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第5章

全科医学基础教程-第5章

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被群众和医疗保险系统所接受。
第四节 全科医生的学术组织
各国全科医生都有自己的学术团体; 如中国的中华医学会全
科医学分会。全科医学的最高学术组织; 即世界全科/家庭医生学
会( World Organization of National Colleges; Academies; and Academic
Associations of General Practitioners / Family Physicians;
WONCA; 又名World Organization of Family Doctors ) ; 于1972 年在
澳大利亚的墨尔本成立; 它是全世界全科/ 家庭医生的学术组织;
是世界卫生组织在社区卫生方面的高级顾问与工作伙伴。成立了
全国性全科医学团体的国家均可申请成为WONCA 的会员国; 同
时各国的全科医生及教师也可申请成为WONCA 的个人会员。
WONCA 又按地区分为亚太、欧洲、北美、非洲等区域组织; 各
区域每年召开一次区域年会; WONCA 每三年召开一次世界大会;
为全科医生提供学术交流和知识更新的讲坛。中国于1994 年成
为WONCA 的正式成员国。到1999 年底; WONCA 已经拥有65 个
会员组织; 代表着全世界15 万多名经过规范化培训、考试合格的
全科/ 家庭医生。
( 梁万年)
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第二章
以人为中心的健康照顾
以病人为中心的健康模式( patient…centred care / personalized
care /whole…person care) 是全科医疗的基本特性之一; 它与其他专
科医疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别。全科医生在诊疗
过程中要做到以病人为中心; 必须考虑以下两方面: 一是理解疾
病、治疗疾病、预防疾病; 二是理解病人、服务于病人、满足于病人
的需要。全科医生在其诊疗过程中; 应理解病人; 在了解其就医的
完整背景的基础上; 才有可能实现这一模式。本章将讨论以疾病
为中心与以病人为中心两种模式的区别; 以病人为中心的诊疗模
式的基本思想、应诊任务等。
第一节 以人为中心的健康
照顾的诊疗策略
一、关注病人胜于关注疾病
疾病和病人是与医生职责密切相关的两个中心范畴; 二者在
医生心中具有不同的分量。自16 世纪文艺复兴时代开始的科学
革命; 经过400 余年的发展; 给医学造就了一个以现代科学为基础
的、庞大的理论和实践体系。医生们被生物医学的巨大成就和医
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学专科化的飞速进程鼓舞着; 将疾病的发现、研究和治愈作为自己
一生追求的目标; 以此贡献于人类的健康事业。此时医生关注的
中心目标从医学还不发达时的关注病人转向关注疾病; 从而使
“ 疾病”和“ 病人”被分割。生物医学模式的实力表现在: ① 其手
段经常使病人得到好转; ② 其理论和方法简单、直观; 易于掌握;
③ 其资料如实验室检查、活体及尸体检查的结果可得到科学方法
的确认; ④ 它使医生能根除或治愈许多原来是致命的疾病; 并成
功地控制了许多还不能治愈的疾患。
然而; 人毕竟不是机器或药物反应的容器。他( 她) 除肉体
外; 还有思维、情感、意志、价值观以及家庭、职业等社会背景; 而这
些往往会影响他( 她) 对健康的认识和对疾病愿意采取的措施。
人的机体也普遍存在着个体差异; 包括患病的感受、临床表现和治
疗效果等都会因人而异。所以全科医生在医疗实践中首先要关心
人、了解人、尊重人和理解人; 不仅要用“ 科学”的方法去诊治疾
病; 同时要用“ 艺术”的方法了解病人的心理、健康的价值观、疾病
对其的影响及其感受。事实上; 处理一个主观的病人; 往往比处理
客观的疾病更困难。全科医生与病人之间存在持续性服务的关
系; 有利于其运用“ 生物… 心理… 社会”的系统、整体的方法来处
理病人的问题。
二、重视家庭与健康的相互影响
家庭和社区是个人生活的重要背景。家庭先天的遗传及后天
的培养; 健康观的建立; 对医疗的态度; 家庭成员彼此的情感支持;
家人患病和家庭所处的发展阶段等; 都会给家庭成员的健康带来
不同程度的影响。同样; 家庭某成员患病; 特别是严重、致命或长
期、顽固的疾病和精神病等; 除给患者本人带来痛苦及不便外; 也
会给其家人带来“ 生物、心理、社会”上的影响; 如身体疲劳、经济
损失、角色转变、担忧、惊恐、内疚和埋怨等。然而对大多数患者来
说; 最重要的服务与帮助是来自家庭; 如果家庭在这方面有障碍;
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则需要得到帮助。正因为家庭对患者有如此重要的影响; 所以家
庭为单位的照顾是全科医疗最重要的服务特征之一; 通过对家庭
所有成员的保健; 才能对患者更加了解。因此; 只要可能; 最有效
的方法是对整个家庭提供医疗保健服务; 而不仅是个人。
三、关注社区与人的相互作用
全科医生工作的地方也是其服务对象生活的社区。社区的文
化、价值观、环境状况、生活设施、医疗资源和社区管理等因素; 可
以对共同生活在其中的人的健康带来类似的影响。全科医生立足
社区; 应该充分了解社区的情况; 包括运用流行病学和社会学等方
法; 调查、分析、掌握社区的人口学、生命统计与疾病统计、环境影
响因素以及各种卫生资源的分布与利用情况; 并能协调社区各方
面的卫生资源; 对社区重点人群和重要的健康问题实施有针对性
的干预。这不仅是全科医疗整体性与全局性的体现; 而且也促进
了全科医疗的科研工作。
四、把握临床预防服务的优势
全科医生在临床医疗服务的同时; 一体化地提供预防保健等
服务; 是全科医疗综合性服务的要求。全科医生的服务是针对人
的生命周期; 在家庭及社区背景下; 使其在提供预防服务方面具有
独特的优势: ① 能把与个人及其家庭的每一次接触都作为提供预
防保健服务的良机; ② 作为教育与咨询者; 能有效地开展一级预
防; 包括健康教育与健康促进; ③ 能有针对性地提供个体化的临
床预防保健; 提高患者的依从性; ④ 由于长期与患者及其家庭接
触; 全科医生有较多机会为患者提供二级预防服务; 即“ 早发现、
早诊断、早治疗”; 同时还承担大量慢性病管理等三级预防工作。
全科医生提供的是个体与群体相结合的; 综合性、整体性的临床预
防保健服务。
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五、注重实施以全科医生为核心的团队合作工作模式
全科医生以人为中心的卫生服务; 需要为患者提供全方位、多
层面的卫生服务; 这就需要发挥团队合作的优势; 实施以全科医生
为核心的团队合作工作模式。在各种类型的社区或全科医疗服务
组织中; 全科医生都是其中的核心与组织者; 他要同其他人员包括
公共卫生医生、社区护士、医疗辅助人员和社会工作者等充分合
作; 只有发挥团队的优势; 以共同的目标、良好的协调、互补的合
作; 才能提供优质高效的集“ 防、治、保、康”一体化的服务。此外;
全科医生与专科医生之间也可形成互补合作的团队。
六、尊重患者的权利
患者在接受医疗服务的过程中; 有提供病情、配合治疗、增进
健康、尊重医务人员、遵守规章及支持医学研究和发展的义务; 同
时; 也享有患者应有的、围绕健康需要的一系列权利。全科医生应
尊重和维护患者的权利。我国现阶段患者享有以下基本权利: 患
者享有人格和尊严得到尊重的权利; 患者享有必要的医疗和护理
权利; 患者享有参与医疗和对疾病认知的权利; 患者享有自主和知
情同意的权利; 患者享有拒绝治疗和实验的权利; 患者享有医疗保
密权; 患者有监督自己医疗权利实现的权利。尊重患者的权利是
以人为中心的卫生服务的重要原则。
七、认识患者的角色; 理解患者的患病体验
患者作为一种社会角色; 被赋予特定的角色期望; 也有其特定
的权利与义务。1951 年Parsons 在《社会制度》一书中提出;“ 患者
角色”的概念包括以下4 个方面: ① 患者可以从其常态时的社会
角色中解脱出来。例如; 工人可以因病不出勤; 可以因病免于承担
其平日要承担的角色行为或社会义务。因为医生在判断疾病状态
方面具有权威性; 通常; 这种免除需要经过医生开具证明的法定手
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续。医生的认定是一种保护性的社会功能; 以防有人装病。② 患
者对自己陷于疾病状态没有责任。③ 患者应具有力图使自己痊
愈的愿望; 能够承担从病态中恢复健康的义务。④ 患者应寻求
可靠的医疗技术帮助。通常应该找医生诊治; 并在恢复健康过程
中与医生合作。
正确认识患者的角色可以帮助我们以适当的态度处理临床的
各类问题。同时; 不同背景的人; 患病体验不同; 作为全科医生要
理解各类患者患病的感受。
第二节 以人为中心的应诊过程
以人为中心的应诊过程不同于既往以疾病为中心的诊疗模
式。它需要全科医生更多地关注患者的个性化资料和掌握一定的
接诊技巧。以人为中心的应诊过程主要包括全面收集患者的“ 三
维”资料、做出临床判断与评价、医患协同制定处置计划、利用多
方资源提供整体性服务等方面的内容。
一、全面收集患者的“ 三维”资料
“ 三维”资料需要从患者的背景、问题、期望、感受和行为等方
面来分析与收集。
( 一) 患者的背景
医学之父希波克拉底有句名言:“ 了解你的患者是什么样的
人; 比了解他们患了什么样病; 要重要得多。”只有了解病人完整
的背景; 包括其个人、家庭、社区背景; 才能正确理解患者主诉的症
状和问题的性质; 才能找到问题的真正原因; 并从根本上解决患者
的问题。
1。 个人背景 主要包括生理、心理、社会三个层面。生理层
面包括患者的性别、年龄、健康与疾病状况等资料; 可通过问病史、
体格检查和实验室检查等获取。这部分资料的收集对任何医生而
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言都是很重要的; 全科医生关注这部分资料的宽广度与相互联系;
而专科医生更追求资料的纵深度。心理层面主要涉及气质与性
格、需要与动机、情绪与压力等。社会层面包括患者的经济、文化、
宗教、职业、地位及人际关系等。
2。 家庭背景 包括家庭的遗传问题、生活习惯、价值观念、家
庭成员的相互关系、家庭的结构与功能、家庭生活周期及家庭资源
与压力事件等。这些对患者的健康均会产生不同程度的影响。如
交通意外伤害的患者可能最近正在闹离婚; 使其整日心事重重、神
情恍惚; 从而酿成此次车祸伤害。可见; 有时真正的患者或病因也
许并不是目前的就诊者或表现出来的原因。
3。 社区背景 指患者所居住社区的文化习俗、环境状况、相
关资源、健康意识、服务网络和管理制度等因素对患者及其家庭成
员的健康与疾病的影响。
当然; 要全面深入地了解上述背景资料; 仅靠一次就诊往往是
不够的。这就要求全科医生在与患者及其家庭建立起良好关系的
基础上; 通过连续性服务和不断积累来获取。同时; 关键要让患者
明白; 医生掌握这些背影资料对于其更好地理解与解决患者的问
题具有十

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