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第9章

全科医学基础教程-第9章

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观的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价。主观评估指
用自我报告或主观测验等方法了解家庭成员对家庭的主观感受、
愿望和反应。分析评估是利用家庭学原理、家庭系统理论和家庭
发展的一般规律来分析家庭的结构和功能状况。工具评估是指利
用预先设计好的家庭评估工具来评价家庭结构和功能的状况。
全科医疗中广泛应用的家庭评估方法有: 家庭基本资料的收
集、家系图、家庭圈、家庭关怀度指数( APGAR 问卷) 及McMaster
家庭评估模型等。本节主要介绍家庭基本资料的收集、家系图、家
庭圈及家庭关怀度指数。
一、家庭基本资料
家庭基本资料包括家庭环境、每位家庭成员的基本情况( 如
姓名、性别、年龄、家庭角色、职业、教育、婚姻及主要健康问题
等) 、家庭经济状况( 如经济来源、年均收入、人均收入、消费观念
等) 、家庭健康生活( 如家庭生活周期、家庭生活事件、生活方式、
健康信念等) 。
二、家系图
家系图可用来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病有无家庭
性遗传、家庭关系及家庭重要事件等。通过家系图医生能够很快
掌握大量的家庭基本资料。
家系图可作为家庭档案的基本资料存于病历中。家系图的画
法应遵循以下原则:
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1。 内容一般包含三代人。
2。 可以从最年轻的一代开始向上追溯; 也可以从患者这一代
开始上下展开。
3。 不同性别、角色和关系用不同的结构符号来表示。
4。 同代人中; 年龄大的排在左边; 年龄小的排在右边; 并在每
个人的符号旁边注上年龄、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资
料。还可以根据需要; 在家系图上标明家庭成员的基本情况和家
庭中的重要事件。
家系图是了解家庭客观资料的最佳工具; 是家庭档案的重要
组成部分; 一般可在10 ~15 min 内完成; 其内容可不断积累和完
善; 在全科医疗中有较高的实用价值。全科医生通过家系图一般
可获得以下几个方面的资料: 家庭人数; 家庭的结构类型; 家庭生
活周期; 家庭关系; 遗传病的患病情况; 家庭成员的基本资料等。
( 家系图范例见第六章第四节)
图3 … 1 家庭圈
患者是一位20 岁的未婚男性; 母亲
在家是权利中心; 患者有问题
很少请父亲帮忙
三、家庭圈
家庭圈( Thrower; Bruce 和Walton; 1982 年) 反映的仍是患者
主观上对家庭的看法以及其家
庭关系网络。
家庭圈的作法是: 先让患
者画一个大圈; 再在大圈内画
上若干小圈; 分别代表患者自
己和他认为重要的家庭人员
( 图3 … 1 ) 。小圈本身的大小
代表权威或重要性的大小; 圈
与圈之间的距离代表关系的亲
疏。患者可独自完成; 随后; 医
生向患者提问题或让患者向医
生解释图的含义; 从而使医生
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了解患者的家庭情况。
四、APGAR 问卷
APGAR 问卷即家庭关怀度指数测评量表; 是Smilkstein( 1978
年) 设计出的检测家庭功能的问卷; 是自我报告法中的一种; 主要
用来测量家庭成员对家庭功能的主观满意度。因为问题较少; 评
分容易; 因而比较适宜在基层工作中使用。
该量表共分两部分。第一部分: 测量个人对家庭功能的整体
满意度; 共5 个题目; 每个题目代表一项家庭功能; 简称ARGAR
问卷( 表3 … 4 ) 。
表3 … 4 简易APGAR 问卷的名称和含义
名 称含 义
1。 适应度( adaptation) 家庭遭遇危机时; 利用家庭内、外资源解决问题的能力
2。 合作度( partnership) 家庭成员分担责任和共同做出决定的程度3。 成熟度( growth) 家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度和自我实现的程度
4。 情感度( affection) 家庭成员间相爱的程度5。 亲密度( resolve) 家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度以上5 个问题有3 个答案可供选择; 若答“ 经常这样”得2 分;
“ 有时这样”得1 分;“ 几乎很少”得0 分。将5 个问题得分相加;
总分7 ~10 分表示家庭功能良好; 4 ~6 分表示家庭功能中度障
碍; 0 ~3 分表示家庭功能严重障碍。另外; 通过分析每个问题的
得分情况; 可以粗略地了解家庭功能障碍的基本原因; 即哪一方面
的家庭功能出了问题。
第二部分; 了解受测者与家庭其他成员间的个别关系; 分良
好、较差、恶劣3 种程度。
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第六节 以家庭为单位的健康照顾
一、一般家庭照顾
家庭照顾是全科医生的工作特点。除了向照顾对象提供常规
的医疗咨询和治疗外; 全科医生还应把其家庭也作为一个病人; 综
合考虑家庭对它的成员所患疾病的影响; 以及两者间的相互作用;
在整个家庭的范围内; 提供教育、咨询、治疗和预防服务。
全科医生应能意识到家庭是重要的压力来源; 可能与患者生
病有着直接的关系; 同时应该充分利用家庭资源克服致病的压力。
另外; 全科医生还应认识到家庭还是预防疾病的重要资源; 是实施
预防措施的重要场所。对慢性病的预防和控制必须得到家庭的参
与。
二、家庭咨询
家庭咨询的对象是整个家庭; 而不是家庭中的某个人。家庭
咨询的内容是家庭问题; 是所有成员共同面临的问题; 常见的是家
庭关系问题的咨询。这种关系问题往往有一个核心; 这个核心可
能是家庭中的某种关系; 如婆媳关系、父子关系等。
引起家庭出现问题的原因多种多样; 而且往往是多种因素共
同作用的结果。然而; 家庭问题的根本原因往往是家庭成员间的
交往方式问题。其他原因还包括: 缺乏知识、缺乏技能、认知错误、
感情危机和遭遇紧张事件等。当家庭处于功能障碍状态时; 家庭
本身就无法有效地解决家庭问题; 会使家庭处于危机状态。另外;
当外界的干扰超出了家庭的应付能力时; 也会使家庭处于危机之
中。处于危机状态的家庭便需要全科医生提供必要的帮助; 这种
帮助可能就是家庭咨询; 也可能是家庭治疗。
通常进行的家庭咨询往往针对以下内容; 包括家庭遗传学问
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题、婚姻问题、家庭关系问题、家庭生活问题、子女教育和父母与子
女的关系问题、患病成员的家庭照顾问题和严重的家庭功能障碍
问题或家庭遭遇重大生活事件的应对问题。
三、家庭治疗
家庭治疗包括家庭咨询的所有内容; 但比家庭咨询更广泛、更
全面。从本质上看; 家庭治疗是一种综合性的、广泛的家庭关系治
疗。治疗者通过采取有效的干预措施; 影响家庭动力学的各个方
面; 从而使家庭建立新型的相互作用方式; 改善家庭关系; 最终维
护家庭的整体功能。
全科医生要提供家庭治疗服务; 必须接受专门的训练; 而家庭
治疗一般不作为全科医生的训练内容。本节不做详细的介绍。
四、家访
1。 家访的种类 按照家访的目的; 可将家访分为三类: ① 评
估性家访; 目的是对照顾对象的家庭进行评估; 通常是一次性的;
常用于有家庭问题或心理问题的患者以及年老体弱患者的家庭环
境考察。② 连续照顾性家访; 目的是为患者提供连续性的照顾;
常定期进行; 主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病床患者以
及临终的患者。③ 急诊性家访; 目的是临时处理的患者或家庭的
紧急情况; 多为随机性的。
2。 家访的适应证 包括: 某些急症患者、行动不便者、有心理
社会问题的患者、不明原因地不遵医嘱的患者、初次接诊的新患
者、患多种慢性病的老人、临终的患者及其家庭、有新生儿的家庭、
需要做家庭结构和功能评价者以及需要实施家庭咨询与治疗者。
( 路孝琴)
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第四章
以社区为基础的健康照顾
以社区为基础的健康照顾( munity…oriented primary care;
COPC) 是全科医学的又一个基本特征; 它指导全科医生在为个体
化患者提供服务的过程中; 不仅着眼于个体患者健康问题的医疗
照顾; 还要考虑社区人群整体健康状况和医疗保健问题。本章将
详细介绍以社区为基础的健康照顾的有关理论、实现步骤与方法。
第一节 社区及COPC 的概念
一、社区的概念及要素
( 一) 社区的概念
社区( munity) 是社会学中的重要概念; 在全科医疗服务
中; 对于全科医生来说更重要。要提供以社区为基础的健康照顾;
全科医生就应根据社区的概念和基本要素来确定自己所服务的社
区范围; 再根据社区诊断的结果制定相应的社区卫生服务计划。
“ 社区”一词来源于拉丁语; 原意是“ 亲密的关系和共同的东
西”。在现代社会学中; 社区则是指居住在一个地区内进行共同
生活的社会群体。我国社会学家费孝通给社区下的定义是: 社区
是若干社会群体( 家庭、氏族) 或社会组织( 机关、团体) 聚集在某
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一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。目前我国社区
卫生服务和全科医疗服务中普遍接受了费孝通所下的定义。
作为一个地域性社会实体的社区与一般的行政区是两个既有
联系、又有区别的概念。行政区的边界是十分清楚的; 而社区则是
人们在长期共同的社会生活和生产中自然形成的; 边界比较模糊。
同一社区可以划入不同的行政区。
在我国; 一般按行政区域来划分社区。城市社区一般是指街
道、居委会; 农村社区一般指乡镇、村。
( 二) 构成社区的要素
构成社区必须具备一些最基本的要素; 主要包括以下六个方
面:
1。 一定数量的社区人口 这是构成社区的第一要素。一定
数量的人口不是孤立的; 而是以一定的社会关系为基础组织起来
的共同从事社会活动的群体。社区人口的数量可多可少; 并无一
定的要求。WHO 认为; 一个有代表性的社区; 其人口数大约在10
万~30 万之间。
2。 一定范围的地域空间 人群进行生产和生活活动时; 有一
定的地理区域范围。至于其面积的大小无一定的标准。
3。 一定类型的社区活动 即社区人群共同类型的生产活动
和生活方式。
4。 一定的生活服务设施 社区生活服务设施有住房、学校、
医院、文化市场、商业网点、交通及通讯等。这些生活服务设施可
以满足居民的物质需要和精神需要。
5。 一定特征的社区文化 社区文化是一个社区得以存在和
发展的内在要素; 是人们在社区特定的地域中长期从事物质和精
神活动的结晶。它深入到社区的各个层面; 如一个社区的风土人
情、风俗习惯、管理方式、社区成员的心理特质等。社区居民不仅
具有一定的共同利益; 而且具有特定的文化背景、行为准则; 以维
持人际关系的相互协调。
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6。 一定的社会制度和社会关系 即一套适应社区生产和生
活的制度和相应的管理机构。为满足社区居民的需要; 社区应建
立一定的生活制度和规章制度。为谋求规章制度的具体落实; 产
生了各种社区管理机构; 如居委会等各种社团组织。
随着社区的不断发展; 社区基本要素之间的此消彼长; 从而形
成了大小不等、功能各异的社区。
二、COPC 的概念及基本特征
( 一) 概念
COPC 是一种将社区

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