全科医学基础教程-第2章

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1。26　亿；　正式宣告进入老龄化社会。
人口老龄化给社会造成了巨大的压力：　首先是；　社会劳动人口
比例下降；　老年人赡养系数明显增大；　社会的经济负担加重；　其次
是；　进入老年后；　人的生理功能和行为能力降低；　社会地位和家庭
结构以及心理、精神方面的变化；　使老年人的生活质量全面下降；
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出现了“　长寿”与“　健康”两个相互矛盾的目标。而高度专科化的
生物医学的发展加剧了这一矛盾；　并因其医疗服务的狭窄性、片段
性以及费用的昂贵；　而对解决这一矛盾无能为力。如何在社区范
围内帮助老年人全面提高适应性和生活质量；　满足其各种医疗需
求；　成为自20　世纪60　年代以来公众和医学界共同关注的热门话
题。
（　二）　疾病谱与死因谱的变化
随着抗生素和预防传染病流行的生物制品的出现和应用；　公
共卫生知识的普及；　以及营养状态的普遍改善；　影响人类健康的传
染病得到了控制；　而慢性退行性疾病、生活方式及行为疾病等成为
影响人类健康的主要疾病。与20　世纪80　年代的死亡谱对照；　心
脑血管病、恶性肿瘤和意外死亡已成为世界各国共同的前几位死
因。由于疾病谱与死因谱的变化；　要求医疗服务适应此变化需求：
服务时间要求长期而连续；　服务地点要求以家庭和社区为主；　服务
内容要求生物、心理、社会、环境全方位；　服务类型要求照顾（　包括
护理、教育、咨询等干预）　重于医疗干预；　服务方式要求医患双方
共同参与；　特别强调患者本身主动和自觉的控制；　而不仅是机械地
服用医生给予的药物。
（　三）　医学模式的转变
现代医学的高技术服务；　在满足人们技术需要的同时也越来
越缺乏人情味了。原来在16　世纪欧洲文艺复兴时期发展起来的
生物医学模式；　已无法满足人们目前对医疗照顾的需求；　也无法解
释某些病的心理社会病因以及疾病造成的种种心身不适；　更无法
解决慢性病患者的心身疾患和生活质量降低等问题。随着疾病谱
变化和病因、病程的多样化；　生物医学模式的片面性和局限性日益
明显。19　世纪末以来；　随着预防医学、流行病学、行为科学、心身
医学及医学哲学等领域的发展；　系统论的思维逐渐被接受；　终于导
致了新的医学模式———生物…　心理…　社会医学模式的产生。
生物…　心理…　社会医学模式是一种多因多果、立体网络式的
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系统论思维方式。它认为人的生命是一个开放系统；　通过与周围
环境的相互作用以及系统内部的调控能力决定健康状况。生物医
学仍是这一模式的基本内容之一；　但其还原方法却被整合到系统
论的框架中；　与整体方法协调使用。无论是医学的科学研究领域；
还是医生的诊疗模式或医疗保健事业的组织形式；　都将根据新的
模式进行调整；　使之适应医学模式转变的需要。
（　四）　医疗费用方面的压力
近几十年来；　世界各国都面临医疗费用高涨的压力。高技术
医学的发展使医疗投入急剧增长；　而对改善人类总体健康状况却
收效甚微；　即成本/效益相距甚远。有资料表明；　85％　以上的卫生
资源消耗在15％　的危重患者的治疗上；　而仅有15％　的资源用于大
多数人的基层医疗和公共卫生服务。这种资源的不合理消耗；　不
仅使政府不堪重负；　也使公众十分不满。人们迫切要求改变现行
的医疗服务模式；　合理地利用有限的卫生资源。
三、全科医学与相关领域/学科的关系
（　一）　全科医学与社区卫生服务
我国政府将以组建城市社区卫生服务体系作为卫生改革的重
要举措。全科医学作为为基层医疗保健体系培养专门的新型医生
的临床医学学科；　必将在重新塑造医生形象、发展照顾医学、承当
个体和群体的三级预防、推进卫生改革等方面发挥重要的作用。
全科医生已成为发展社区卫生服务的主力军；　全科医疗代表了社
区卫生服务发展的最佳服务模式。
（　二）　全科医学与区域卫生规划
区域卫生规划是以提高一定区域内居民健康为中心；　动员并
合理配置该区域内全部卫生资源的管理模式。其主要目标是在一
个特定的区域内；　根据经济发展、人口数量与结构、自然地理环境、
居民主要卫生问题和不同的卫生服务需求等因素来统筹规划；　确
定区域内卫生发展的目标、模式、规模和速度；　从而合理配置卫生
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资源；　力争通过符合成本/　效益原则的干预措施来协调发展战略；
改善和提高区域内的综合卫生服务能力；　向全体居民提供公平、有
效、经济、方便及综合的卫生服务。
区域卫生规划将城市医疗卫生服务体系划分为医疗中心和社
区卫生服务机构两级。要求做到“　小病在社区；　大病进医院”；　使
80％　左右的疾病首先在社区得到处理；　必须转诊的患者才被转诊
到上级医院。因此；　发展全科医学教育；　培养全科医生是实施区域
卫生计划的基础。
（　三）　全科医学与社区医学
社区医学是公共卫生和社会医学在20　世纪中期深入发展的
产物；　它以社区为立足点；　应用流行病学、社会医学、统计学、人类
学等方法和技术；　对社区人群的公共卫生问题以及社区卫生服务
的组织管理进行全面而有针对性的研究；　通过社区卫生服务达到
改善人群的健康水平、促进社区健康等目的。
全科医学的研究内容和研究目标以个体的医疗保健为主；　同
时又将个体和群体保健融入一体。因此；　社区医学在群体的目标
上与全科医学是相同的。这样；　全科医生就自然地成为了社区医
学任务的主要执行者；　而在落实社区医学的过程中所获得的资源；
以及全科医生在社区实践中所获得的自身的训练；　则为全科医学
在社区中的实施奠定了坚实的基础。
（　四）　全科医学与替代医学
尽管现代医学已经在世界范围内普及；　但现代医学主流以外
的其他类型的医疗方法依然存在；　如我国的传统中医药学、气功、
自然疗法等；　并被各国人民广泛应用。上述情况说明了现代医学
的局限性；　其目前的发展水平还不能满足民众的需要。
由于替代医学的广泛应用；　全科医生应该；　也必须了解其主要
的类型、特点和疗效；　同时应该看到替代医学的局限性；　以便能够
适应社区文化和群众的健康信念；　并且有助于丰富全科医学理论
和治疗手段。因此；　全科医生了解替代医学的知识；　并教育患者需
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要使用这类医疗时首先要经过全科医生的评价和转诊；　则可以最
大限度地避免对患者潜在的伤害。
第二节　全科医疗
一、全科医疗的定义
全科医疗（　general　practice）　是将全科医学的基本理论应用于
患者、家庭和社区照顾的；　主要由全科医生提供的、以解决社区常
见健康问题为主的一种基层医疗。它是整合了其他许多学科领域
的知识和技能于一体化的临床专业服务；　也是现阶段世界各国公
认的基层医疗的最佳服务提供模式。全科医疗在北美的一些国家
和地区被称为家庭医疗（　family　practice）　。
美国家庭医师学会（　AAFP）　对家庭医疗的定义是：“　家庭医疗
是一个对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医学专业；
它是一个整合了生物医学、临床医学和行为科学的宽广专业。家
庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾
病实体”（　1999　年）　。
要想较完整地理解全科医疗中的“　全”字；　至少要掌握五个方
面：　①　主动服务于社区的全体居民；　②　整合内、外、妇、儿等各种
临床专科的服务；　③　开展生物…　心理…　社会服务模式的照顾；
④　兼顾个人、家庭和社区；　⑤“　防治保康教计”一体化服务。
二、全科医疗的基本特征
全科医疗的基本特征主要包括以下几个方面：
1。　基层医疗保健（　primary　care）　全科医疗是一种以门诊为
主体的第一线医疗照顾；　即公众为解决其健康问题寻求医疗卫生
服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务；　也称为
首诊服务（　first　contact）　。它能够以相对简便、便宜而有效的手段
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解决社区居民90％　左右的健康问题；　并根据需要安排患者方便而
及时地进入其他级别或种类的医疗保健服务。正因为如此；　全科
医疗得以成为世界上大多数国家医疗保健和医疗保险这两种体系
的基础与“　守门人”；　它使人们在追求改善全民健康状况的同时；
能够提高医疗保健资源利用的成本效益。
2。　人格化的照顾（　personalized　care）　全科医疗重视人胜于
重视疾病；　它将患者看做有个性、有感情的人；　而不仅是疾病的载
体；　其照顾目标不仅是要寻找有病的器官；　更重要的是维护服务对
象的整体健康。为达到这一目标；　在全科医疗服务中；　医生必须视
服务对象为重要合作伙伴；　从“　整体人”的生活质量的角度全面考
虑其生理、心理、社会需求并加以解决；　以个性化、人格化的服务调
动患者的主动性；　使之积极参与健康维护和疾病控制的过程；　从而
达到良好的服务效果。
3。　连续性服务（　continuity　of　care）　全科医疗是从生前到死
后的全过程服务；　其连续性可以理解为以下几个方面：　第一；　人生
的各个阶段；　从婚育咨询开始；　经过孕期、产期、新生儿期、婴幼儿
期、少儿期、青春期、中年期及老年期直至濒死期；　都可覆盖在全科
医疗服务之下；　当病人去世后；　全科医生还要顾及其家属居丧期的
保健；　乃至某些遗传危险因素的连续性关照问题。第二；　健康—疾
病—康复的各个阶段；　全科医疗对其服务对象负有一、二、三级预
防的不间断责任；　包括从健康促进、危险因素的监控；　到疾病的早、
中、晚各期的长期管理；　第三；　任何时间、地点；　无论何时何地；　全科
医生对其都负有连续性责任；　要根据患者需要事先或随时提供服
务。
连续性服务是全科医疗区别于专科医疗的一个十分重要而独
特的特征；　而我国医生对此较为陌生；　因此需要通过一些特定的途
径来实现这种服务；　包括：　建立家庭保健合同；　以此固定医患双方
的相对长期关系；　建立预约就诊制度；　保证患者就诊时能见到自己
的全科医生；　建立慢性病的随访制度；　使任何一个慢性病患者可获
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得规范化的管理而不致失控；　建立急诊或24　h　电话值班制度；　使
全科医疗对患者的“　首诊”得到保证；　建立完整的健康档案（　全科
医疗病历）　；　使每个服务对象的健康—疾病资料获得完整、准确的
记录和利用。
4。　以家庭为单位的服务（　family　as　a　vital　unit　of　care）　家庭
是全科医生的服务对象；　又是其诊疗工作的重要场所和可利用的
有效资源。全科/　家庭医学吸收了社会学家关于家庭的理论和方
法；　发展了一整套家庭医疗的知识和技能；　显示出对于家庭与健康
相互影响的格外重视。概括起来；“　以家庭为单位的照顾”主要涉
及两方面的内容：　第一；　家庭的结构与功能会直接或间接影响家庭
成员的健康；　亦可受到家庭成员健康或疾病状况的影响；　第二；　家
庭生活周期的不同阶�