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第19章

全科医学基础教程-第19章

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上资料。
1。 死亡率 指某人群在一定期间内的总死亡人数占该人群
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同期平均人口数之比。
死亡率= 某人群某年死亡总人数
该人群同期平均人口数
× 100 000 /10 万
2。 社区死因谱 是指将社区居民的死亡原因进行分析; 根据
各种死因构成情况排出顺位; 即得出死因谱( 表6 … 18 ) 。
表6 … 18 社区死因谱
顺序死因
合计男女
人数% 人数% 人数%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3。 死因顺位 是指各种死因死亡数按其占总死亡数的比重
由高到低排出的位次; 反映某人群中的主要死亡原因。了解死因
顺位; 可明确卫生保健工作的重点方向。从1987 年开始我国用国
际疾病分类系统ICD … 9 的原则进行疾病分类统计。在基层医疗
中仍可沿用上述分类方法; 但也可以采用基层医疗国际分类
( ICPC) ; 它与ICD 不冲突; 并可以通过相关软件进行相互转换。
4。 死因构成 是指某类原因死亡数占总死亡数的百分比; 可
列表表示。
5。 死因别死亡率 是指某种原因( 疾病) 所致的死亡率; 是死
因分析中的重要指标; 反映各类病伤死亡原因对居民生命的危害
程度( 表6 … 19) 。
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表6 … 19 死因别死亡率( 1 /10 万)
死亡原因
死亡率
×× 年×× 年
( 四) 危险因素调查及评估
危险因素调查及评估指通过问卷调查、全科医疗个人健康档
案资料的积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况; 分析
列出本社区居民健康危险因素的评估结果。
其主要目的是用客观数据来警示患者; 激励其改变不健康的
生活方式和行为。同时; 也警示全科医生根据对社区居民健康危
险因素评估的结果; 按问题优先解决策略制定干预计划。
第六节 全科医疗健康档案的管理
全科医疗的连续性、综合性、协调性服务的特点; 决定了其健
康档案是对患者一生中所有医疗资料的记录。全科医生在健康档
案的管理上应注意以下几点:
1。 全科医生书写健康档案时; 必须做到书写适当、准确、真实
的资料; 而且这些记录资料必须能够被其他医生或相关医疗照顾
者读懂。
2。 对健康档案中一些内容进行定期的总结和整理; 如转会诊、
住院、手术、首次诊断的慢性病、意外事故、孩子出生、重要的生活事
件( 如丧偶和婚姻破裂) 、重要的家庭医疗史等。通过阶段性总结;
梳理健康问题管理的临床思路; 并做出今后一段时间的管理计划。
3。 任何医疗记录必须保证具有法律效力; 既往法律中的诉讼
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案件对严谨规范的医疗记录起了很大的促进作用。因此在建立全
科医疗健康档案时; 要考虑法律对记录内容严谨程度的期望。
4。 全科医疗健康档案在管理上与既往的门诊病历不同。档
案使用完毕之后要保留在全科医疗诊所里; 放在诊所安全可靠的
地方; 由全科医生或护士保管。由于健康档案所记录的内容可能
会涉及患者的隐私; 所以特别强调健康档案保管的可靠性。诊所
中需要有专门的档案柜; 个人健康档案按照编号放置; 如果一个家
庭中有两人或两人以上在本诊所就诊; 则可以在个人健康档案前
面使用家庭健康档案号; 以使一个家庭里的成员的健康档案放置
在一起; 查找方便。由于我国的医疗付费制度直接影响城市居民
的就医地点选择; 使得一些家庭中的成员不能在社区得到医疗照
顾; 因此; 全科医生应按照当地居民的实际就医情况为居民建立个
人和家庭健康档案。
5。 健康档案一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取;
以保证患者的隐私。
6。 社区健康档案一般需要每年添补或更新一次; 整理分析的
结果应予以公布; 并展示在诊所的墙壁上。持续保存每一年的社
区健康档案; 以利于作逐年评价及研究。
7。 如果使用电子病历系统; 必须设置审计跟踪功能; 使所有
进入和对资料更改的操作者进行记录或认可( 没有得到允许的人
不应随便进入计算机记录系统; 更不能作任何修改) 。电子病历
易于被修改和泄露; 目前仍缺乏法律保障。
第七节 基层医疗国际分类
在健康档案中的应用
一、基层医疗国际分类概述
基层医疗国际分类( International Classification of Primary Care;
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ICPC) 是一个针对基层医疗服务进行分类的系统。
在20 世纪70 年代以前; 基层医疗科研收集的发病率资料; 都
是按照“ 国际疾病分类( International classification of Disease;
ICD) ”系统来进行分类的。ICD 的结构是以疾病为基础的; 适用
于专科医疗; 但对于基层医疗中出现的许多症状和非疾病状态; 却
难于用其编码。1972 年在世界全科/ 家庭医生学会( WONCA) 分
类委员会成立后; 即开始研究基层医疗分类的问题。1978 年“ 阿
拉木图宣言”发表之后; 世界卫生组织成立了WHO 工作组; 与
WONCA 分类委员会的成员一起; 专门来研究和发展适合于基层
医疗的国际分类系统。随后; 在1987 年ICPC 第一版出版; 经过在
多个国家的实际应用; 在1997 年经过修订后出版ICPC … 2 。从
1998 年起; 世界各国开始尝试使用基层医疗国际分类第二版。
二、ICPC 的基本结构
ICPC 是根据身体系统分类的一个二轴结构。横坐标表示各
章节; 如消化、呼吸等章节; 纵坐标为每一章所包含的单元。它共
由17 个章组成; 每章又由7 个单元组成。17 个章分别为: 全身性
的( 以字母A 表示) ; 血液; 血液形成( B) ; 消化( D) ; 眼( F ) ; 耳
( H) ; 循环( K) ; 神经( N) ; 肌肉骨骼( L) ; 精神( 心理) ( P) ; 呼吸
( R) ; 皮肤( S) ; 代谢、内分泌、营养( T) ; 泌尿( U) ; 妊娠; 计划生育
( W) ; 女性生殖( X) ; 男性生殖( Y) ; 社会的( Z) 。除社会一章外;
其他所有章均由以下7 个单元组成: ① 症状和主诉单元; ② 诊断;
筛查; 预防; ③ 治疗; 过程; 药物; ④ 化验结果; ⑤ 行政管理; ⑥ 其
他就诊和转诊过程; ⑦ 诊断; 疾病。
三、基层医疗国际分类在健康档案中的应用
全科医生不同于在专科医院里工作的其他专科医生; 他们在
基层医疗环境中管理患者的过程; 会涉及患者健康问题的诸多方
面; 如家庭问题、社会和心理问题等; 而且他们所接诊的患者通常
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不具有明显的症状与体征; 对于这类问题; 全科医生难于在很短的
时间内明确诊断。如果沿用传统的ICD 分类系统; 则难以收集这
些资料。
ICPC 作为标准化的分类工具; 主要应用在全科医疗个人健康
档案中。在以问题为导向的全科医疗个人健康档案记录中; ICPC
能够对健康档案中SOAP 四个记录要素中的三个要素进行分类;
即对健康档案中的患者的就诊原因( S) 、健康问题( A) 和干预过
程/ 措施( P) 进行分类。ICPC 在健康档案中的应用; 可以人工手
动编码; 也可以由计算机系统自动编码。
ICPC 分类系统的创建; 为基层医生和基层医疗管理者提供了
一个适宜且简单的分类系统。该系统使得全科医生在日常工作中
记录的资料达到随时统计分类的效果; 从而为全科医生和全科医
疗管理者提供社区患者就诊原因、健康问题及健康问题干预内容
的分类资料。
( ICPC 详细条目和编码原则见《基层医疗国际分类》一书。)
( 路孝琴)
126
第七章
社区卫生服务管理
第一节 社区卫生服务的概念和意义
一、社区卫生服务的概念
卫生部等国务院十部委在《关于发展城市社区卫生服务的若
干意见》中对社区卫生服务的定义是:“ 社区卫生服务是社区建设
的重要组成部分; 是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下;
以基层卫生机构为主体; 全科医生为骨干; 合理使用社区资源和适
宜技术; 以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导
向; 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点; 以解决社区
主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的; 融预防、医疗、保
健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的; 有效、经济、方
便、综合、连续的基层卫生服务。”从上述概念可以看出; 社区卫生
服务体现了以下几个特点: 强调了社区卫生服务的场所必须在社
区; 服务的目标必须以社区居民“ 需求”为导向; 而不是以“ 需要”
为导向; 所提供的服务内容不仅仅是疾病的医疗; 而应是集“ 防、
治、保、康、教、计划生育”为一体的全方位服务; 服务必须是居民
在经济上能够承担且能够方便地接受的。
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二、社区卫生服务的意义
1。 提供基本卫生服务、满足人民群众日益增长的卫生服务需
求; 是提高人民健康水平的重要保障。
2。 是深化卫生改革、建立与社会主义市场经济体制相适宜的
城市卫生服务体系的重要基础。
3。 是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切需要。
4。 是实施区域卫生规划的基础。
5。 是切实加强预防战略、增进健康的重要环节。
6。 有利于控制医疗费用的不合理增长。
7。 是加强初级卫生保健的需要。
8。 是三级预防战略的需要。
9。 有利于加强社会主义精神文明建设; 密切医患关系。
第二节 社区卫生服务的需求评价
社区卫生服务的计划、卫生资源的配置都是以社区卫生服务
需求为基础的; 进行社区卫生服务需求调查是开展社区卫生服务
工作的第一步。
一、卫生服务需求和需要的概念
( 一) 需求( demands)
消费者在一定时期内; 一定的价格条件下; 愿意并且能够购买
某种物品的数量称为需求。在实际工作中; 卫生服务的需求是指
消费者实际利用卫生服务的数量。
需求的形成必须具备两个条件: 一是消费者的购买愿望; 二是
消费者的支付能力。如果只有购买愿望没有支付能力; 或者虽有
支付能力但没有购买愿望; 都不能构成消费者对于某种物品的购
买需求。卫生服务是人类赖以生存和发展的一种特殊的产品。消
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费者为了获得卫生服务; 同样需要付出代价。由于消费者总会存
在这样和那样的健康问题; 因此就会产生利用卫生服务的愿望; 若
消费者同时具有支付卫生服务的能力; 就会构成对卫生服务的需
求。
( 二) 需要( needs)
卫生服务需要是从民众的健康状况出发; 在不考虑实际支付
能力的情况下; 由医学专业人员和政府部门判断其是否应该获得
卫生服务及获得服务的合理数量。
( 三) 需要和需求的关系
卫生服务需要和卫生服务需求是两个紧密关联但又不完全相
同的概念。
广义的卫生服务需要包括由消费者个体认识到的需要和由医
学专家判断的需要。两者有时是一致的; 有时则不一致: 当个体属
于疑病或存在无需进行医疗服务的小恙时; 医学专家认为没有提
供卫生服务的需要; 虽存在健康问题但未被个体所认识; 从医学专
家的角度来看; 则该个体需要获得卫生服务。实际上; 消费者是否
有获得卫生服务的需要; 应该以医学专家的判断为准。故“ 需要”
是科学的、客观的; 而“ 需求

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