中医诊断学-第11章
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现将相似脉鉴别如下：
（1）浮脉与革、芤、散脉，四脉具浮。鉴别：浮脉举之有余，按之不足；芤脉浮大中空，如按葱管；革脉浮弦中空，如按鼓皮；散脉浮散无根，至数不齐。
（2）沉脉与伏、牢脉，三脉具沉。鉴别：沉脉轻取不应，重按始得；伏脉重按不显，推筋乃见，牢脉沉大而弦，坚牢有力。
（3）迟脉与缓、结、代脉，四脉具慢。鉴别：迟脉一息三至，来去迟慢；缓脉一息四至，往来缓和；结脉迟而时止，止无定数；代脉迟而时止，止有定数。
（4）数脉与疾、动、促脉，四脉具快。鉴别：数脉一息五至以上；疾脉—息七八至；动脉滑数如豆，仅显关部；促脉数而时止，止无定数。
（5）虚脉与细、濡、弱、微、涩、短脉，七脉具无力。鉴别，虚脉浮大迟软，举按无力，细脉脉细如线，应指清晰；濡脉细软而浮，按之空虚；弱脉细软而沉，重按欲无；微脉极细极软，若有若无；涩脉细迟短涩，往来艰难，短脉首尾具短，不能满部。
（6）实脉与长、洪、滑、弦、紧脉，六脉俱有力。鉴别：实脉长大而弦，举按有力，长脉首尾端直，超过本位；洪脉脉来洪大，来盛去衰；滑脉往来流利，应指圆滑；弦脉端直而长，如按琴弦；紧脉脉来绷急，左右弹指。以浮、沉、迟、数、虚、实六脉作为辨证的纲领，以统各脉，是一种初学脉诊入门的方法，必须掌握。
所谓对举法，既是把浮与沉脉，迟与数脉，虚与实脉，滑与涩脉，洪与细脉，长与短脉，紧与缓脉等区分不同脉象的方法。
3、真脏脉：凡脉无胃、神、根的，便称为真脏脉，又称怪脉、败脉、死脉、绝脉。真脏脉见于疾病的后期，脏腑之气衰竭、胃气败绝的病证。
（1）“十怪脉”就是：釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉、弹石脉、偃刀脉、转豆脉、麻促脉。
（2）“七绝脉”就是：十怪脉除去后三脉。应当说明其脏脉的出现，预示疾病已发展到严重阶段，但并非必死无疑，尚需尽最大努力进行医治。
现将“七绝脉”的形态及临床意义叙述如下：
①釜沸脉：如釜中沸水、浮浮无根。既是脉在皮肤，浮数之极，至数不清。为三阳热极、阴液枯竭之候，主脉绝，多是临死前的脉象。
⑧鱼翔脉：脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游。此为三阴寒极、阳亡于外之候。
②虾游脉：脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依，躁动不安之候，主大肠气绝。
④屋漏脉：脉在筋肉之间，如屋漏残滴，良久一滴，即脉搏极迟缓，溅起无力。此为胃气营卫将绝之候。
⑥雀啄脉：脉在筋肉间，连连数急，二五不调，止而复作，如雀啄食之状，此为脾无谷气已绝于内。
⑥解索脉：脉在筋内之间，乍疏乍密，如解乱绳状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉象。为肾与命门之气皆亡。
⑦弹石脉：脉在筋骨之下，如指弹石，辟辟凑指，毫无柔和软缓之象，此为肾气竭绝之象。
（七） 诊妇人脉
妇人有经、孕、产等特有的生理变化和疾病，有关这方面的脉象将在临床课中详细叙述，在此仅对妊娠脉叙述如下：
已婚妇女停经而无疾病症状，有恶心、嗜酸等饮食异常表现，而脉来滑数冲和，可考虑为妊娠脉象。
《素问？腹中论》说：“身有病而无邪脉。”就是指身体虽有症状反映，而三部脉浮沉大小正等，无弦芤涩等现象，便是有孕之征。《素问？阴阳别论》说：“四搏阳别，谓之有子。”是说尺脉属阴，为肾所主，因胞系于肾，胎气鼓动，故两尺脉象滑数搏指，异于寸部阳脉的，便是有孕之征。
但孕脉和病脉必须鉴别。闭经，脉多虚细涩或弦涩，积聚脉多弦紧沉结或沉伏，而孕脉必滑。胎孕有数脉，劳损亦有数脉，但劳损脉之数，多兼涩；胎孕脉之数，必兼滑。
（八） 诊小儿脉
诊小儿脉与成人不同。因小儿寸口狭小，难分三部，诊易惊哭，脉气亦乱，故难于掌握。后世医家多采取一指总候三部法，印用左手握小儿手，对三岁以下的小儿，用右手大拇指按在高骨脉上，分三部以定息数；对四岁以上的小儿，则以高骨中线为关，以一指向两侧滚转寻三部，七八岁可以挪动拇指诊三部；九至十岁以上可以次第下指依寸关尺三部诊脉；十五岁可以按成人三部诊法进行。
小儿脉象主病：三岁以下的，一息七八至为平脉。五六岁的，六至为平脉，七至以上为数脉，四五至为迟脉。只诊浮沉、迟数、强弱、缓急，以辨别阴阳寒热表里，邪正盛哀，不详求二十八脉。
小儿肾气末充，脉气止于中候。不论脉体素浮素沉，重按多不见。如重按乃见，便于成人的牢实脉同论。
（九） 相兼脉与主病
疾病是极其复杂的，脉象不只是一脉独见。二十八脉中，有些脉本身就由几种脉合成的。如弱脉由虚、沉、小三脉合成，牢脉由实、沉、大、弦、长五脉合成。这些脉象均属于二十八脉之内，其主病已如上述。
所谓相兼脉象是指这些脉象以外的相兼互见来说，徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。如浮数与沉迟为二合脉，浮数而虚为三合脉，浮数滑实为四合脉。这些相兼脉象的主病，往往等于各个脉所主病的总和。如浮数脉：浮主表，数主热，合之为表热；再如浮迟紧脉：浮主表，迟主寒，合之为表寒。余此类推。
（十） 脉症顺逆与从舍
凡实证见实脉，虚证见虚脉，叫脉与症相应，为顺证。皮之，实证见虚脉，虚证见实脉，叫脉与症不相应，为逆证。脉症顺逆的一般规律是：
1、有余证脉见洪、数、实等，是脉症相应，为顺证，表示邪实正盛，正气足以抗邪。若反见细、微、弱的脉象，则为脉症相反，为逆证，表示邪盛正虚，易致内陷。
2、暴病脉见浮、洪、数、实者为顺，机体正气能够抗邪，若反见沉、细、微、弱脉，说明正气早已内哀，抗病能力不足。
3、久病脉来沉、微、细、弱为顺，说明邪定有正复之机；若反见浮、洪、数、实则表示正衰而邪不退、则为逆证。
脉与病不相应时，甚至完全相反时，其中可能有真有假，临床当有取舍。取舍的原则是辨别脉症的真假决定舍脉从症或舍症从脉。
舍脉从症：症真脉假的情况下，必须舍脉从症。举例说明如下：
症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄而厚焦燥，脉见迟细。症反映是实热内结胃肠，是真情；脉反映的是热结于里，阻滞血脉运行，故出现迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。
舍症从脉，脉真症假的情况下，必须舍症从脉。举例说明如下：
伤寒热闭于里，症反见四肢厥冷，而脉滑数。脉所反映的是真热，症所反映的是热邪内扰，格阴于外，出现四肢厥冷为假寒，此时当舍症从脉。
二、按 诊
按诊是医生运用手指的触觉对病人体表一定部位进行触摸按压来诊察疾病的方法。主要内容有按肌肤、按手足、按胸腹、按俞穴等。
（一） 按诊的方法和意义
1、按诊的方法；按诊的方法有触、摸、按三种手法。各种手法的运用是综合的，常常先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深，以了解病变的部位、性质、病情的轻重等。
2、按诊的临床意义，按诊是在望、闻、问诊的基础上，更进一步探明疾病的部位和性质等，对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过按诊可深入察明，是诊断与辩证所必须掌握的客观资料。
（二） 按诊的主要内容
1、按肌肤：可探明全身肌表的寒热、润燥、肿胀等情况。
（1）察寒热：如以手摸病人尺肤（由腕到肘部的皮肤）的冷暖可以察知疾病的寒热性质。凡热证则尺肤热，寒证则尺肤寒。初按热重，久按热轻是表热；初按热轻，久按热重是里热。
（2）察润燥：肌肤濡润而喜按为虚证，患处硬痛而拒按为实证。轻按即痛，病位表浅，重按方痛，病位深。
皮肤干燥，尚未出汗，或津液已伤；湿润者，身已汗出，或津液未伤，皮肤甲错，伤阴或内有瘀血。
（3）察肿胀，重手按压肿胀部位，按之凹陷，不能即起的为水肿，按之凹陷，举手即起的为气肿。
（4）察疮疡：在外科疮疡方面，触按病变局部更是不可缺少的检查。按之肿硬不热，干塌漫肿属阴证；按之红肿热痈，根盘坚束而高起用阳证。思处坚硬，多屈无脓，边硬顶软，肉已成脓。轻按即瘸脓在浅表；重按方痈脓在深部。按之有波动感（应手）是脓已成。波动范围大，是脓汁多。 2、按手足：主要为了探明寒热。
手足具热，为阳盛热炽或阴虚，属热。手足具冷，为阴盛阳衰，属寒。
外感发热手背甚；手心热重多为内伤发热。
额上热甚于手心为表热；手心热甚于额上热的为里热。
病人身凉手足寒，是寒厥；病人身热手足寒为热厥。前者为阳气将亡，后者为阳极似阴，不可不辨。
3、按胸腹：胸腹各部位划分：膈上为胸，膈下为腹。侧胸部腋下至十一、十二肋骨区域为胁。腹部剑突下方，称为心下。胃脘相当上腹部。大腹为脐周围部位，小腹在腹下，少腹即小腹之两侧（见图8）。根据病情需要，有目的在胸前区、胁肋部、腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击以了解局部病变的情况。
（1）按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。探虚里搏动情况，可了解宗气的强弱，病之虚实，预测吉凶，古人对此极为重视。尤其是病危脉伏不见，细察虚里尤为重要。
虚里按之应手，动而不震，缓而不急为正常。
其动微而不显者为不及，是宗气内虚；若动而应衣为太过是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，多属危重之候。孕妇胎前产后或劳瘵病者尤忌，应提高警惕。但惊恐、大怒、剧烈运动后，虚里搏动亦高，却是生理现象，待稍事休息即平复如常。
（2）按胸胁：主要候心、肺、肝之病变。
前胸高起，按之气喘者，为肺胀证。肋下疼痛，扪及积块，或软或硬，多为气滞血痰。表面凹凸不平，应警惕肝癌。右胁胀痛，摸之热甚，手不近者，为肝痛。疟疾日久、胁下扪及积块，称为虐母。
（3）按腹部，主要了解凉热、软硬、胀满、肿胀、压痛等情况。
腹壁冷，喜暖喜按者，为虚寒证；腹壁冷，喜暖喜按者，为虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，为实热证。
腹痛喜按者为虚；拒按者为实；局部灼热，痛不可忍者为内痛，右下腹拒按者为肠痛。
腹胀满叩之声重浊如囊裹水是水胀为实满，叩之如鼓声空者是气胀，属虚满。
腹内结块，痛有定处，按之有形不移者为积；痛无定处，按之无形，聚散不定者为聚。
绕脐而痛，痛起包块，时聚时散，按之可移者为虫积。
4、按俞穴，按压身体上某些特定穴位，从穴位的反应和变化来测知内脏的某些疾病。
俞穴按压的原理是俞穴分布在脊柱两侧旁开一寸五分的足太阳膀胱经上，是经络�
