中医诊断学-第13章
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假象和真象的不同点在于假象之面赤，是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现；而真热的而赤却是满面通红。假寒常表现四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡卧，欲得衣被。
（三） 寒热转化
＇概念＇病本寒证或热证，后出现热证或寒证，当新证出现后，原证消失，即为寒热转化。
＇临床表现＇有以下两种情况：
寒证转化为热证，病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失。具体症状见热证。
热证转化为寒证，病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失。具体症状见寒证。
＇证候分析＇多因失治、误治或正不胜邪所致。具体症状见前面寒、热证。
寒热证的相互转化，反映邪正盛衰情况，由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热，热证转化为寒证，多属邪盛正衰，正不胜邪。
五、寒热与表里证的关系
寒证热证与表里证相互关系，可形成多种证候，除上述表寒里热，表热里寒二证之外，临床上常见的还有表寒、表热、里寒、里热等证候，如表（2）：
表2 表里寒热证相互关系简表
鉴别
证型 临 床 表 现 舌 象 脉 象 辨 证
表寒证 恶寒重，发热轻，无汗 苔薄白润 脉浮紧 外感寒邪
卫阳受损
表热证 发热，微恶风寒或有汗 舌边尖红赤 脉 数 外感热邪
卫气被郁
里寒证 形寒肢冷，面色 白，口淡不渴，
小便清长，大便稀薄 舌质淡
苔白润 沉 迟 寒邪宣中或阳
气虚定，失其温煦
里热证 面赤身热，心烦口渴，喜冷饮
烦躁多言，小便黄赤，大便干结 舌质红
苔 黄 数 里热炽盛
伤津耗液
复 习 思 考 题
1、寒、热证的临床特点是什么？如何分析其机理？
2、寒热错杂、转化和真假的鉴别要点是什么？
3、怎样理解寒热与表里的关系？
第三节 虚 实
目 的 要 的
1、掌握虚实证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
2、掌握虚实夹杂、转化和真假的鉴别要点。
3、掌握虚实与表、里、寒、热的关系。
主 要 内 容
1、虚与实的概念，虚指正气不足；实指邪气有余。即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素间？通评虚实论》）。
2、虚实辨证的意义：通过虚实辨证，可以掌握邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。“实者泻之”，“虚者补之”，只有辨证准确才能攻补适宜，免犯虚虚实实之误。
3、虚、实证的临床表现和证候分析。
4、虚、实证与表里、寒热证的关系。
5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。
一、虚 证
＇概念＇虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。
＇临床表现＇人体脏腑功能活动和物质之不足，均可以产生虚证，因此，在虚证中又分阴虚、阳虚，气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同，很难全面概括。具体表现见以后有关内容。
＇证候分析＇虚证多见久病，其致病原因，由于先天不足或后天失养，伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主，由于阳失温运与固摄的功能，故见阳虚诸症；伤于阴者以阴血虚的表现为主，由于阴不制阳，及失去其懦养滋润的作用，故见阴虚诸证。
二、实 证
＇概念＇实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。
＇临床表现＇由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致。临床主要见有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚致神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。
邪盛与正气抗争而发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语；邪阻于肺，肺失宣降而胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛；实邪积于肠胃，则大便秘结，腹胀满痛拒按；邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力，湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。
三、虚证与实证的鉴别要点
虚证与实证，从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。因为虚证、实证其临床表现甚多，难以一一列举，下列鉴别简表，供参考：
表3 虚证实证鉴别简表
分类 证候 素 质 病 程 语声呼吸 痛的性质 胀的性质 舌 脉
虚 证 弱 长 声低息短 喜按 时减 舌质淡嫩 虚
实 证 强 短 声高气粗 拒按 不减 舌质苍老 实
四、虚证和实证关系
二者可表现为相互联系，相互影响，临床上同时并存，也可以在一定条件下相互转化。
（一） 虚实错杂
＇概念＇同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变，即虚证中央有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的部是虚实错杂证。
＇临床表现＇可见以下三个方面：
实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人，它的特点是以邪实为主，正虚为次。
虚证夹实：此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪末尽的病人，亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，邪实为次。
虚实并重：此证多见于以下两种情况：一是原为严重的实证，迁延日久，正气大伤，而实邪末减者；二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。
＇证候分析＇虚实错杂多见久病之中，病邪仍盛，正气已衰，或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下，使之邪盛正衰，导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。
（二） 虚实真假
＇概念＇在虚证、实证症状同时出现的疾病中，一为疾病的本质，一为假象的叫虚实真假。
＇临床表现＇虚实真假，其假象都表现于外。
假实证：临床所见虽胀满而不似实证之不减；腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急，腹满按之不痛，或按之痛减；脉弦硬多与沉迟并见等等，都是假实。
假虚证，临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗；泄泻而得泻反快，虽不食亦有思食或能食之时，虽倦怠而稍动则觉舒适，胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等，均属假虚。
＇证候分析＇真实假虚证，病本实证，邪气有余，是其病理所在。虚象之所以出现，多因邪气壅盛，使经络阻滞，气血不畅，正气难以外达所致。
真虚假实证，病本虚证，正气不足，是其病理所在。实象之所以出现，多因内脏气血不足，运化无力所致。
虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。
五、虚脱实与表里寒热的关系
虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候（如表4）。
表4 虚实与表里寒热关系简表
症状
证型 临 床 表 现 舌 象 脉 象 辩 证
表虚证 发热恶风，自汗出易患感冒 舌 淡
苔薄白 浮 缓
细 弱 风邪犯表，营卫不调
内伤气血，卫气不固
表实证 发热恶寒无汗 舌淡苔白 浮 紧 外邪侵袭，阳气不固
虚热证 两颧红赤，形体消瘦
潮热盗汗，五心烦热
口燥咽干 舌红少苔 细 数 阴液亏耗，虚热内生
虚寒证 精神不振，畏寒肢冷
腹痛喜按，大便溏簿
小便清长 舌质淡嫩 微或沉
迟无力 阳气虚衰，温化无权
实寒证 畏寒喜暖，面色苍白
四肢欠温，腹痛拒按
肠鸣腹泻，小便清长 舌 苔
白 润 迟或紧 寒气过盛，阳气被遏
实热证 壮热喜冷，口渴饮冷
面红目赤，烦躁
大便秘结，小便短赤 舌红苔
黄面干 洪 滑
数 实 热邪炽盛
复 习 思 考 题
1、虚、实证临床有哪些主要特点？其主要病理及鉴别要点是什么？
2、怎样鉴别虚实夹杂、转化和真假证？
3、虚实证与表里、寒热证之间有何关系？
第四节 阴 阳
目 的 要 的
1、掌握阴证、阳证、阴虚、阳虚、亡阴亡阳证的临床表现及病理。
2、掌握各证之间的鉴别要点，如阴证与阳证、阴虚证与阳虚证、亡阴证与亡阳证。
主 要 内 容
1、阴证和阳证。
2、阴虚和阳虚证。
3、亡阴和亡阳证。
以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。
4、阴阳辨证的意义：阴阳是八纲辨证的总纲，可以概括其他六纲，即表弗实证为阳证，里寒虚证为阴证，故八纲又称“二纲六要”，所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。
一、阴证和阳证
（一） 阴 证
＇概念＇帆符合“阴”的一般同性的证候，称为阴证。如里证，寒证，虚证可概属于阴证的范围。
＇临床表现＇阴证的临床特点以正气不足，机能低下，寒象为主。具体症状可有，面色暗淡，精神萎靡，身重踡卧，形寒肢冷，倦怠乏力，语言低怯，纳呆，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖墩，脉沉迟或弱或细涩。
＇证候分析＇阴证是机体气虚不足，阳虚寒盛的反映，所以阴证一般是指虚寒证而言（实寒证亦属阴证范围）。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒（阴证）而论：
精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现：形寒肢冷，口淡不渴，大便腥臭，小便清长是里寒证之表现；舌淡胖嫩，脉沉迟，微弱，细涩均为虚证，虚寒之舌脉。
（二） 阳 证
＇概念＇凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证，热证，实证，概属于阳证的范围。
＇临床表现＇阳证以正气未定，阳热有余为主要特点；面色偏红，发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰呜，大使秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大，浮数，滑实。
＇证候分析＇阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见是表证的特征，面色偏红，神烦躁动，肌肤灼热等乃为热证之表现；语声粗浊，骂詈无常，舌红绛苔黑起刺，脉滑实等又是实证的表现。
（三） 阴证和阳证的鉴别要点
表5 阴证与阳证鉴别简表
证型
四诊 阴 证 阳 证
望 面色苍白或暗淡，身重踡卧，倦怠无力，萎靡不振，舌淡胖，苔润 面色潮红或通红，身热喜凉，狂躁不安，舌质红绛，苔黄黑起刺
闻 语声低微，静而少言，呼吸怯弱 语声粗浊，狂言叫驾，呼吸气粗
问 大便腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长成短少 大便秘结，恶食，口于，烦渴引饮，小便短赤
切 腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微，细涩迟弱无力 腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪，数大滑实而有力
二、真阴不足与真阳不足
＇概念＇真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。
＇临床表现＇现分述肾真阴、真阳不足如下：
真阴不足：临床以阴虚阳亢，虚火内燃为�
