当辨外感与内伤两大证型。
鉴别要点
首先要了解发热的病因，是外感邪气还是内伤阴阳失调？何时发热？病位何处？以及发热的性质，有哪些主要可鉴别的全身或局部伴随症状。最后还要了解发热的一些生理变异以别病理性发热。
l、发热病因：引起发热的原因很多，一般区分为外感性和内伤性两大类。
（1）外感性发热：许多外界致病因素都可引起发热，其中以温热之邪最为重要，包括风邪、暑邪、燥邪及火邪。阴寒一类邪气引起的外感发热其势轻微。
（2）内伤性发热：以脏腑气血阴阳的失调和七情改变为主要原因，可分下列几个方面：
①阴虚：久病伤阴，以温热性病、久泻病为常见。或治疗不当，如过多汗、吐、下及温燥之病亦可使阴液亏耗，阳气偏盛而发热。
②阳虚：久病阴寒病证，或寒凉药治疗过伐，使阳气虚浮面发热。
阴虚或阳虚都以五脏损伤为主要病理基础，而肾为先天之本，内寄水火阴阳二气，故肾脏在阴阳虚损性发热中尤其显得重要。
③气虚：常以劳倦伤中熊脾胃为主要病理过程。所以劳伤为本症主要诱因。
④血虚：侵性久病，逐渐损伤心、肝、脾等脏，或种种原因引起血量丢失过多。
⑤气滞：七情不畅，肝失调达，经脉郁滞。多因郁怒而发，热势常随情绪好坏而波动。
⑥宿食：食积中焦，尤以小儿脾胃功能尚弱发病较多。
⑦瘀血：凡瘀血已成，无论因何种原因引起的，久不得消散，必逐渐瘀阻经脉，壅遏发热。
2、发热的时间
（1）发热无定时：外感病发热无固定发作时间且起病较快，或为感而即有发热；或待恶寒后继有发热；或邪尽传里，才始发热，临床要依据感邪的性质不同进行辨认，一般阴寒邪气感人的发热多在恶寒后出现，阳热邪气感人的先有发热，而外感邪气不解，每多入里化热，此时表证已过，发热其势也高。
内伤发热时间无规律可查的，有肝经郁热，宿食发热等。
（2）发热有定时：发热到时而发或按时而热甚，犹如潮水适时而至有一定规律性的称为“潮热”。临床根据其不同性质，发生时间等可分以下几种情况：
①上午发热：上午发热，过午即止或热减，多因劳倦饥饱，中气损伤所致，属气虚发热范畴。
②下午发热或入夜热甚者：可见于阴虚血少证、瘀血内结及湿温病等。阳明胃热燥结则以日晡时（下午3～5点）发热重为特点。
③夏季热：主要见于6个月至2周岁的婴幼儿，与季节关系密切，发热主要集中于6、7、8三个月暑热正盛之节，发热一直延续秋凉方能自然消退，可连续累发几年。故又称“症夏”。我国中南地区及东南沿海地区较多见。
3、发热性质（热型）
（1）壮热：发热体温达39℃以上者，称为壮热。见于直接外感火热邪气或表邪入里化热，如阳明经证、阳明腑证等。内伤引起壮热者较为少见，肝经郁热等偶有发生。
（2）身热不扬：身热以手扪之初不觉甚热，稍久即感灼手，是湿温邪伏于内，热势难以透达肌表的湿温病。
（3）五心烦热及骨蒸劳热：手足心和前心胸部自觉灼热，体温正常或略有偏高可见于朋虚、血少不足，如久病、大泻、大出血病人，临证无明显原因可查者亦有发生，凡血少阴亏劳损病甚者，其发热都犹如热自骨中向外透发感，故又称“骨蒸劳热”。但实际体温却热度较低，一般少有超过38℃，或有正常者。
（4）热势不规律：发热高低无一定规律，多见于外感发热病证及某些内伤发热。其热度高低取决于感邪性质和体质阴阳盛衰以及治疗等情况而定。
（5）长期低热：指体温正常仅自觉发热或体温虽高但一般不超过38℃，持续三个月以上的，谓长期低热。前面谈到的潮热、夏季热、气虚发热，均可表现为长期低热不愈。
4、发热部位：辨不同部位的发热情况，可大致区别发热是由外感还是内伤所致。
（1）外感发热：手背热高于手心，背部热甚于腹部。
（2）内伤发热：手心热高于手背，胸腹部热甚于背部，临证以五心烦热多见。
5、发热的伴随症：所谓发热伴随症，是指在发热的同时和发热病机相关的临床表现，或发热前后对发热有鉴别诊断价值的症状。
（1）表证发热：发热并伴有身痛，脉浮的是外感发热；若无汗，脉浮而紧的，是风寒外束；若有汗，脉浮缓或浮数的，是风邪袭表，营卫失调的太阳中风证；若发热微恶风寒，口鼻咽喉干燥，为燥邪伤津。
（2）表还入里发热：表证入里多见少阳及阳明病证。少阳发热为寒热往来，阳明发热以其邪传经腑不同而表现不同伴有症。在经发热又有汗大出，口大渴，脉洪大等；在腑发热则有腔满硬痛、大便燥结，舌苔黄燥起刺，甚伴神昏谵语等症。
（3）湿温发热：以湿热困扰中焦脾胃阳气，表现胸闷呕恶，其身困重，大便溏薄，苔腻，脉濡数为主。
（4）内伤发热的伴随症，以其病因，所伤脏腑等不同情况而表现各异。
①阴亏血少发热：以心、脾、肝、肾等脏阴津亏耗、血少不足以滋润濡养为主要伴发症，如面色无华，心悸，失眠多梦，心烦，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。
②气虚发热：体倦乏力，头晕自汗，少气懒言，食少便溏，舌淡苔白，脉沉弱等中焦脾气虚损为主要临床表现。
③气郁发热：以肝经气滞不畅，郁而发热为主症，如急躁易怒，胸胁胀闷不舒，善叹息，口苦，舌红苔黄，脉弦数等。在妇女常伴有月经不调，痛经，乳房胀痛等。
④瘀血发热：口干嗽水不欲咽，面色黧黑，口唇青紫或有斑点，脉细涩，身体或常有固定不移针刺样疼痛处，或肿块，或有全身肌肤甲错等。
⑤食积发热：多发生于三岁左右婴幼儿，伴有形体干枯赢瘦，头发稀疏不荣，精神疲惫，肚大青筋，大便干结或溏泻等。
⑥假热症：假热并非不热，而是因为这种热的产生机理是因寒而致，从疾病本质来看当属阴证，理不应有发热，故称为“假热”症，实际身热还是客观存在的，所以也列于此说明。假热的临床表现是身热，但反欲近衣被，口渴喜热饮，尿清，便溏，舌淡苔白，脉虽大但无力。此为阴寒盛于内，虚阳越于外之重证。
6、体温的生理性变异：人体体温是通过一个较狭的范围上下波动保持恒定的（口腔温度36。2～37。2℃，腋温36～37℃，肛温36。5～37。5℃）。这种被动受周围环境的影响，和机体各种条件也有密切关系。如果不了解体温的这种生理性变动，就会误以为是病理的发热，因此应注意区别。
（1）体温的时间性变异：一般说来，上午体温较低，下午体温逐渐升高，到下午4～6时达到最高蜂，而一天中体温最低的时间是清晨2～4时，但波动范围不超过1℃。
（2）体温的性别差异：女子体温一般都略高于男子，晨间体温平均可高出0。3℃左右。此外，女子体温又受到月经周期影响，行经时体温偏低，排卵时体温最低，之后逐渐升高。
（3）体温的年龄差异：初生婴儿体温不恒定，一直到数月后才逐渐恒定。幼童体温稍高于成人，年老人体温则有降低倾向。
（4）剧烈运动：高温环境以及某些药物等也可暂时引起发热，这些都应给予注意。
（5）少数人的平时正常体温可能低于36。3℃或高于37。2℃。
（二） 恶 寒
病人自觉周身怕冷，或某局部怕冷均叫恶寒。临床以其轻重不同程度分为恶风、畏寒、恶寒、憎寒等多种，统属恶寒范围。
人体正常体温的维持有赖于阳气的温煦作用，若因外感风寒之邪，则邪闭肌表，阳气郁遏，不能正常达于肌肤，使温煦功能失调，或因内伤脏腑气血，阳气不足，使温煦作用低下，以上均
