全科医学基础教程-第18章

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定定期的随访计划。过去的医疗实践经验已经表明；　非经医生
提示；　患者一般不去随访；　或自动停止按照医嘱进行必要的随
访。
为了使医生记住提示每一个需要随访的患者按时进行随访；
医生可以通过每次查看随访记录表；　也可以在患者的病历上贴上
彩色的不干胶条；　用不同的颜色提示该患者有哪项随访内容及其
随访时间。这种做法便于接诊员和护士在接诊时把该类患者挑出
来；　甚至开好相应的化验单。
在记录形式上；　预防医学一般是以随访表的形式进行记录的。
比如周期性健康检查的表格设计可为：　纵轴作为预防医学操作项
目；　横轴设计为日期或时间；　以记录该项目被执行的日期或时间
（　表6　…　7　）　。
表6　…　7　周期性健康检查表
时间
项目
血压
子宫颈涂片
乳腺X　线检查
心电图
？？
在我国；　目前只有儿童计划免疫接种项目（　表6　…　8）　及部分儿
童保健、妇女保健项目是规范的；　其他服务内容尚未达到统一。全
科医生可根据本社区患者的具体情况；　尝试设置适合于本社区居
民需求的预防医学服务项目。
112
表6　…　8　免疫接种记录
疫苗名称首次接种时间
麻疹疫苗
流感疫苗
第四节　家庭健康档案
家庭健康档案（　family　health　record）　是全科医疗中居民健康
档案的重要组成部分；　内容包括：　家庭的基本资料、家系图、家庭评
估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档
案。
以下讨论家庭健康档案的各项具体内容。
一、家庭基本资料
家庭基本资料（　family　profile）　包括家庭住址和家庭成员的个
人基本资料等；　详见表6　…　9。
二、家系图
家系图（　family　genogram）　是以符号的形式对家庭结构、成员
间关系、病患历史的描述。它是家庭健康档案的重要组成部分；
是全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料的
最好工具。
家系图的绘制一般应包含三代人。长辈在上；　晚辈在下；　同
辈中；　长者在左；　幼者在右；　夫妻中；　男在左；　女在右。家系图的绘制
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表6　…　9　患者家庭基本资料
户主/　患者姓名：　居住住址：
邮政编码：　联系电话：
首次接触本诊所日期：　填写此表格日期：
建档医生：　建档护士：
家庭成员基本资料
姓名
出生年月日
性别
与户主/　患者关系
婚姻状况
出生地
教育程度
职业
工作单位
联系电话
宗教信仰
付费形式
？？
可以从最年轻的一代开始；　也可以从中间开始；　一般是从家庭中首
次就诊的患者这一代开始；　向上下延伸。在代表每个人的符号旁
边；　可再标上成员的出生年月日、重大生活事件发生的时间、遗传
病、慢性病等。绘制家系图可一次完成；　也可在照顾患者的过程中
逐渐完成（　家系图中所用符号及其意义见第五章第四节；　家庭健
康档案中家系图的画法见图6　…　1）　。
三、家庭评估资料
家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。
目前在全科医疗中广泛使用的家庭评估方法和工具有：　家系图、家
庭圈、家庭关怀度指数等（　参看第三章第五节）　。
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图6　…　1　某一家庭的家系图举例
四、家庭问题目录
家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发
生的较为重大的生理、心理和社会问题以及家庭功能评价结果等。
家庭问题的诊断需要征得患者的知情同意；　家庭问题的记录可参
考表6　…　10。对家庭问题的记录；　可以参照基层医疗国际分类中
对社会问题的分类。
表6　…　10　家庭主要问题目录
序号问题名称
发生
时间
记录
时间
问题摘要处理及结果备注
1　子女教育
问题
1993　1994　教育子女困难；
不能较好交流
除了记录家庭健康问题外；　还应对家庭生活周期进行划分；　针
对不同时期预测未来可能出现的健康问题或家庭问题。全科医生
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可根据家庭所处生活周期；　对家庭提出保健指导建议；　真正做到以
家庭为单位的照顾。
五、家庭成员的健康资料（　见本章第三节个人健康档案）
第五节　社区健康档案
社区健康档案（　munity　health　records　）　是收集社区自身特
有的特征和健康问题的资料库；　并根据所收集到的资料进行社区
居民健康需求评价；　最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医
疗保健服务的目的。
较完整的社区健康档案一般包括：　社区基本资料、社区卫生服
务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等项内容。
一、社区基本资料
社区基本资料一般包括：　①　社区的自然环境状况；　包括社区
所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条
件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间
可能存在着很大区别；　影响社区居民的危险因素也会有所不同；　导
致社区存在的卫生问题不同。社区健康档案中；　这部分资料可以
用画社区地图的形式来表示。②　社区的经济和组织状况；　包括社
区居民的人均收入、消费水平；　社区的各种组织机构；　尤其是与全
科医疗服务相关的一些组织和机构；　如街道办事处、居委会、健康
促进会、志愿者协会等。了解社区的经济和组织状况对全科医生
开展社区健康促进和进行慢性病管理等服务内容会大有帮助。
③　社区动员潜力；　是指社区内可以被动员起来参与和支持社区居
民健康服务活动的人力、物力和财力资源。通常这些资源是要靠
全科医生或相关人员来发现或开发的。
收集社区基本资料；　有利于全科医生对其所服务社区居民的
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疾病情况有一个概括性的了解；　对全科医生的个体化患者服务或
群体服务具有较为重要的意义
二、社区卫生服务资源
社区卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源
状况两部分。其中社区卫生服务机构是指社区内现存、直接或间
接服务于社区居民的专业卫生机构；　如医院、社区卫生服务中心、
门诊部、私人诊所、护理院、防疫站、妇幼保健院或站等医疗保健机
构；　健康教育机构；　以及福利机构等。以上各机构的服务范围、服
务项目、具体地点、与全科医疗站的距离及交通方便程度均应记录
在社区健康档案中。全科医生对这些资料的掌握；　有利于患者的
转会诊；　也利于全科医生向同行进行业务咨询；　充分利用社区内资
源。而社区卫生人力资源；　是指社区中各类医务人员及卫生相关
人员的数量、年龄结构、职称结构和专业结构等。
以上资料可以用社区卫生服务机构图或表格来反映。
三、社区卫生服务状况
记录社区卫生服务状况的资料包括以下三个方面：
1。　一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成；　转会诊病种及转至单位和科
室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。
2。　家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处
理情况等。
3。　住院情况统计；　包括住院率、患病种类及构成、住院时间
等。
四、社区居民的健康状况
社区居民的健康状况包括社区的人口学资料；　社区居民的健
康问题的分布及严重程度；　社区居民健康危险因素评估；　如饮食习
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惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等；
社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；　社区疾
病谱及死因谱等。
（　一）　社区人口学资料
社区人口学资料包括社区的总人口数、年龄性别构成、负担人
口比例、职业、教育程度、婚姻构成、文化构成、出生率、死亡率、人
口自然增长率、平均寿命、种族特征等。此类资料的收集可用表格
的形式来反映。
1。　人口数量　人口数量是反映社区居民健康状况的重要指
标；　是社区卫生服务的规划及确定卫生政策的重要依据。国际上
统计人口数量的方法有两种：　一是实际制；　只计调查时刻某地实际
存在的人数（　包括临时在该地的人）　；　二是法定制；　只计算某地的
常住人数。我国人口普查采用法定制。在非普查年；　人口的计算
取相邻两年年末（　12　月31　日）　人口平均值。全科医生可以在当地
村委会或居委会或派出所获得本项资料。
2。　人口构成　社区人口构成可以按性别、年龄、文化、职业等
进行计算；　其中最基本的是人口的年龄性别构成。二者可以结合
起来；　用人口金字塔表示（　塔底为男女人口数或构成比；　通常5　岁
为一组）　。此外负担人口数也是反映社区人口构成的一项指标。
表6　…　11　至表6　…　16　可以用来表示社区人口学的部分资料。
3。　出生率　是指一定地区一年平均每千人口的出生（　活产）
人数。
出生率=
某年出生人数
同年平均（　年中）　人口数
×　1　000‰
（　二）　社区患病资料
1。　发病率　是表示一定期间内（　一般为一年）　；　某人群发生某
病新病例的频数。
某病发病率=
某人群某年（　期）　内某病新病例数
该人群同年（　期）　平均人口数
×　100　000　/10　万
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表6　…　11　社区人口年龄性别构成表
年龄
人　数
合计男女
占人口百分比
合计男女
0　～4　5　～9　10　～14　15　～19　20　～24　25　～29　30　～34　35　～39　40　～44　45　～49　50　～54　55　～59　60　～64　65　～69　70　～74　75　～79　80　～84　85　～89　90　以上
合计
表6　…　12　人口金字塔
年龄
男女　0　岁
5　岁
占总人口百分比/％
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表6　…　13　社区负担人口构成
年龄人数构成比
0　～14　15　～64　65　～
表6　…　14　社区居民文化构成表
文化程度
合计男女
人数％　人数％　人数％
文盲
小学
初中
高中
大专以上
合计
表6　…　15　社区居民家庭构成表
家庭类型户数构成比
单亲家庭
核心家庭
主干家庭
联合家庭
其　他
表6　…　16　社区婚姻构成
婚姻状况
合计男女
人数％　人数％　人数％
未婚
有配偶
丧偶
离婚
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2。　患病率　又称现患率；　是指某特定时间内某病的现患（　新、
旧）　病例数与同期平均人口数之比。
患病率=　某特定时间内现患病例数
同期平均人口数
×　100　000　/10　万
3。　社区疾病谱　是指将社区居民所患疾病进行统计分析；　然
后将各类疾病的构成情况排出顺位；　以掌握社区居民中主要的疾
病；　作好疾病监控和预防工作（　表6　…　17　）　。
社区疾病谱对于疾病尤其是病程较长的慢性病、癌症等；　能反
映出有价值的信息；　可以为医疗设施规划、医疗质量评价和医疗经
费的投入提供科学依据。
表6　…　17　社区疾病谱
顺序疾病名称
合计男女
人数％　人数％　人数％
1　2　3　4　5　6　7　8　9　10　4。　社区疾病分布　可以列出年龄性别分布、职业分布。
（　三）　社区死亡资料
常用的死亡指标有死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人
群死亡率、社区死亡顺位等。全科医生可以根据具体情况统计以
上资料。
1。　死亡率　指某人群在一定期间内的总死亡人数占该人群
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同期平均人口数之比。
死亡率=　某人群某年死亡总人数
该人群同期平均人