中医诊断学-第25章
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9、治法。
10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
11、煎法。
12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。
13、体格检查：体温、血压等等。
14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。
15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。
实习医生签全名
经治医生签全名
主治医生签全名
年 月 日
（二） 中医门诊病案书写格式的内容和要求
门 诊 病 案
1、一般情况 门诊号
姓名 性别
年龄 婚否
工作单位 就诊时间
2、问诊：
主诉：
病史：
3、望、闻、切诊：
4、辨证分析：
5、诊断：（病名后的括号内写证型）
6、治法：
7、方药：（方名、药陈及剂量）
8、医嘱：
9、体检及理化检查：
10、西医诊断：（有几个病写几个病，主要者先写）
医师签全名
年 月
复 习 思 考 题
1、中医病案书写包括哪些内容？注意事项是什么？
2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。
＇附3＇ 住 院 病 案
住院号 01876
姓名：×× 性别：男
年龄：51岁 民族：汉
婚否：以婚 职业：工人
籍贯：辽宁省海城市
工作单位：××热电厂
家庭住址：××市××区卫工街4号
入院日期：1986年2月19日13时30分
病史采集时间：1986年2月19日14时
病史陈述者：患者本人
发病节气：雨水
过敏史：青霉素过敏
问诊：
主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。
现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”（浅表性胃炎）收入院治疗。
既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。
个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。
家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。
望诊：
神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。
各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。
舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。
排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。
闻诊：
声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。
嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。
切诊：
肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。
各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。
俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。
脉象：弦脉。
四诊摘要：
胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
辨证分析：
四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。
诊断：
胃脘痛（肝气犯胃）
治法：
疏肝理气，和胃止痛
方药：
柴胡15g 白芍20g 陈皮15g 白术15g
元胡15g 川楝15g 鸡内金15g 焦三仙45g
甘草10g
煎法：
每付药水煎3次，取汁300毫升
调护：
三级护理
胃炎饮食
汤药每次100毫升，日3次，口服
保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品
经治医生：×××
主治医生：×××
1986年2月19日
病案号 0681
姓名：×× 性别：男
年龄：38岁 职业：工人
工作单位：××市化工厂
就诊时间：1985年10月12日
问诊：
主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。
病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。
望、闻、切诊：
舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。
辨证分析：
肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。
诊断：
胁痛（肝气郁结）
治法：
疏肝理气
方药：
柴胡15g 香附10g 枳壳10g 川芎10g
白芍20g 半夏10g 厚朴15g 甘草10g
医生：×××
1985年10月20日
第六章 症状鉴别
目 的 要 的
症状鉴别在诊断学中虽属附篇，但由于辨证是以症状为基础的，所以应当熟悉各症状的特点，这对临床辨证是十分重要的。
主 要 内 容
1、症的认识。
2、症状鉴别要点。
一、症的认识
（一） 症状概念
疾病的客观反应，就是症状。现代医学把在病理、生理基础上产生的异常感觉称为症状，而病理形态改变的客观表现则称为体征，二者又混称为症状（广义症状）。在中医学中，无论是病人的主观感觉，还是医生所能体察出的客观表现，统称为症状，一般不加区别。比如发热，只要病人感觉发热，无论体温是否增高，都称发热症。因此，中医学中的症状是包括主、客观两方面的病理反应的广义的概念。
（二） 症状的搜集
只要机体发生疾病，就一定会有症状存在。虽然有的症状可能自己根本没有察觉，甚至医生也不能检查出任何可疑的异常变化，但病已深重，甚至不明而死。这并非病无症状，而是由于我们主观的麻痹或客观技术能力所限，“未得其术”的缘故。因此，可以说不存在没有症状的疾病。为占有足够的、确切的症状，就必须熟练地掌握望、闻、问、切这四种基本诊察技巧。
随着科学的不断发展，中医的临床诊察手段也在逐渐改进提高，如电子计算机等现代科学成果已经在中医临床上开始应用。因此，我们应当尽量引用现代科学技术，使古老的中医四诊放出新的光彩。
（三） 症状在诊疗中的地位及分析方法
1、症状是认证的基础，人体是一个以脏腑为中心，通过经络与其他组织器官相互联系的有机整体。在生理活动中各自发挥着不同的作用，而又彼此相互协调，从而维持了机体的阴阳动态平衡，即“阴平阳秘”常态。当机体受邪气侵袭发生疾病的时候，阴阳二气失调，同时产生出一些相应的症状把这种病理变化反应出来，所以症状犹如病证的晴雨表。从中医的整体观出发，全身病变可以从局部症状反应出来，局部病变也可以在全身有所表观。所以观察分析症状的产生特点和变化规律，可以发现病理的真实变化，这就是辨证的过程。
所谓辨证．实质就是把获得的全部症状（包括其他各种有关资料），进行再整理，运用基本理论进行综合分析，推理判断，最后概括出一个理性认识，即得出证候，或简称“证”。依据证候再施以相应的治法，调节阴阳重趋“阴平阳秘”的常态。因此，症是病证的客观感性认识，单凭这些零散的感性材料去治疗只能是头痛医头，脚痛医脚，见痰治痰，见血治血。只有把症状上升到理性认识，才能抓住疾病本质。就是说，症状是辨证的基础，但不能作为治疗的依据。虽然如此，但从症状是治疗所依据的证候的基础这一角度来看，显然把握症状的发生规律以及从复杂的症群中总结出彼此间的内在联系性将会给辨证创造多么有利的条件，从而显示出对症状进行必要的鉴别又是何等的重要了。
2、分析症状应注意的几个关系：以严谨的科学态度，实事求是的工作作风，采取一切必要的手段和方法去占有大量的并且尽可能是合乎实际的疾病材料，为做出正确的辨证提出必要的依据，这是临床的第一步工作，以后便是对症状的再加工。所谓再加工，是对若干而复杂的症状进行由表及里，由此及彼纵横深入的分析，归纳和综合，加以去粗取精，去伪存真，进行推理判断，得出一个符合疾病客观发展的，病理的综合概念，为最后治疗提供理论根据。在从症状的感性认识升华到理性认识的过程中应注意这祥几个问题：
（1）局部与整体：从生理角度而言，人体是一个内外相互联系的有机整体；从病理角度而言，脏腑组织间又是相互影确的。因此，局部病变可以影响全身，全身病变也可在局部出现症状。如便血症，久之可因失血量过多出现神疲乏力，气短心悸，失眠健忘等全身气血不足反应；素体阴虚病人局部的五心烦热又常是主要症状，所以分析症状不可忽视局部与整体的这种内在有机联系关系。
（2）标与本：标与本是一组相对概念，症状表现于外是标，病因潜在于里是本。按一般规律疾病的发展是病因与症状反应相一致，即寒因见寒象，热因见热象，正虚见不足，邪实见有余，便是标本相符。但亦有症状反应和实际病因相矛盾的，如
