中医诊断学-第16章
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＇证候分析＇阳水以发病急，来势猛，先见眼睑头面，上半身肿甚者为辩证要点。感受外邪，肺卫受病，宣降失常，通调失职，水津失布，泛溢肌肤，风与水相博而成风水证。肺位上焦，宣发受阻，水液停滞，所以水肿先见头面眼睑，三焦不利，膀胱气化失司，故小便短少，三焦具病，水无去路，泛溢肌肤。所以来势迅速，肌表簿而光亮。风邪引起，故见恶风，恶寒，发热，关节酸重，咽痛等卫表症状。风水相博，其证属实，苔薄白，脉浮紧是风水偏寒，舌红，脉浮数，为风水偏热、若水湿浸淫之阳水，则为脾土受困，运化失职而成，其肿渐及全身，来势较缓。水湿困脾，湿渍肢体，则肢体沉重困倦；膀胱气化失司则小便短少；脾病及胃，湿蕴中焦则脘闷纳呆；胃气上逆则泛恶欲吐。苔白腻，脉沉，为水湿内盛之征。
阴水以发病缓慢，来势徐缓，水肿以足部开始，腰以下肿甚者为辨证赛点。脾虚不能运化水湿，肾虚不能升清降浊，水势趋下，故水肿从足部开始，腰以下为重，按之凹陷不起。阴水正气虚衰，气血不能上荣，则面白色淡；神疲体倦，水湿内停。中远失常则纳呆便溏。苔白滑，病本在里，故见沉脉。
久病不愈，脾肾具虚，肾阳不足，膀胱不利，则小便不利；肾虚则腰膝酸冷；碎肾阳虚，不能温煦肢体，则四肢不温，畏寒神疲；阳虚水停则面 白；肾虚水泛则面色灰滞；阳虚水寒之气内盛，则舌淡体胖、苔白滑面脉沉迟无力。
2、痰饮：分痰证和饮证两类。
＇临床表现＇痰证，咳喘咯痰胸闷，脘痞不舒，纳呆恶心，呕吐痰涎，头晕目眩；喉中痰鸣，甚者神昏癫狂；肢体麻木，半身不遂，瘰疬气痿，痰核乳癖，喉中异物感；舌苔白腻或黄腻，脉滑等。
饮证；则见咳嗽气喘，胸闷，痰液清稀色白量多，喉中痰鸣，倚息不得平卧。甚则心悸，下肢浮肿，或脘痞腹胀，水声漉漉，食少纳呆；或胸胁胀闷作痛，咳喘引痛，舌苔白滑，脉弦。
＇证候分析＇痰饮表现多端，“诸般怪证皆属于痰”。临床有风痰，热痰，寒痰，湿痰，燥痰之分。痰阻于肺，宣降失常，肺气上逆，则咳喘，咯痰；气为痰阻，肺气不利则胸闷不舒。痰滞于胃，胃失和降，则脘痞纳呆；胃气上逆则恶心呕吐痰涎；痰阻清阳，则头晕目眩。若痰迷心窍，心神受蒙，则神昏癫狂；痰随气逆，则喉中痰鸣。痰阻经络，则肢体麻木，甚则半身不遂：痰结皮下肌肉，凝聚成块；在颈可见瘰疬；在肢体可见痰核；在乳房可见乳癖；在咽多发梅核气。苔腻多主痰，白腻为湿痰，黄腻为热痰，脉滑为痰之征。
饮证多停于肺、胃肠、胸胁等部位，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。饮停于肺，肺气上逆，则咳喘胸闷；饮为阴邪，质地稀薄，故痰液清稀色白量多；饮阻气逆而不降，故喉中痰鸣，喘息不能平卧。本病多反复，病久心阳亦伤，水饮凌心而见心悸；阴虚水湿下注，则下肢浮肢；饮停胃肠，气机不畅，故脘痞腹胀，胃中有振水声；水饮在肠，肠间有漉漉水鸣声。水饮内停，胃气上逆则泛吐清水，饮停胸胁，气机受阻，故胸胁胀闷不舒作痛；饮邪阻肺，肺气上逆，故咳嗽气喘，并有牵引疼痛感。饮为阴邪，故苔白滑；脉弦主饮，为水饮病常见的脉象。
复 习 思 考 题
1、气虚证、气陷证、气滞证及气逆证各有何临床表现？如何来分析这些证候？
2、血虚证、血瘀证、血热证的概念是什么？各有何临床表现？这些证候是怎样产生的？
3、什么叫气血同病？有哪些类型？
4、气滞血瘀证、气血两虚证、气虚血瘀证、气不摄血证的临床表现是什么？并阐述各证的病因病机。
5、气不摄血与血热妄行所引起的出血有何不同？
6、气随血脱证的概念是什么？有何特点？为什么说它是危重证候？
7、津液不足的临床特点是什么？如何分析这些证候？
8、阳水与阴水有什么不同的临床表现？其各自证候产生的机理是什么？
9、痰和饮可以引起那些临床表现？怎样分析这些证候？
第三节 脏腑辨证
目 的 要 的
1、熟悉脏腑辨证的概念和临床意义，并能运用这一方法进行辨证。
2、掌握各脏腑证候的临床特点及基本病理分析。
3、注态各相似证候的鉴别。
4、熟悉脏腑兼证的临床表现和病理分析。
主 要 内 容
1、脏腑辨证的概念：根据脏腑的生理功能、病理变化，对疾病证候进行分析归纳，借以推究病机，判断病位，疾病性质以及正邪盛衰的辨证方法。
2、临床意义：是辩证体系的核心，各科临证的诊断基础。
3、脏腑辨证证候：三个部分，有脏病辩证，腑病辨证，脏腑兼病辨证。其中以脏病辨证为最重要。总共涉及证候58个。
一、心与小肠病辨证
心病证候：虚证有气、血、阴、阳不足；实证有气火痰郁、寒凝、瘀血等。
心病症状：以神志症、精神异常、心悸、失眠、多梦、健忘、烦躁、谵语及面色、舌象和血脉表现为常见。
小肠证候：虚证有小肠虚寒（脾阳虚）；实证有小肠实热，小肠气痈（寒滞肝脉）证。
小肠病症状；以小肠的分清泌浊失常为主，表现为二便异常。
（一） 心气虚、心阳虚与心阳暴脱
＇临床表现＇其三证既有相同的特点，又有不同表现应注意鉴别。
相同点：有二点，一是神志症的心悸怔忡；二是气虚症的胸闷气短、自汗，活动后加重。
不同点：三证分述如下：
心气虚：以气虚症状为主，主要表现面色、舌象和脉象变化。面、舌色淡，脉虚。
心阳虚：气虚症状明显加重，同时出现虚寒表现。有畏寒肢冷、心痛，面色 白或晦暗，舌质淡苔白滑，脉微细。
心阳暴脱：气虚症状极重，虚寒象突出，且神志异常亦重。突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，舌淡紫青滑，脉微欲绝。
＇证候分桥＇盖心气虚、心阳虚和心阳暴脱证以心气虚、心脏全身机能衰退为病理基础；进一步发展为心阳虚，出现虚寒象；进而虚脱亡阳则为暴脱证，为审证要点。
气虚，宗气不足，神无所主，则表现一派心气虚症，如心悸、气短、胸闷，动则尤盛等。
气虚血运无力，濡养不足，则有血虚不荣症，面、舌色淡，脉虚无力。
气虚及阳，失却温煦功能，故现虚寒象，如畏寒肢冷等；阳虚寒凝，气血郁滞，心脉痹阻，故有心痛证，脉道不充，则微细。
阳气暴脱，阴津无依，则冷汗肢厥；宗气大泄，血脉瘀滞，心神失养，是以亡阳诸证具在。
总之，其病理可概括为气虚阳衰，血运不足，神失所养基本过程。
（二） 心血虚与心阴虚
＇临床表现＇上二证以心悸怔忡、失眠多梦为其共症。
不同症状：心血虚有血虚症，如眩晕健忘，面、唇、舌色淡，脉细弱等。心阴虚必兼有虚热象，如五心烦热、潮热盗汗、两颜红赤、舌红少津、脉细数。
＇证候分析＇其阴血不足病因，一是先天或后天生成不足；一是损伤太过，如失血、热病、七情等因。
血属阴，心阴心血不足，心神失养，故有神动不宁诸症，见心悸怔忡，失眠多梦等。
心血虚证，重在血的濡养不足，不能上荣，故见血虚症。
心阴虚证，重在滋润减弱，阴虚阳亢，内生虚热，故有一派阴虚内热象。
在病理关系上，血虚渐进致阴虚，所以二证鉴别要点，是有无虚热证。虚而无热象，为心血虚；虚而有热象，为心阴虚。
（三） 心火亢盛
＇临床表现＇此证三个特点，一是热扰心神症，心胸烦热，夜不能寐，甚狂躁谵语；二是火热津亏症，面赤口渴，溲赤便干，舌尖红绛，或口舌生疮，腐烂疼痛，脉数有力；三是热迫血妄行，致各种出血或气滞血壅，肌肤疮疡等。
＇证候分析＇心火生成其因有三，或为外感，六气化火；或为内伤七情所致；或为肥甘厚味饮食所伤。
心火亢盛，重点在舌、脉、神志之方面审证，其性质属实热证。
火热内炽，上炎扰及心神，是有心神不宁等症；热能伤津，故有一派热盛津亏里热象。心主血脉，热壅血络，或迫血妄行而吐血、衄血；或血热壅滞脉络，肌肤疮疡，红肿热痛。
＇证候鉴别＇心火亢盛与心阴虚证。
二证均有心神不宁一般心病症状，并有热象。其鉴别要点，心火亢盛属实证，心阴虚属虚证。
（四） 心脉痹阻
＇临床表现＇主症为“痛”和“悸”，即心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止。又因病因不同，而有以下四个分证，
瘀血内阻：典型针刺痛，舌有瘀血征，其色紫暗，瘀点，瘀斑，脉细涩。
痰浊停聚：以闷痛为特点，全身症状重浊体胖身重困倦，痰多，苔白腻，脉沉滑。
阴寒凝滞：以寒痛为主，突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。
气机郁滞：胀痛，发作与情志密切相关，舌淡红，苔薄白，脉弦。
＇证候分析＇本证多在正虚基础上，由瘀血、痰凝、寒滞、气郁而发病，故性质属本虚标实的虚实挟杂证。
正气已虚，阳气不足，血运失常，故心神失养，则心悸怔忡。因虚致实，可使血瘀不行、痰浊内聚、阴寒凝滞、气郁不畅等病理变化，以致心脉痹阻，不通作痛。其疼痛沿心经循行部位发作，是诊断要点。
心脉痹阻的四个分证病理常相互影响，混杂出现，表现为，气滞血瘀、气郁痰凝，气滞血瘀痰阻、寒凝气滞血瘀等，其中以痰瘀交阻为多见。
（五） 痰迷心窍
＇临床表现＇具有二个特点：一是心神失常症，意识模糊，语言不清，甚则昏不识人，二是浊痰内阻症，面色晦滞，脘闷呕恶，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉滑，上述表现属痰厥证。此外，常见痰迷心窍，特殊可表现为癫、痈发作：
癫症：精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃自语，举止失常。
痫证：突然仆地，不省人事，口吐痰涎、喉中痰鸣，两目上视，手足抽搐，口中如作猪羊叫声，醒后一如常人。
＇证候分析＇本证病因多由湿浊酿痰，或气滞肝郁，生痰为病。
辨证要点：神志失常，喉间痰鸣，苔白腻。主要病理为湿浊、肝郁生痰，痰涎闭阻心窍。
痰厥证，为痰湿中阻，清阳不升，浊阴上泛．胃气和降失常，上蒙清窍所致。
癫证，为肝失疏泄，气郁生痰，痰随气升，上蒙心窍所致。
痫证，为痰浊内忧心经，适逢肝风内盛，风挟痰浊上升，蒙闭心窍所致。风盛则动，故有明显肝风内动症。
（六） 痰火扰心
外感痰火扰心证：以高热、痰盛、神志不清为特点。具体症，见有发热气阻，面红目赤，淡黄稠，喉间痰鸣，狂燥谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。
内伤痰火扰心，轻证以心烦失阳为主，痰多胸闷，头晕目眩；重证，语言错乱，哭笑无常，打人毁物，狂躁妄动，不避亲疏，此为狂病。
＇证候分析＇本证重在心神失常，面以痰、火
