全科医学基础教程-第6章

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基础上；　通过连续性服务和不断积累来获取。同时；　关键要让患者
明白；　医生掌握这些背影资料对于其更好地理解与解决患者的问
题具有十分重要的意义。
（　二）　患者的问题
传统生物医学模式多把患者的问题仅定位于生物学上能明确
界定的异常情况；　即所谓“　疾病”（　disease　）　；　其实患者的问题大多
可表现为自我感觉的不适和某些症状；　如疼痛、担忧、精力不足和
失落；　称为“　病患”（　illness　）　；　这种情况可能与疾病同时存在；　也可
能仅为心理或社会方面失调的表现。
上述两种情况既可以单独存在；　也可以同时或交替存在。如
某女士为阴道分泌物增多而担忧；　这可能仅为病患的问题而没有
达到疾病的程度；　但她怀疑丈夫有婚外不洁性生活而使她染上性
病；　因此拒绝与丈夫发生性行为（　承担妻子的角色）　；　引起其丈夫
的不满。如果通过进一步检查证实确有疾病；　则上述两种情况同
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时存在。如果检查结果相反；　没有疾病；　其症状病患也许是生理周
期的正常反应；　并且随着对丈夫误解的消除；　她也不再为此担忧。
所以；　全科医生应该能同时运用两种视角来分析患者的问题：
从微观角度；　仔细检查患者机体上可能的疾病；　在宏观层面；　分析
患者的不适与症状产生的心理与社会原因；　包括患者的家庭和职
业等情境。这种“　全方位”、“　立体化”的思维方式；　不仅是全科医
生能找到、找准患者问题的重要保证；　也是其服务的科学性与艺术
性有机结合的完美体现。
（　三）　患者的期望
患者为什么会来？　其就诊的目的与期望是什么？　McWhinney
在《超越诊断》一书中；　详细描述了促使患者就诊的7　个主要原
因。
1。　身体不适难以忍受　患者对疾病引起的疼痛、不适或某些
能力丧失等；　达到了无法忍受的程度而来就诊。这大多属于急性
的或严重的躯体疾病；　此时尽快解除痛苦就是患者的最大需要。
2。　焦虑达到极限　患者对疾病引起的痛苦、不适或能力丧失
尚能忍受；　但对症状或疾病的意义产生了误解；　引起严重的焦虑反
应；　迫使其寻求医生的帮助。有时；　患者会直接提出所担忧的问
题；　希望得到医生的解释。但在多数情况下；　患者会过分强调其痛
苦的体验及症状的意义；　却缺乏相应的客观证据；　这间接反映了患
者的严重焦虑。
3。　信号行为　患者认为发现了一些可能与疾病有关的信息
（　症状或体征）　；　希望与医生一起讨论或做出诊断。这不仅与患者
的医疗知识和健康信念有关；　也取决于医疗服务的方便与否。
4。　出于管理上的原因　如就业前体检；　开病假条与医疗证
明；　以及提供民事纠纷的有关医疗信息等。
5。　机会性就医　患者仅仅因其他原因有机会接触医生；　而顺
便提及自己的某些症状。机会性就医常可以发现一些早期的疾
病。
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6。　定期性健康检查或出于预防、保健的目的；　而无任何不适。
7。　随访　患者应医生的预约而就诊；　主要是一些慢性病患
者。
上述7　个原因反映出患者就诊的3　个主要期望：　①　需要医生
为其解决生理上的病痛；　②　要求医生给予心理支持和情感上的交
流；　③　需要医生提供包括社会因素等的帮助；　如开假条、诊断证
明；　或做体格检查等。全科医生要满足患者多样化的需求与期望；
首先必须以开放式的思路；　对其需求有较准确的判断；　包括其主观
与客观；　生理、心理、社会等层面的需求。固定、良好的医患关系将
有助于发现与满足患者的需求。
（　四）　患者的感受
患者的期望和就诊原因与患者的疾患感受密切相关。患者的
感受是指患者经历疾患的主观感受。如果不了解患者的患病体
验；　那么对患者的理解就是不完整的；　因为患者更多的时候是被一
种患病的特殊体验所困扰；　尽管这种感受是带有经验与主观的色
彩；　但确实是没有亲身经历者所无法体验的；　包括不适、痛苦、恐
惧、功能障碍等。医患双方在疾患的理解上往往较难达成一致。
对医生来说；　疾患可能只是一种疾病概念而已；　而对患者而言；　就
是一种深刻的体验。“　以病人为中心的方法的基本点是；　医生要
进入病人的世界；　并用病人的眼光看待其疾患；　而不是试图把患者
的疾患拿到医生的世界中来；　并以他们的病理学参照框架去解释
病人的疾患”（　McWhinney）　。
患者的患病体验与感受是很复杂、很个性化的；　因人、因病、因
情而异。当然患病体验作为人们一种相似的生活经历；　也存在着
一定的普遍性。概括而言；　有躯体、精神和社会三方面的表现；　由
于人是身心一体的；　所以三者又是紧密联系、相互作用的。
1。　躯体与精神上的感受　患者生理上的疼痛、不适、功能障
碍等与心理上的紧张、恐惧、焦虑、失落等是互为因果、相互影响
的。患病体验虽然大多是以客观的生理功能障碍为基础；　但却仍
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然是一种纯主观的感受。有时患者过分关注躯体症状；　对不适的
感受往往更明显；　而一旦心理放松下来；　症状反而有所减轻。患病
体验与疾患的严重性并不一定成正比；　个体对症状与不适的反应
（　阈值）　也是不同的。所以；　有时在找不到躯体问题的证据时；　盲
目否认其疾患和痛苦的存在是错误的；　尤其是心因性疾病引起的
躯体症状。另外；　疾患常会使人出现丧失理性、情绪无常、暴躁易
怒等状况；　一些慢性退行性疾病与恶性肿瘤患者会有一种被抛弃
感或与世隔离感；　而癫痫、性病、艾滋病等患者又会有种羞耻感。
2。　心理、社会方面的感受　全科医生需要了解疾患对患者到
底意味着什么？　患者都有不同的社会角色；　而疾病又会影响其社
会角色的正常功能；　这更加剧其心理紧张与担忧。“　心脏病后我
能重新回去工作吗？　”“　我的病会传染给家人或同事吗？”“　乳腺切
除术后我丈夫还会爱我吗？　”骨折对于居家工作的人的影响远不
如职业运动员；　后者的职业生涯可能就此终结。
医生不仅要重视解除患者肉体上的痛苦；　而且也应关心患者
精神上、生活上与职业上的痛苦与担忧；　并给予必要的解释与支
持。患者一旦正确理解疾病带给他的痛苦的真正含义后；　那么；　大
多数的痛苦是可以忍受的。所以；　医生在让患者了解疾病知识的
同时；　自己更应该了解患者的患病体验；　只有这样；　双方才能达成
真正的一致和谅解。
（　五）　患者的行为
患者的行为包括就医与尊医行为两方面；　与患者的健康信念
模式直接相关。所谓健康信念模式是人们对自己健康的价值观
念；　反映了人们对自身健康的关心程度；　主要涉及就医行为的价值
和可能性。这一模式具有两个主要变量：　一是对疾病威胁的感受；
包括疾病对人的危害程度及个人被侵犯的可能性；　二是对防治与
保健行为带来的利益的认识。
全科医生应该了解患者对自身健康的关心程度；　及其对有关
疾病严重性和易感性等问题的认识程度。患者对就医的效益有何
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考虑？　是否正确？　这些想法不但会影响就医行为；　而且对尊医行
为和疾病的预后都有重要的影响。全科医生只有了解患者的健康
信念模式；　才能从中发现可能存在的问题并予以引导与纠正。
二、判断和评价
全科医生应充分利用以上所收集的患者的“　三维”资料；　结合
自己的专业知识与临床实践经验；　进行全面综合分析；　以便对患者
的问题进行正确判断和评价。
（　一）　判断健康问题的存在及其性质
全科医生所提供的照顾是综合性的照顾；　因此在判断健康问
题时应从生理、心理和社会适应三个角度考虑。
（　二）　分清疾病的轻、重、缓、急
全科医生应依据患者的资料；　对疾病的轻、重、缓、急程度迅速
做出评价；　包括能区别自限性疾病、一般急性病、慢性病的活动期、
危重病及有潜在严重后果的患者；　这对正确的处理意义重大。
三、医患共同参与制定健康问题的处理计划
在传统的生物医学模式指导下；　医生是医疗的决策者；　患者只
是听凭医生的处置。而以人为中心的观点认为健康具有相对性；
健康目标的设定也应该有多种选择性。设定健康目标与处理计划
时；　必须衡量每位患者具体的客观需要和主观愿望；　因为对某个人
来说是最佳的健康目标；　不一定适合于另一个人。只有既符合医
学科学的客观规律；　又兼顾患者的主观愿望与需求；　而制定出的特
定的、实际可行的；　并经医患双方都同意的健康目标与处置计划；
才是最佳的。随着社会、经济、文化的发展；　健康教育知识的普及；
患者的健康意识和有关的医学知识也在不断提高与增长；　加上对
疾患的深刻体验；　他们理应拥有参与对自己健康与疾病问题的决
策权。
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四、利用多方资源；　提供整体服务
全科医生在对较复杂健康问题的诊断和处理方面；　有时须得
到团队中其他成员或专科医生的合作或会诊。全科医生要与团队
中其他全科医生、公共卫生医生等共同合作；　制定健康问题的处理
方案；　同时提供健康教育、心理咨询、计划生育、免疫及疾病筛检等
卫生服务。当全科医生不能独立应付和处理较复杂的健康问题
时；　可采用会诊或转诊的方式；　求助专科医生为患者提供卫生服
务。
第三节　全科医生诊疗的主要任务
Stott　和Davis（　1979　年）　把全科医生诊疗（　consultation）　患者时
的主要任务归纳为四个方面：　第一；　确认并处理现患问题；　第二；　对
连续性问题进行管理；　第三；　提供机会性预防服务；　第四；　改善患者
的就医遵医行为。从这一框架出发；　Pendleton　和Fraser　等进一步
阐明了应诊中的关键环节。
一、确认并处理现患问题
所有的临床医生都把这一环节作为应诊的核心任务。全科医
生使用的模式有别于生物医学模式之处；　在于他不仅追求生物学
问题的诊断；　还要回答患者真正的就诊原因（　即患者为什么要来
看病）　。就医的原因中；　既包含着健康问题的性质及其对患者的
影响；　又包含着患者自己对问题的看法、顾虑和对医生的期望。因
此；　全科医生除了要像其他临床医生一样收集与生物学问题相关
的资料外；　还要确认患者有无生物学问题以外的其他的就诊原因
和健康问题。
全科医生在确认现患问题以后；　要按照生物…　心理…　社会三
维的诊疗模式；　为患者制定适当的处理计划。该计划不仅仅是开
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一张药物处方；　全科医生还应做到：　①　试图与患者达到对其问题
的共识；　要清楚地解释病情；　②　要准备和患者协商处理计划的细
节；　让患者参与决策过程；　③　要鼓励患者对实施处理计划的所有
方面承担适当的责任。这种做法将会大大提高患者对服务的满意
度及遵医嘱性。
二、对连续性问题进行管理
全科医生对患者的健康负有长期、全面的责任；　他应诊的任务
就不仅限于确认和处理现患问题；　还要关注患者那些已知的长期/
慢性健康问题及暂时性问题对长期性问题的影响。这种照顾方式
将会有效地提高患