中医诊断学-第18章

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　　　　共同点：都有脾气虚的饮食物消化、吸收和输布障碍症，即食少、腹胀、便溏。
　　　　不同点：脾阳虚有虚寒象，主要表现在形体失于温煦和水寒不化症。
　　　　（三）　中气下陷
　　　　＇临床表现＇本证在一般脾气虚基础上，突出表现下坠症状。
　　　　一般脾气虚症，倦怠乏力，声低气怯，头晕目眩。临床主症：脘腹坠胀，食入益甚，肛门坠重，便意频数，或久痢不止，甚或脱肛，小便混浊如米泔，或子宫下垂等。舌淡苔白，脉弱。
　　　　＇证候分析＇中气下陷证，一般多由脾气虚发展而来，亦有因久泄、久痢或劳伤太过发病。其病机关键是脾气虚产生三个病变结果：一是气血生化不足，消阳不开，精微输布减少，二是气虚，则升举无力；三是必然产生全身机能衰退。所以临床除见一般脾虚不健之症外，突出表现有脏器下垂症，尤其是以胃下垂更为多见。
　　　　（四）　脾不统血
　　　　＇临床表现＇脾不统血是在脾气虚症状的基础上，突出表现各种出血症。
　　　　脾不统血的出血症状特点是：以下部，肌肉等部位多见，如便血、尿血、肌衄、齿衄，或妇女月经过多，崩漏等。血色多淡，质稀无块。
　　　　其次一种脾气虚症：食少，腹胀便溏，神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡苔白，脉细弱。
　　　　＇证候分析＇脾不统血证，多由劳倦太过或久病脾虚引起。脾虚则统血失权，所以出血症状是本证的要点，但必须同时伴有脾气虚症状。脾气虚则运化失职，气血生化不足，故有一派脾气虚表现。
　　　　＇证候鉴别＇脾气虚证与脾阳虚、脾气下陷、脾不统血证。
　　　　这四个证候之间特别应该注意脾气虚与其他三个证的关系，筒述如下：
　　　　病理过程：脾气虚是余证的基础。也就是说，牌阳虚、脾气下陷、脾不统血证多由脾气虚久而不愈发展而来。
　　　　临床表现：均有脾气虚一般症状，特别是饮食物消化不足的食少，腹胀，便溏和全身营养不足症状最为常见。脾阳虚则以虚寒为主；脾气下陷证以脏器下垂为特点；脾不统血证以出血为审证要点。
　　　　（五）　寒湿困脾
　　　　＇临床表现＇寒湿困脾具有两个特点：一是脾虚水谷不运；二是寒湿内停，食少腹胀痛，便溏属消化障碍。泛恶欲吐，口淡不渴，头身困重，面色晦暗属寒温之征。或可见湿郁发黄，其性属阳；或可见水饮停聚水肿尿少。舌淡胖苔白腻，脉濡缓。
　　　　＇证候分析＇本证多有素体湿盛体质，常由饮食不节，过食生冷和寒湿外侵为诱因。所以脾阳气不足，温运减弱为其本．而寒湿内停是其标。
　　　　阳气虚损，水寒不化，饮食不消，所以有饮食物的消化障碍，食少腹胀，便溏。阳虚阴寒内盛，中焦清浊交作，气机反逆，故有泛恶欲吐，口不渴，头身困重，面色晦黄。湿郁胆汁外泄，则发黄，溢于肌肤则为水肿。
　　　　本证虽是脾证，但脾胃互为表里，所以胃失和降在这个证中也十分多见。
　　　　＇证候鉴别＇寒湿困脾与脾阳虚。
　　　　共同点，均有脾失控运的消化系症、虚寒症和内湿症。
　　　　不同点：寒湿困脾证是寒湿内侵，中阳受阻，性质属实，病程短，苔白腻，脉濡缓。脾阳虚证，是阳虚失运，寒湿内生，性质属虚，病程长，苔白滑，脉沉迟。
　　　　（六）　湿热蕴脾
　　　　＇临床表现＇可分三点分析。
　　　　中焦湿热症：脘闷纳呆，厌食呕恶，是本证主症。
　　　　全身湿热症：身热起伏，汗出不解，肢体因重，皮肤瘙痒，发黄。
　　　　下焦湿热症：大便溏泻不爽，粘腻臭秽，小便黄赤。
　　　　舌红苔黄腻，脉濡数。
　　　　＇证候分析＇本证一般由湿热邪气外侵，或过食肥甘酒酪酿湿生热所致。湿热内聚中焦，脾胃气机阻滞，导致受纳运化失职，气机升降失常，湿热交阻下迫大肠，泛溢周身，熏蒸肝胆，胆汁外溢，故有诸症出现。
　　　　＇证候鉴别＇湿热蕴脾与寒湿困脾证。
　　　　二证病因，内伤脾虚为其内因基础，常易外感或由饮食所伤而发病。
　　　　病理：湿热阻遏脾气，脾虚失运。
　　　　鉴别点：兼寒者属寒湿困脾；兼热者属湿热蕴脾。
　　　　（七）　胃阴虚
　　　　＇临床表现＇以胃症为本证特点，兼有阴虚症状。
　　　　胃症：胃脘隐痛，饥不欲食，或脘痞不舒，干呕呃逆。
　　　　阴津不足症：口燥咽干，大便干结，小便短少。舌红少津，脉细数。
　　　　＇证侯分析＇胃阴不足证其成因可概括为以下四点：胃病久不愈、热病后期、过食辛辣、情志不遂，气郁化火。
　　　　胃为燥土，多气多血，邪易从阳化热，耗伤胃阴，虚火内扰是本征主要病机所在。火郁于中，胃失和降，受纳失常，因此发为本证。
　　　　（八）　食滞胃脘
　　　　＇临床表现＇食滞胃脘证以胃脘胀闷疼痛，嗳腐吐酸为主症。表现为腑气不通和胃气升降失常特点。
　　　　胃脘疼痛特点是闷胀且痛，吐后缓解。呕吐特点是其味酸腐；泻下特点是溏泻或泻下酸腐臭秽。舌苔黄腻，脉滑。
　　　　＇证候分析＇食滞胃脘证以素体脾胃虚弱，多由饮食不节所致。
　　　　食积中焦，气机阻塞，使胃气和降失常，浊阴之气夹腐败水谷上泛，效有脘痛胀闷，嗳腐吞酸，食滞腑气传导失常，故泻下酸腐臭秽。胃中浊气上蒸，则舌苔厚腻，正气抗邪，气血充盛，故脉来滑利有力。
　　　　（九）　胃　　寒
　　　　＇临床表现＇以胃脘疼痛和寒象为其特点。胃脘疼痛以冷痛，遇寒加重，遇热减轻为特征。轻者绵绵不已；重者拘急剧痛。
　　　　寒象主要是阳虚和水寒不化。表现为神疲乏力，肢冷喜暖，胃脘水声漉漉，口泛清水。舌淡苔白滑，脉迟或弦。
　　　　＇证候分析＇胃寒证多发于素体阳虚之人，或因外寒直中，或因饮食生冷发病。系伤中阳，胃阴不足为其本，寒邪侵袭为其标，寒凝气滞，腑气不和，故为冷痛。寒饮上逆则呕吐清水；下溢则肠鸣漉漉。
　　　　（十）　胃　　热
　　　　＇临床表现＇本证以胃热的典型疼痛和热象为特点。
　　　　热郁胃中：胃脘灼痛，吞酸嘈杂，渴喜冷饮，消谷善饥。
　　　　火邪上炎：口臭，牙齿肿痛，齿衄。
　　　　火热下迫：大使秘结，小便短赤。
　　　　舌红苔黄，脉滑数。
　　　　＇证候分析＇此证多由偏食辛辣厚味，胃火素旺，或邪热犯胃，或气郁化火所致。
　　　　火热内炽，胃腑脉络气血壅滞，故脘部灼热疼痛，热邪伤津，则口渴喜冷饮，火能消谷，则消谷善饥；若肝火犯胃，则吞酸嘈杂；火邪循经上炎，则口臭，牙龈肿痛，衄血等。阳明热或伤津，则便秘溲赤，舌红苔黄，脉滑数。
　　　　＇证候鉴别＇胃热证与胃阴不足证。
　　　　胃热与胃阴不足的根本区别在于胃热属实证，胃阴属虚，胃实热，脘部灼痛，呕吐酸苦，渴喜冷饮，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。胃虚热，脘部隐痛，干呕，口咽干燥，大便干结，舌红少苔，脉细数。
　　　　四、肝与胆病辨征
　　　　肝病证候：肝阴、肝血常不足，表现虚证，肝阳、肝气常有余。寒、湿邪气每多侵犯。
　　　　肝病症状：胸胁少腹胀痛窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调，睾丸胀痛等。
　　　　胆病证候：胆病证候除胆郁痰扰证外，又可与肝互病为肝胆湿热证。
　　　　胆病症状：胆气上溢症，口苦，另有神志症失眠，惊悸。
　　　　（一）　肝气郁结
　　　　＇临床表现＇本证有二，情志疏泄失常和经气不畅。表现情志抑郁易怒，胸胁或少腹胀痛窜痛，胸闷善太息，或见梅核气，或见痿瘤、癥块等。妇女可见乳房胀痛，月经不调。
　　　　＇证候分析＇肝气郁结的病因有两个方面：一是因郁致病；二是因病致郁。如情志的改变和其他疾病的侵袭，都可引起肝气郁结。疏泄失常，痰气互结，肝郁气滞，故见情志抑郁。肝经所过部位发生胀闷疼痛，以及妇女月经不调等症。
　　　　（二）　肝火上炎
　　　　＇临床表现＇症状集中头面部，性质属阳热，多兼出血症。可见急燥易怒，不眠多梦，胁肋灼痛，便秘尿黄，耳鸣如潮，头晕胀痛，面红目赤，口苦口干，或吐血衄血，舌红苔黄，脉弦数。
　　　　＇证候分析＇肝火上炎，多因情志不遂，郁而化火所致。火性炎上，循经上攻头目，火热伤津，气血涌盛络脉，甚至邪热迫血妄行，故见诸症。
　　　　（三）　肝血虚
　　　　＇临床表现＇症在头面耳目及肢体爪甲，表现血濡养不足。眩晕耳鸣，面色不华，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤或手不能持物，足不能步，视物昏花舌淡苔白，脉细。
　　　　＇证候分析＇肝藏血蓄精，肝之精血亏虚，失却濡养，耳、目、筋脉及头面失荣。舌淡苔白脉细，为血虚常见之征。
　　　　（四）　肝阴虚
　　　　＇临床表现＇以阴虚内热为基本症状，突出头面、目、胁局部特征。头晕耳鸣，两目干涩，面部烘热，胁肋灼痛，五心烦热，口干咽燥，或见手足蠕动，舌红少津，脉弦细致。
　　　　＇证候分析＇肝阴虚，不能上滋于头目，筋脉失养；明虚阳盛，虚火内扰，故发此证。舌红少津，脉弦细数乃肝阴不足之征。
　　　　（五）　肝阳上亢
　　　　＇临床表现＇肝阳盛于上，肝肾阴亏于下，症以上盛下虚为特点。眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红脉弦有力或弦细数。
　　　　＇证候分析＇肝肾之阴不足，肝阳亢逆无制，气血上冲，则见眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤；肝失疏泄故急躁易怒；肝肾阴虚，神不得安，筋失所养，故见失眠多梦，腰膝酸软等症；肝阳亢于上，肾阴虚于下，上盛下虚，故头重脚轻；舌红、脉弦有力或弦细数为肝肾阴虚，肝阳上亢之征。
　　　　肝气郁结，肝火上炎，肝阴不足，肝阳上亢四证的病理机制，常常是不断变化，相互影响的。如肝气久郁，可以化火；肝火上炎，火热炽盛，可以灼炼肝阴；肝阴不足，可致肝阳上亢。而肝阳亢盛又可以化火，所以在辨证上既要掌握其临床表现的各个特征，又要分析其内在联系的不断变化，才能准确做出判断。
　　　　（六）　肝风内动
　　　　1、肝阳化风
　　　　＇临床表现＇素日肝阳上盛，今又见风动于内。抽搐，眩晕，项强肢颤、拘急，痉挛或卒然昏倒，不省人事，口眼　斜，半身不遂，舌强语謇，舌红苔白或腻，脉弦有力。
　　　　＇证候分析＇经云“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸暴强直，皆属于风”。肝阳化风多因肝肾之阴久虚，肝阳失潜而暴发。如果患者平素具有肝阳上亢的现象，突然出现风动症状，即可做出诊断。肝阳上亢，则化热生风，风盛则动，故见抽搐、眩晕、项强肢颤等症；风阳暴升，气血逆乱，肝风夹痰，上蒙清窍，心神昏愦，故见卒然昏倒、不省人事；风痰窜扰络脉，患侧气血运行不利，故见半身不遂、口眼　斜，肝脉络舌本，风阳窜扰络脉则舌强语謇。舌红苔白或腻，脉弦有力是风阳扰动之征。
　　　　2、热极生风
　　　　＇临床表现＇壮热，心神躁扰及风动甚者为本证特点。高热神昏，躁扰如狂，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红或绛，脉弦数。
　　　　＇证候分析＇热邪亢盛，引动肝风故临床以高热与肝风共见为其诊断依据。热邪蒸腾，扰及心神，故见高热神昏，躁扰如狂，热邪灼炼津