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第6章

全科医学基础教程-第6章

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基础上; 通过连续性服务和不断积累来获取。同时; 关键要让患者
明白; 医生掌握这些背影资料对于其更好地理解与解决患者的问
题具有十分重要的意义。
( 二) 患者的问题
传统生物医学模式多把患者的问题仅定位于生物学上能明确
界定的异常情况; 即所谓“ 疾病”( disease ) ; 其实患者的问题大多
可表现为自我感觉的不适和某些症状; 如疼痛、担忧、精力不足和
失落; 称为“ 病患”( illness ) ; 这种情况可能与疾病同时存在; 也可
能仅为心理或社会方面失调的表现。
上述两种情况既可以单独存在; 也可以同时或交替存在。如
某女士为阴道分泌物增多而担忧; 这可能仅为病患的问题而没有
达到疾病的程度; 但她怀疑丈夫有婚外不洁性生活而使她染上性
病; 因此拒绝与丈夫发生性行为( 承担妻子的角色) ; 引起其丈夫
的不满。如果通过进一步检查证实确有疾病; 则上述两种情况同
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时存在。如果检查结果相反; 没有疾病; 其症状病患也许是生理周
期的正常反应; 并且随着对丈夫误解的消除; 她也不再为此担忧。
所以; 全科医生应该能同时运用两种视角来分析患者的问题:
从微观角度; 仔细检查患者机体上可能的疾病; 在宏观层面; 分析
患者的不适与症状产生的心理与社会原因; 包括患者的家庭和职
业等情境。这种“ 全方位”、“ 立体化”的思维方式; 不仅是全科医
生能找到、找准患者问题的重要保证; 也是其服务的科学性与艺术
性有机结合的完美体现。
( 三) 患者的期望
患者为什么会来? 其就诊的目的与期望是什么? McWhinney
在《超越诊断》一书中; 详细描述了促使患者就诊的7 个主要原
因。
1。 身体不适难以忍受 患者对疾病引起的疼痛、不适或某些
能力丧失等; 达到了无法忍受的程度而来就诊。这大多属于急性
的或严重的躯体疾病; 此时尽快解除痛苦就是患者的最大需要。
2。 焦虑达到极限 患者对疾病引起的痛苦、不适或能力丧失
尚能忍受; 但对症状或疾病的意义产生了误解; 引起严重的焦虑反
应; 迫使其寻求医生的帮助。有时; 患者会直接提出所担忧的问
题; 希望得到医生的解释。但在多数情况下; 患者会过分强调其痛
苦的体验及症状的意义; 却缺乏相应的客观证据; 这间接反映了患
者的严重焦虑。
3。 信号行为 患者认为发现了一些可能与疾病有关的信息
( 症状或体征) ; 希望与医生一起讨论或做出诊断。这不仅与患者
的医疗知识和健康信念有关; 也取决于医疗服务的方便与否。
4。 出于管理上的原因 如就业前体检; 开病假条与医疗证
明; 以及提供民事纠纷的有关医疗信息等。
5。 机会性就医 患者仅仅因其他原因有机会接触医生; 而顺
便提及自己的某些症状。机会性就医常可以发现一些早期的疾
病。
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6。 定期性健康检查或出于预防、保健的目的; 而无任何不适。
7。 随访 患者应医生的预约而就诊; 主要是一些慢性病患
者。
上述7 个原因反映出患者就诊的3 个主要期望: ① 需要医生
为其解决生理上的病痛; ② 要求医生给予心理支持和情感上的交
流; ③ 需要医生提供包括社会因素等的帮助; 如开假条、诊断证
明; 或做体格检查等。全科医生要满足患者多样化的需求与期望;
首先必须以开放式的思路; 对其需求有较准确的判断; 包括其主观
与客观; 生理、心理、社会等层面的需求。固定、良好的医患关系将
有助于发现与满足患者的需求。
( 四) 患者的感受
患者的期望和就诊原因与患者的疾患感受密切相关。患者的
感受是指患者经历疾患的主观感受。如果不了解患者的患病体
验; 那么对患者的理解就是不完整的; 因为患者更多的时候是被一
种患病的特殊体验所困扰; 尽管这种感受是带有经验与主观的色
彩; 但确实是没有亲身经历者所无法体验的; 包括不适、痛苦、恐
惧、功能障碍等。医患双方在疾患的理解上往往较难达成一致。
对医生来说; 疾患可能只是一种疾病概念而已; 而对患者而言; 就
是一种深刻的体验。“ 以病人为中心的方法的基本点是; 医生要
进入病人的世界; 并用病人的眼光看待其疾患; 而不是试图把患者
的疾患拿到医生的世界中来; 并以他们的病理学参照框架去解释
病人的疾患”( McWhinney) 。
患者的患病体验与感受是很复杂、很个性化的; 因人、因病、因
情而异。当然患病体验作为人们一种相似的生活经历; 也存在着
一定的普遍性。概括而言; 有躯体、精神和社会三方面的表现; 由
于人是身心一体的; 所以三者又是紧密联系、相互作用的。
1。 躯体与精神上的感受 患者生理上的疼痛、不适、功能障
碍等与心理上的紧张、恐惧、焦虑、失落等是互为因果、相互影响
的。患病体验虽然大多是以客观的生理功能障碍为基础; 但却仍
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然是一种纯主观的感受。有时患者过分关注躯体症状; 对不适的
感受往往更明显; 而一旦心理放松下来; 症状反而有所减轻。患病
体验与疾患的严重性并不一定成正比; 个体对症状与不适的反应
( 阈值) 也是不同的。所以; 有时在找不到躯体问题的证据时; 盲
目否认其疾患和痛苦的存在是错误的; 尤其是心因性疾病引起的
躯体症状。另外; 疾患常会使人出现丧失理性、情绪无常、暴躁易
怒等状况; 一些慢性退行性疾病与恶性肿瘤患者会有一种被抛弃
感或与世隔离感; 而癫痫、性病、艾滋病等患者又会有种羞耻感。
2。 心理、社会方面的感受 全科医生需要了解疾患对患者到
底意味着什么? 患者都有不同的社会角色; 而疾病又会影响其社
会角色的正常功能; 这更加剧其心理紧张与担忧。“ 心脏病后我
能重新回去工作吗? ”“ 我的病会传染给家人或同事吗?”“ 乳腺切
除术后我丈夫还会爱我吗? ”骨折对于居家工作的人的影响远不
如职业运动员; 后者的职业生涯可能就此终结。
医生不仅要重视解除患者肉体上的痛苦; 而且也应关心患者
精神上、生活上与职业上的痛苦与担忧; 并给予必要的解释与支
持。患者一旦正确理解疾病带给他的痛苦的真正含义后; 那么; 大
多数的痛苦是可以忍受的。所以; 医生在让患者了解疾病知识的
同时; 自己更应该了解患者的患病体验; 只有这样; 双方才能达成
真正的一致和谅解。
( 五) 患者的行为
患者的行为包括就医与尊医行为两方面; 与患者的健康信念
模式直接相关。所谓健康信念模式是人们对自己健康的价值观
念; 反映了人们对自身健康的关心程度; 主要涉及就医行为的价值
和可能性。这一模式具有两个主要变量: 一是对疾病威胁的感受;
包括疾病对人的危害程度及个人被侵犯的可能性; 二是对防治与
保健行为带来的利益的认识。
全科医生应该了解患者对自身健康的关心程度; 及其对有关
疾病严重性和易感性等问题的认识程度。患者对就医的效益有何
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考虑? 是否正确? 这些想法不但会影响就医行为; 而且对尊医行
为和疾病的预后都有重要的影响。全科医生只有了解患者的健康
信念模式; 才能从中发现可能存在的问题并予以引导与纠正。
二、判断和评价
全科医生应充分利用以上所收集的患者的“ 三维”资料; 结合
自己的专业知识与临床实践经验; 进行全面综合分析; 以便对患者
的问题进行正确判断和评价。
( 一) 判断健康问题的存在及其性质
全科医生所提供的照顾是综合性的照顾; 因此在判断健康问
题时应从生理、心理和社会适应三个角度考虑。
( 二) 分清疾病的轻、重、缓、急
全科医生应依据患者的资料; 对疾病的轻、重、缓、急程度迅速
做出评价; 包括能区别自限性疾病、一般急性病、慢性病的活动期、
危重病及有潜在严重后果的患者; 这对正确的处理意义重大。
三、医患共同参与制定健康问题的处理计划
在传统的生物医学模式指导下; 医生是医疗的决策者; 患者只
是听凭医生的处置。而以人为中心的观点认为健康具有相对性;
健康目标的设定也应该有多种选择性。设定健康目标与处理计划
时; 必须衡量每位患者具体的客观需要和主观愿望; 因为对某个人
来说是最佳的健康目标; 不一定适合于另一个人。只有既符合医
学科学的客观规律; 又兼顾患者的主观愿望与需求; 而制定出的特
定的、实际可行的; 并经医患双方都同意的健康目标与处置计划;
才是最佳的。随着社会、经济、文化的发展; 健康教育知识的普及;
患者的健康意识和有关的医学知识也在不断提高与增长; 加上对
疾患的深刻体验; 他们理应拥有参与对自己健康与疾病问题的决
策权。
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四、利用多方资源; 提供整体服务
全科医生在对较复杂健康问题的诊断和处理方面; 有时须得
到团队中其他成员或专科医生的合作或会诊。全科医生要与团队
中其他全科医生、公共卫生医生等共同合作; 制定健康问题的处理
方案; 同时提供健康教育、心理咨询、计划生育、免疫及疾病筛检等
卫生服务。当全科医生不能独立应付和处理较复杂的健康问题
时; 可采用会诊或转诊的方式; 求助专科医生为患者提供卫生服
务。
第三节 全科医生诊疗的主要任务
Stott 和Davis( 1979 年) 把全科医生诊疗( consultation) 患者时
的主要任务归纳为四个方面: 第一; 确认并处理现患问题; 第二; 对
连续性问题进行管理; 第三; 提供机会性预防服务; 第四; 改善患者
的就医遵医行为。从这一框架出发; Pendleton 和Fraser 等进一步
阐明了应诊中的关键环节。
一、确认并处理现患问题
所有的临床医生都把这一环节作为应诊的核心任务。全科医
生使用的模式有别于生物医学模式之处; 在于他不仅追求生物学
问题的诊断; 还要回答患者真正的就诊原因( 即患者为什么要来
看病) 。就医的原因中; 既包含着健康问题的性质及其对患者的
影响; 又包含着患者自己对问题的看法、顾虑和对医生的期望。因
此; 全科医生除了要像其他临床医生一样收集与生物学问题相关
的资料外; 还要确认患者有无生物学问题以外的其他的就诊原因
和健康问题。
全科医生在确认现患问题以后; 要按照生物… 心理… 社会三
维的诊疗模式; 为患者制定适当的处理计划。该计划不仅仅是开
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一张药物处方; 全科医生还应做到: ① 试图与患者达到对其问题
的共识; 要清楚地解释病情; ② 要准备和患者协商处理计划的细
节; 让患者参与决策过程; ③ 要鼓励患者对实施处理计划的所有
方面承担适当的责任。这种做法将会大大提高患者对服务的满意
度及遵医嘱性。
二、对连续性问题进行管理
全科医生对患者的健康负有长期、全面的责任; 他应诊的任务
就不仅限于确认和处理现患问题; 还要关注患者那些已知的长期/
慢性健康问题及暂时性问题对长期性问题的影响。这种照顾方式
将会有效地提高患

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