中医诊断学-第24章
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1、熟悉四诊的综合运用和辨证的灵活运用。
2、了解病案书写的重要意义。
3、掌握病案书写的内容和要求，以及病案书写的格式。
主 要 内 容
1、四诊、八纲等辨证的结合运用及辨证要点。
2、病案书写的重要意义。
3、中医病案的特点、内容和要求。
4、病案整理方法及书写格式。
第一节 四诊与辨证的运用
目 的 要 的
1、了解辨证要点。
2、熟悉四诊、八纲等辨证的结合运用。
主 要 内 容
1、辨证要点。
2、八纲与其他辨证方法的运用。
3、外感病与杂病的辨证。
一、辨证要点
（一） 四诊详细而准确，是辨证的基础
辨证是以症状为依据的，而症状则来源于四诊。所以，熟练而正确地运用好四诊，才能得到详细而准确的疾病症状，使辨证具有科学性。
（二） 围绕主要症状进行辨证
主症，即能反映疾病本质的主要症状，可能是一个症状，也可能是几个症状。如果能抓住主症，便可以主症为中心，结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。
（三） 从病变发展过程中辨证
疾病的过程，是一个不断变化的过程，虽然同是一种疾病，根据人体的差异和条件的不同而有不同的变化。辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何，审察目前疾病的病机如何？推断今后疾病的趋势如何？总之，在辨证过程中，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，只有这样，辨证才能准确。
总之，辨证必须灵活。病还未变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自应随之而改变。
（四） 个别的症状，有时是辨证的关键
一般地来说，四诊检查所得，都是比较统一的，可以得到一个比较一致的辨证结果。但是，也有一些病人，四诊所得，各有其主，望诊、问诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得也有错杂征象。辨证互有抵触，得不出一个统一的结论，那么应该怎么办呢？可以按照八纲辨证的方法，从复杂的病证中，根据个别能反映整个病机的症或舌脉，而断然给予辨证的结果。
（五） 辨证与辨病的关系
证和病，两者有密切的关系，有是病便有是证。但是，不同的病，也常有相同的证。因此在临床上，既要辨证，还要辨病。
辨证，既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾。辨病，则是按照病证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似疾病的特征都加以考虑。因而要求对病人的证候进行逐一查对，查对的过程中进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的衍变已有一个梗概，在这个基础上进一步辨证，便能预料疾病的顺逆吉凶。而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高洽疗效果，少走弯路之目的。
总之，“病”是从辨证而得的。一种病有一种病的变化规律，这个病的规律，又反过来指导辨证。
从辨证—→辨病—→辨证，这是一个诊断疾病的不断深化的过程。临床上必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。
二、八纲与其他辨证方法的运用
八纲是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性。八纲辨证是其他各种辨证的总纲。也就是说，任何疾病，从其部位上讲，不是表就是里；从其性质上讲，不是寒就是热；从其邪正相争的情况看，不是虚就是实；从其疾病的类型讲，不是阴就是阳。八纲辨证是通过人体与疾病这一生理与病理，正气与邪气，平衡与失调的相互关系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。因此，它必然贯穿其他辨证之中，是病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证的基石与指针，可以起到执简驭繁，提纲挈领的作用。
八纲辨证的概括性强，但是比较笼统。辨别其哪一脏，哪一腑的病变，还需依靠脏腑辨证及其他辩证的补充。
三、外感病与杂病的辨证
（一） 适用于外感病辨证的方法有
1、病因辨证中的六淫与疫疠辨证；
2、六经辨证；
3、卫气营血辨证；
4、三焦辨证。
外感辨证，首先分清是否疫疠，其次分辨六淫邪气。六淫之邪又可分为寒温两大类。属于风寒者用六经辨证方法；属于温热者，可用卫气营血辨证或三焦辨证方法。疫疠之邪也往往有季节性与气候之变化有关，故亦可运用寒温两类辨证方法结合辨证。
（二） 适用于杂病辨证的有
1、气血津液辨证
2、经络辨证，
3、脏腑辨证。
杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液辨证突出者，与气血津液辨证相结合；若与十二经脉所过之肢体部位症状有关者，则与经络辨证相结合。辨证求因是辨证论治原则之一，故脏腑辨证，必须注意与病因辨证相结合。特别是七情的影响，应予足够的重视。
复 习 思 考 题
1、辨证与辨病的关系如何？
2、哪些辩证方法适用于外感病辨证？郊些辨证方法适用于杂病辨证？
第二节 病 案
目 的 要 的
l、掌握病案书写的内容与要求。
2、掌握病案书写格式。
3、了解中医病案的特点。
主 要 内 容
1、病案书写的重要意义。
2、中医病案的内容和要求
3、中医病案的书写格式。
一、病案书写的重要意义
（一） 病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。
（二） 是临床统计和科研的重要资料。
（三） 继承学术的史料。
二、中医病案的特点
（一） 体现四诊、八纲的诊断特点。
（二） 体现辨证论治的临床精髓。
（三） 体现理、法、方、药一体的治疗特征。
三、中医病案的内容和要求
（一） 病案的主要内容
包括四诊、辨证、立法、处方等几大部分。
1、四诊部分：内容要全面，重点要突出，记裁应真实，层次要清楚。
2、辨证部分：先将病证总的概念加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握证。指出病因，病机，脏腑经络，阴阳表里，寒热虚实等可能的变化等等，务期明确中肯而详尽。
3、立法部分：立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病，还有兼证，更应按辨证的标本缓急而立法。
4、处方部分：应根据立法而定方（处方应包括各治疗方法，如针灸、按摩之类）。既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。用药处方要精确，并注意用药轻重，先煎后下等等。
此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。
（二） 病案书写的要求
1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。
2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。
3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。
4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。
5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。
6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。
7、病案结束时要签全名（正楷）；主治医师红笔批阅后，亦应签全名（正楷），以示负责。
8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断（老中医及无条件者可不作要求），但不要割裂中医辨证施治的完整性。
四、病案书写格式
（一） 中医住院病案格式的内容和要求
住 院 病 案
1、一般情况
住院号
姓名 性别 年龄 婚否
民族 籍贯
职业 工作单位
家庭住址 入院日期
病史陈述者 病史采集时间
发病节气
2、问诊
（1）主诉：记录患者自觉最痛苦的症状（部位、性质）和病程时间。
（2）现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况（结合“十问歌”加以记录）。
（3）既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。
（4）个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。
（5）经带胎产史（女性患者）：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。
（6）家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。
3、望诊
（1）神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
（2）各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节，爪甲等。
（3）舌象：包括舌苔（苔形、苔色、津液）、舌质（形、态、体、色、瘀点、瘀斑）、舌下系带（颜色、形态）。
（4）小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。
（5）排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便。
4、闻诊
（1）声息：包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等
（2）嗅气味：包括排泄物及口中气味等。
5、切诊
（1）肌肤：包括湿度、温度及弹性等。
（2）各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。
（3）俞穴按压：包括有关俞穴及其他压痛点、敏感点。
（4）脉象；主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳脉。
6、四诊摘要：把四诊所得资科（尤其是与辨证有密切关系者），进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。
7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。
8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。
9、治法。
10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上
