中医诊断学-第14章
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＇概念＇真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。
＇临床表现＇现分述肾真阴、真阳不足如下：
真阴不足：临床以阴虚阳亢，虚火内燃为主要特点，表现为虚热津亏症状。面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软无力，遗精，脉数无力。
真阳不足，临床以阳虚寒盛，气不化水为主要特点，表现为虚寒症状。面色 白，唇舌色淡，喘咳身肿，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更作泻，阳萎精冷；脉大无力。
＇证候分析＇真阴不足证，以肾的阴精亏乏为基础，阴虚水亏全身水津不足，阳盛而虚火内生，是成本证。
真阳不足证，是肾中阳气不足，失其温煦化生作用，故表现为全身虚寒象。
三、亡阴与亡阳证
＇概念＇阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。
＇临床表现＇亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段，其症状表现为：
亡阴：除原发病危重症外，大汗淋漓，汗出如油，味成，四肢温和，气粗口渴，脉实或躁疾，按之无力。
亡阳：除原发病的各种危重症状外，可见大汗淋漓，汗清稀而凉，味淡，四肢厥冷，口不渴或渴喜热饮，踡卧神疲，脉微欲绝等。
＇证候分析＇久病、重病或失治误治，特别是高热大汗，或过用汗法，或吐泻过度，失血过多，在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。
亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳虚则寒，表现一系列寒象；以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。
由于阴阳互根，相互消长，故阴津枯竭，阳气则失所凭依而散越，出现阳气亡散；而亡阳则阴液必损，出现阴液亡失。临床亡阴与亡阳证常相继发生，只是主次不同罢了。
四、亡阴与亡阳证鉴别要点
表6 亡阴与亡阳鉴别简表
鉴别点
证型 汗 四 肢 舌 脉 象 其 它
亡 阴 汗 热
味 咸 温 红 干 洪实或燥疾
按之无力 肌热、气粗、渴喜冷饮
亡 阳 汗 凉
味 淡 厥 冷 白 润 浮数而空，或
微细欲绝 肌冷、气微、不渴或喜热饮
复 习 思 考 题
1、亡阴、亡阳证的临床特点有哪些？
2、怎样鉴别亡阴与亡阳证？
3、亡阴与亡阳证有何联系？
4、如何鉴别阴证与阳证？
第四章 辨 证
目 的 要 的
1、了解各种辨证方法之间的关系。
2、掌握各种辩证方法的临床运用，认识各证候的临床特点和主要病理过程。
3、注意一些相似证候的鉴别。
主 要 内 容
1、辩证概念：在望、闻、问、切四诊资料基础上，运用基本理论，如阴阳五行学说，脏腑学说等，对疾病的某一个阶段的病因、病位、性质及正邪关系等进行思维分析，并得出一个高度的抽象理性概括结论——证候，称之为“辩证”。
2、症的概念：症是疾病过程中出现的单个的、独立的具体表现，包括症状和体征。
3、病的概念：机体的一切异常生理变化都概称之病，正如清代医家徐灵胎说，“病之总者为之病”。
4、症状、证候、病三者关系：症状、证候、病三者对认识疾病来说。虽概念不同，但又密切相关。
每种病，都一定会有相应的症状显露，或感官直接得知，或通过仪器检查发现。可以说，不存在没有症状的病。就一个具体症状来说，它只能反应病的局部病理变化，但也有可能某一症状是认识疾病的关键。
症状对证候，是必不可少的依据。证候可以表达诸多症状间的必然病理关系。因此，症状具体反应了病的各局部变化，而证候则抽象反映了病的这一阶段的总体病理过程。
证对于病，只说明某阶段病变实质，有是病便有是证。一个病可表现几个不同的证，而同一个证也可出现于不同的病中。所以，诊断先从辨证入手，而后认病，之后再辨证，方能相得益彰，治疗无误。
5、七种辩证方法：即病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辩证、卫气营血辨证与三焦辨证。
第一节 病因辨证
目 的 要 的
1、掌握六淫证候的辨证要点。
2、熟悉七情、饮食劳倦、外伤等证候特点。
主 要 内 容
1、病因辨证的概念：从能引起疾病发生的原因角度，探求病证特点的辩证方法，叫病因辨证。
2、病因辨证的意义：通过分析患者的各种病态反映（症状、体征），根据各种病因的致病特点，来推求病之病因所在，从而给治疗提供依据。
3、病因辨证征型：六淫病证、七情病证、饮食劳倦病证和外伤病证。
一、六淫病辨证
（一） 风淫证候
具有发病迅速，消退也快，游走不定的特点。
＇临床表现＇证见发热恶风，头痛汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓，或肢体麻木，抽搐，强直，角弓反张；或皮肤瘙痒。
＇证候分析＇风邪袭表，伤人卫气，腠理疏松，卫气不固，故发热恶风，头痛，汗出；风邪上受，防气失宣，故咳嗽，鼻塞流涕，脉浮缓，苔薄白，为风邪犯卫之征。风邪袭于肌腠，则麻木或瘙痒；风邪侵袭经络伤于经筋，则抽搐强直，甚至角弓反张。
（二） 寒淫证候
＇临床表现＇恶寒发热，无汗，头痛，身痛，喘咳鼻塞，苔薄白，脉浮紧；或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝，或腹痛肠鸣，泄泻，呕吐等。
＇证候分析＇寒邪束表，玄府不通，卫气不能宣发，故发热恶寒，无汗，寒滞经脉则头痛，身痛，皮毛受邪，内舍于肺。肺失宣降，故喘咳，鼻塞；脉浮紧，苔薄白，为寒袭于表之征。寒滞经脉，壅遏气机，则手足拘急；阳气不达四肢，则四肢厥冷；寒凝不温，筋脉收缩，则脉微欲绝；若寒中于里，中阳受损，升降失常，运化不利则腹痛，肠鸣，泄泻，呕吐。
（三） 暑淫证候
＇临床表现＇有伤暑、中暑之别，
伤暑：恶热，汗出，口渴，乏力，尿黄，舌红，苔白或黄，脉虚数。
中暑：发热，卒然昏倒，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数。
＇证候分析＇暑性炎热升散，最易耗气伤津，其病必见热象，且暑多夹湿，暑湿相混而致病。
伤暑，为外感暑湿之邪，腠理开泄，肌肤汗出，耗气伤津所致。暑性炎热，蒸腾津液，故见恶热，汗多，口渴，尿黄；暑病汗多，气随汗泄，故疲乏而脉虚数，暑夹湿邪，湿泛上焦，故苔白或黄。
中暑，为夏令烈日高温之下，劳动过久，暑热炎蒸，上扰清空，内伤神明，因而卒然昏倒；热则灼气伤津，故发热，口渴，汗出，气急；暑热夹湿，蒙蔽清窍，内陷心包，则昏迷；暑热伤津，化燥生风，风气内动，则惊厥；暑热灼甚，营阴亦伤，故舌绛干燥，湿则脉濡，热则脉数，暑湿相混，则脉象濡数。
（四） 湿淫证候
＇临床表现＇分伤湿与冒湿两类：
伤湿：头胀痛，胸闷，口不渴，身重而痛，发热身倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。
冒湿：首如裹，遍体不舒；四肢懈怠，脉濡弱：湿伤关节，则关节酸痛重着，屈伸不利。
＇证候分析＇湿性重着，粘滞，其病缠绵。湿淫伤人，湿束皮肉筋骨则胀痛，胸闷，身倦不舒。脉濡缓，苔白滑为伤湿之征。
冒湿多在云瘴山岚，天阴淫雨的晴后湿蒸之时。湿淫重浊，阻滞清阳，故首如裹，湿邪侵入关节，气血不畅则酸痛重着屈伸不利，称之为“着痹”。
（五） 燥淫证候
＇临床表现＇燥淫有温凉之分：
凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽咽痒，鼻塞，舌白而干，脉浮。
温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳逆胸痛，甚者痰中带血，上气鼻干，舌干苔黄，脉浮数。
＇证候分析＇凉燥，多在深秋感人，袭于肺卫，故头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，鼻塞，咽痒，口干，脉浮等肺燥的征象。
温燥，每于初秋感人，气偏于热，燥热迫于肺卫，灼液伤津，故身热有汗，口渴咽干鼻干，咳逆胸痛；燥伤肺络，则痰中带血。
（六） 火淫证候
火、热、温三邪，其性相近，热轻火重。火是热之极，湿为热之渐，所以，火热，温热常相提并论。三者均为阳盛之象，其性燔灼迫急，易耗津伤液，常导致筋脉失常而动风，迫血妄行而动血。
＇临床表现＇壮热，口渴，而红目赤，烦躁、谵妄、衄血、吐血、斑疹，或狂越，痈脓，舌质红绛，脉洪数或细数。
＇证候分析＇火、温、热三气燔灼伤津，故壮热，口渴，而红目参，脉洪数；火热入营血，耗血动血，迫血妄行，则衄血，吐血，发斑发疹；火热燥燔，心肝受灼，则狂躁；火热郁结不解，腐肉成脓，舌质红绛，脉细数，是火热深入营血之征。
（七） 疫疠证候
疫疠又名瘟病，属时行病，又叫天行病；如瘟疫、疫疹、瘟黄等，其特点是有传染性，起病时类似壅伤寒，应注意鉴别。详见临床各科。
二、七情病辨证
＇临床表现＇七情证候多见于内伤杂病。七情太过，方能致病。七情致病，主要表现为阴阳气血的变化，并可伤及五脏，表现五脏的证候。
喜伤，则心神不安，或语无伦次，举止失常。
怒伤，则肝气逆，甚者血苑于上，致神昏暴厥。
忧伤，则情志抑郁，闷闷不乐，神疲乏力，食少纳呆。
思伤，则健忘，怔忡，形体消瘦，睡眠不佳。
悲伤，则面色惨淡，神气不足。
恐伤，则怵惕不安，闭户独处，如恐人将捕之。
惊伤，则情绪不宁，甚则神志错乱，语言举止失常。
＇证候分析＇喜则伤心，心伤气缓，神志不宁，甚则语无伦次。
怒则伤肝，肝伤气不好而上逆，气逆则血乱，甚则血苑于上而暴厥。
悲忧伤肺，肺伤则气闭不行，郁闷不乐；气消则面色惨淡，神气不足。
忧思伤脾，脾伤则气结，而食少纳呆；甚不思饮食。久病心脾两虚，则怔忡，健忘，失眠，消瘦。
惊思则伤肾，肾伤气虚，则怵惕不安，恐人将捕之。惊则气乱，气乱则内动心神，神气被扰，则情绪不宁，甚或神志错乱。
三、饮食劳伤病辨证
（一） 饮食所伤
＇临床表现＇食伤在胃，则胃痛，食少，恶闻食臭，嗳腐吞酸，胸膈痞满，舌苔厚腻，脉滑有力。食伤在肠，则腹痛，泄泻，不慎误食毒品，则恶心呕吐，或吐泻交作，腹痛如绞。
＇证候分析＇胃为饮食所伤，胃气失降，纳食无权，故胃痛食少。食伤于肠，小肠失于承受，大肠失于传导，则腹痛，泄泻。食滞于中，脉气壅滞，故脉滑或滑疾或沉实。浊气蒸于上，则舌苔厚腻或口臭。误食毒品，胃肠受损，气机逆乱，则吐泻交作，腹痛如绞。
（二） 劳逸所伤
＇临床表现＇过劳，则倦怠无力，嗜卧，懒言，食少纳呆，脉缓大或浮成细等。过逸，则体胖不便，动则喘甚，心悸短气，肢软无力。
＇证候分析＇过劳，则伤元气，故倦怠，嗜卧等；过逸，则气机郁滞，血脉不畅，则心悸，喘喝�
