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第7章

全科医学基础教程-第7章

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慢性健康问题及暂时性问题对长期性问题的影响。这种照顾方式
将会有效地提高患者对医生的信任与合作程度; 并改善慢性病的
管理。
三、提供机会性预防服务
人生任何阶段都可能有特定健康问题和相关危险因素的潜在
侵袭。每一次应诊都是医生向患者提供有针对性的生活方式改善
建议和疾病早期诊察( 即一级预防和二级预防) 的机会。因此; 全
科医生应利用每一次与患者接触的机会; 贯彻其预防为导向的服
务; 如给育龄妇女提供子宫颈防癌涂片; 给35 岁以上的所有就诊
者测量血压等。
一般来说; 应诊时的这种服务总是受到患者欢迎并乐意接受
的。当然; 不能喧宾夺主; 忽略患者最迫切的需求。
四、改善患者的就医及遵医行为
在接诊过程中; 全科医生应有针对性地对患者进行教育; 包括
两个方面: 一是适当利用医疗服务; 二是提高对医生的依从性; 即
遵医行为。
医疗服务可分为四个层次: 自我服务、亲友帮助、基层保健医
生处理、专科医生处理。在利用医疗服务的问题上; 患者往往有不
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适当或病态的行为方式; 表现为就医过少或过多。就医过多反映
了患者的依赖心理和过于敏感、紧张的情绪; 显然对保持个人的身
心健康无益; 就医过少显示出个人健康信念和价值观方面的问题;
容易使其疾病被延误诊治。因此; 全科医生的重要任务之一就是
教育患者什么情况下应该就医和如何利用医疗卫生服务; 使患者
正确理解自身的保健需求; 主动与医生配合; 使医疗服务达到最佳
效果。
遵医行为在全科医疗服务中被广泛重视。它在疾病的管理中
是一个十分关键的指标和环节; 若在此环节上放松或失控; 则社区
的长期综合性健康管理与慢性病控制就会成为空谈。全科医生对
每个患者及其家庭的遵医行为都应进行管理。
需要指出的是; 原则上; 所有临床医生的应诊都包括上述四方
面内容; 但在医院的专科模式及患者过多的情况下; 这一理想过程
很难实现。而在社区工作的全科医生; 更有机会完成上述任务。
( 梁万年)
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第三章
以家庭为单位的健康照顾
以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之一; 也是全科
医疗服务的专业特征所在。因此; 全科医生在其服务中; 不但要了
解患者与家庭成员的过去和现在; 而且还应掌握家庭如何影响个
人的成长和发育等相关知识。全科医生只有了解患者及其家庭的
背景资料; 才能够更好地解决患者的健康问题和预测新问题的出
现。本章重点介绍家庭结构和功能、家庭资源、家庭生活周期、家
庭危机和家庭评估的方法等内容。
第一节 家庭的定义、结构与功能
一、家庭的定义
家庭没有固定的模式; 要想给家庭下一个定义很难。随着社
会的发展与变迁; 家庭的观念和定义也在不断地发生变化。在原
始社会; 家庭可以被定义成一个氏族或部落。传统上根据家庭结
构和特征; 把家庭定义为: 在同一处居住的; 靠血缘、婚姻或收养关
系联系在一起的; 两个或更多的人所组成的单位。但是现实生活
中一些具有家庭功能的团体; 如同性恋家庭、同居家庭等; 并不符
合上述定义。Smilkstein 在1980 年将家庭定义为:“ 能提供社会支
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持; 其成员在遭遇躯体或情感危机时能向其寻求帮助的; 一些亲密
者所组成的团体。”这个定义尽可能地覆盖了二十多年来所出现
的各种各样的家庭形式; 强调了家庭的功能; 但又忽略了家庭的某
些基本特征; 如法律特征。后又有人提出: 家庭是通过生物学关
系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。
从社会学角度来看; 关系健全的家庭应包含8 种家庭关系; 即
婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系、经济关系、人
口生产与再生产关系、社会化关系。实际上; 社会上存在着大量关
系不健全的家庭; 如单身、单亲、同居、同性恋等家庭。关系不健全
的家庭往往存在的问题也更多。
二、家庭的类型
家庭的类型又称为家庭的人口结构; 反映了家庭的组成和各
成员间的相互关系。关系健全的家庭有以下三种类型; 即核心家
庭、联合家庭、主干家庭。此外; 家庭类型还存在其他特殊形式; 如
单亲家庭。
( 一) 核心家庭
核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭; 也包括无子女
夫妇和养父母及养子女组成的家庭。现代社会中; 核心家庭逐渐
成为主要类型。在西方发达国家; 此种家庭比例曾高达80% 以
上。核心家庭具有规模小、人数少、结构简单、关系单纯; 家庭内部
只有一个权力和活动中心; 便于做出决定等共同特征。核心家庭
与亲属关系网络的可依赖程度比其他类型的家庭要小; 而所受控
制和影响也较少。从医疗保健的角度考虑; 核心家庭的家庭资源
较其他家庭类型少; 家庭关系存在着亲密与脆弱的两重性; 一旦家
庭出现情感危机; 便会陷于危机而难以自拔; 最终导致家庭解体。
( 二) 主干家庭
主干家庭指由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟
姐妹构成的家庭; 包括父和( 或) 母同一对已婚子女及其孩子所组
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成的家庭; 以及一对夫妇同其未婚兄弟姐妹所组成的家庭。主干
家庭在我国是一种主要的家庭形式; 占家庭总数的24。 28% ( 1992
年) 。主干家庭往往除有一个权力和活动中心外; 还有一个次中
心存在。
( 三) 联合家庭
联合家庭又称复式家庭; 由至少两对或两对以上同代夫妇及
其未婚子女组成的家庭; 包括由父母同几对已婚子女及孙子女构
成的家庭、两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等; 如四世同堂的家
庭。这种家庭类型在中国内地已退而成为一种为数很少的家庭类
型。
联合家庭具有人数多、结构较复杂、关系较繁多的特点; 家庭
功能受多重相互关系的影响; 但家庭内、外资源的可用性增大; 有
利于家庭遇到压力时; 提高适应度; 克服危机。
( 四) 其他家庭类型
其他家庭类型包括单身家庭、单亲家庭、群居体及同性恋家庭
等。这些家庭类型也行使着类似的家庭功能; 具有家庭的主要特
征。
在某些西方国家; 这些类型的家庭有明显的上升趋势。在我
国; 单身家庭和单亲家庭也呈增多趋势。
三、家庭内部的结构
家庭作为一个系统; 各个成员之间相互作用、影响; 同时也与
外部环境相互作用、影响。家庭的内部结构即反映了家庭成员之
间的相互作用及相互关系。这种相互作用及相互关系可以从六个
方面考虑; 即家庭角色、权力结构、沟通方式、家庭价值观、家庭界
线、家庭气氛与生活空间。以下将对前四个方面进行论述。
( 一) 家庭角色
从社会学的观点出发; 角色是与某一特定的身份相关联的行
为模式; 是社会对个人职能的划分。它指出了个人在社会中的地
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位和位置; 代表着每个人的身份。这种身份是社会客观赋予的; 而
不是自己认定的。
家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份; 代表着其成员在
家庭中所应执行的职能; 反映其在家庭中的相对位置和与其他成
员之间的相互关系。家庭角色同其他社会角色一样; 要按社会和
家庭为其规定的特定模式规范其角色行为; 这些特定模式的行为
称为角色期待。对于每一位家庭成员来说都存在角色期待; 如在
家庭中母亲的传统角色被认为应富于感情和慈爱的形象; 她的职
责是生育、扶养子女; 做“ 女性”行为的典范;“丈夫”的传统角色被
认为是养家糊口、负责做出家庭中重要的决定等;“ 儿童”的角色
被认为是被动和服从的; 包括孝敬长辈、完成学业、帮助家长、实现
父母的愿望等。
随着社会的变迁; 上述的各种家庭角色正在发生着变化; 如母
亲成为家庭中的经济支柱等。这些变化与社会发展、家庭的教育
程度、文化和宗教信仰等因素紧密相连。
角色学习: 包括学习角色的责任与特权和学习角色的态度与
情感。角色学习是一种综合性的学习; 是在相互作用着的社会关
系中进行的; 通常是在与互补角色的交往中进行的; 符合社会学习
的机制和规律。角色学习是无止境的; 需要不断适应角色的转变。
如一个女孩子首先要学习做个好女儿; 长大结婚后就要学习做妻
子、做母亲、做儿媳等角色。
角色冲突: 当一个家庭成员实现不了对其的角色期待; 或适应
不了角色转变时; 便会在内心产生矛盾、冲突的心理; 称角色冲突。
家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素之一。全科
医生在进行以家庭为单位的照顾时; 应考虑到家庭角色的问题。
全科医生在做家庭评估时; 应判断家庭角色是否具有充分功能; 可
依据下列五个标准: ① 家庭对某一角色的期望是一致的; ② 各个
家庭成员都能适应自己的角色模式; ③ 家庭的角色模式符合社会
规范; 能被社会接受; ④ 家庭成员的角色能满足成员的心理需要;
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⑤ 家庭角色具有一定的弹性; 能适应角色转换; 承担各种不同的
角色。
( 二) 家庭权力结构
家庭权力中心可以是约定俗成的; 它反映了谁是家庭的决策
者; 以及做出决定时家庭成员之间相互作用的方式。随着社会的
变迁; 家庭权力中心的形成受感情和经济因素的影响; 专制的家庭
权力形式正向民主、自由的家庭权力形式转变。家庭的权力结构
可分为四种类型: ① 传统权威型; 由家庭所在社会的文化传统“ 规
定”而形成的权威。如父亲通常是一家之主; 家庭成员都认可他
的权威; 而不考虑他的社会地位、职业、收入、健康等。② 工具权
威型; 负责供养家庭、掌握经济大权的人; 被认为是家庭的权威人
物。③ 分享权威型; 家庭成员分享权力; 共同协商做出决定; 由个
人的能力和兴趣来决定所承担的责任。现代社会比较推崇这一类
型。④ 感情权威型; 由家庭感情生活中起决定作用的人担当决策
者; 其他的家庭成员因对他( 她) 的感情而承认其权威。如中国家
庭中的“ 小皇帝”现象。
家庭权力结构并非一成不变; 它有时会随家庭生活周期阶段
的改变、家庭变故、社会价值观的变迁而转化为另一种家庭权力结
构的形式。家庭权力结构是全科医生进行家庭评估继而采取家庭
干预措施的重要参考资料。
( 三) 家庭成员的沟通方式
沟通是家庭成员间相互交换信息、沟通感情、调控行为和维持
家庭稳定的有效手段; 也是评价家庭功能状态的重要指标。
家庭成员间的沟通通过信息的发送者( S) 、信息( M) 和接受
者( R) 三个元素来实现。在传递过程中; 任何一个环节出现差错
都会出现相应的问题。如发送者表达有误或不明确、接受者没有
注意听等; 都会导致沟通不良; 影响成员间的相互关系。
Epstein 等根据家庭沟通的内容和方式的不同; 从三个方面对
沟通进行了描述。
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第一方面: 描述沟通的内容。内容与情感有关时; 称为情感性
沟通; 如“ 我爱你”; 内容仅为传递普通信

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