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第18章

全科医学基础教程-第18章

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定定期的随访计划。过去的医疗实践经验已经表明; 非经医生
提示; 患者一般不去随访; 或自动停止按照医嘱进行必要的随
访。
为了使医生记住提示每一个需要随访的患者按时进行随访;
医生可以通过每次查看随访记录表; 也可以在患者的病历上贴上
彩色的不干胶条; 用不同的颜色提示该患者有哪项随访内容及其
随访时间。这种做法便于接诊员和护士在接诊时把该类患者挑出
来; 甚至开好相应的化验单。
在记录形式上; 预防医学一般是以随访表的形式进行记录的。
比如周期性健康检查的表格设计可为: 纵轴作为预防医学操作项
目; 横轴设计为日期或时间; 以记录该项目被执行的日期或时间
( 表6 … 7 ) 。
表6 … 7 周期性健康检查表
时间
项目
血压
子宫颈涂片
乳腺X 线检查
心电图
??
在我国; 目前只有儿童计划免疫接种项目( 表6 … 8) 及部分儿
童保健、妇女保健项目是规范的; 其他服务内容尚未达到统一。全
科医生可根据本社区患者的具体情况; 尝试设置适合于本社区居
民需求的预防医学服务项目。
112
表6 … 8 免疫接种记录
疫苗名称首次接种时间
麻疹疫苗
流感疫苗
第四节 家庭健康档案
家庭健康档案( family health record) 是全科医疗中居民健康
档案的重要组成部分; 内容包括: 家庭的基本资料、家系图、家庭评
估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档
案。
以下讨论家庭健康档案的各项具体内容。
一、家庭基本资料
家庭基本资料( family profile) 包括家庭住址和家庭成员的个
人基本资料等; 详见表6 … 9。
二、家系图
家系图( family genogram) 是以符号的形式对家庭结构、成员
间关系、病患历史的描述。它是家庭健康档案的重要组成部分;
是全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料的
最好工具。
家系图的绘制一般应包含三代人。长辈在上; 晚辈在下; 同
辈中; 长者在左; 幼者在右; 夫妻中; 男在左; 女在右。家系图的绘制
113
表6 … 9 患者家庭基本资料
户主/ 患者姓名: 居住住址:
邮政编码: 联系电话:
首次接触本诊所日期: 填写此表格日期:
建档医生: 建档护士:
家庭成员基本资料
姓名
出生年月日
性别
与户主/ 患者关系
婚姻状况
出生地
教育程度
职业
工作单位
联系电话
宗教信仰
付费形式
??
可以从最年轻的一代开始; 也可以从中间开始; 一般是从家庭中首
次就诊的患者这一代开始; 向上下延伸。在代表每个人的符号旁
边; 可再标上成员的出生年月日、重大生活事件发生的时间、遗传
病、慢性病等。绘制家系图可一次完成; 也可在照顾患者的过程中
逐渐完成( 家系图中所用符号及其意义见第五章第四节; 家庭健
康档案中家系图的画法见图6 … 1) 。
三、家庭评估资料
家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。
目前在全科医疗中广泛使用的家庭评估方法和工具有: 家系图、家
庭圈、家庭关怀度指数等( 参看第三章第五节) 。
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图6 … 1 某一家庭的家系图举例
四、家庭问题目录
家庭问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发
生的较为重大的生理、心理和社会问题以及家庭功能评价结果等。
家庭问题的诊断需要征得患者的知情同意; 家庭问题的记录可参
考表6 … 10。对家庭问题的记录; 可以参照基层医疗国际分类中
对社会问题的分类。
表6 … 10 家庭主要问题目录
序号问题名称
发生
时间
记录
时间
问题摘要处理及结果备注
1 子女教育
问题
1993 1994 教育子女困难;
不能较好交流
除了记录家庭健康问题外; 还应对家庭生活周期进行划分; 针
对不同时期预测未来可能出现的健康问题或家庭问题。全科医生
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可根据家庭所处生活周期; 对家庭提出保健指导建议; 真正做到以
家庭为单位的照顾。
五、家庭成员的健康资料( 见本章第三节个人健康档案)
第五节 社区健康档案
社区健康档案( munity health records ) 是收集社区自身特
有的特征和健康问题的资料库; 并根据所收集到的资料进行社区
居民健康需求评价; 最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医
疗保健服务的目的。
较完整的社区健康档案一般包括: 社区基本资料、社区卫生服
务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等项内容。
一、社区基本资料
社区基本资料一般包括: ① 社区的自然环境状况; 包括社区
所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条
件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间
可能存在着很大区别; 影响社区居民的危险因素也会有所不同; 导
致社区存在的卫生问题不同。社区健康档案中; 这部分资料可以
用画社区地图的形式来表示。② 社区的经济和组织状况; 包括社
区居民的人均收入、消费水平; 社区的各种组织机构; 尤其是与全
科医疗服务相关的一些组织和机构; 如街道办事处、居委会、健康
促进会、志愿者协会等。了解社区的经济和组织状况对全科医生
开展社区健康促进和进行慢性病管理等服务内容会大有帮助。
③ 社区动员潜力; 是指社区内可以被动员起来参与和支持社区居
民健康服务活动的人力、物力和财力资源。通常这些资源是要靠
全科医生或相关人员来发现或开发的。
收集社区基本资料; 有利于全科医生对其所服务社区居民的
116
疾病情况有一个概括性的了解; 对全科医生的个体化患者服务或
群体服务具有较为重要的意义
二、社区卫生服务资源
社区卫生服务资源包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源
状况两部分。其中社区卫生服务机构是指社区内现存、直接或间
接服务于社区居民的专业卫生机构; 如医院、社区卫生服务中心、
门诊部、私人诊所、护理院、防疫站、妇幼保健院或站等医疗保健机
构; 健康教育机构; 以及福利机构等。以上各机构的服务范围、服
务项目、具体地点、与全科医疗站的距离及交通方便程度均应记录
在社区健康档案中。全科医生对这些资料的掌握; 有利于患者的
转会诊; 也利于全科医生向同行进行业务咨询; 充分利用社区内资
源。而社区卫生人力资源; 是指社区中各类医务人员及卫生相关
人员的数量、年龄结构、职称结构和专业结构等。
以上资料可以用社区卫生服务机构图或表格来反映。
三、社区卫生服务状况
记录社区卫生服务状况的资料包括以下三个方面:
1。 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成; 转会诊病种及转至单位和科
室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。
2。 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类及处
理情况等。
3。 住院情况统计; 包括住院率、患病种类及构成、住院时间
等。
四、社区居民的健康状况
社区居民的健康状况包括社区的人口学资料; 社区居民的健
康问题的分布及严重程度; 社区居民健康危险因素评估; 如饮食习
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惯、缺乏锻炼、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等;
社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率; 社区疾
病谱及死因谱等。
( 一) 社区人口学资料
社区人口学资料包括社区的总人口数、年龄性别构成、负担人
口比例、职业、教育程度、婚姻构成、文化构成、出生率、死亡率、人
口自然增长率、平均寿命、种族特征等。此类资料的收集可用表格
的形式来反映。
1。 人口数量 人口数量是反映社区居民健康状况的重要指
标; 是社区卫生服务的规划及确定卫生政策的重要依据。国际上
统计人口数量的方法有两种: 一是实际制; 只计调查时刻某地实际
存在的人数( 包括临时在该地的人) ; 二是法定制; 只计算某地的
常住人数。我国人口普查采用法定制。在非普查年; 人口的计算
取相邻两年年末( 12 月31 日) 人口平均值。全科医生可以在当地
村委会或居委会或派出所获得本项资料。
2。 人口构成 社区人口构成可以按性别、年龄、文化、职业等
进行计算; 其中最基本的是人口的年龄性别构成。二者可以结合
起来; 用人口金字塔表示( 塔底为男女人口数或构成比; 通常5 岁
为一组) 。此外负担人口数也是反映社区人口构成的一项指标。
表6 … 11 至表6 … 16 可以用来表示社区人口学的部分资料。
3。 出生率 是指一定地区一年平均每千人口的出生( 活产)
人数。
出生率=
某年出生人数
同年平均( 年中) 人口数
× 1 000‰
( 二) 社区患病资料
1。 发病率 是表示一定期间内( 一般为一年) ; 某人群发生某
病新病例的频数。
某病发病率=
某人群某年( 期) 内某病新病例数
该人群同年( 期) 平均人口数
× 100 000 /10 万
118
表6 … 11 社区人口年龄性别构成表
年龄
人 数
合计男女
占人口百分比
合计男女
0 ~4 5 ~9 10 ~14 15 ~19 20 ~24 25 ~29 30 ~34 35 ~39 40 ~44 45 ~49 50 ~54 55 ~59 60 ~64 65 ~69 70 ~74 75 ~79 80 ~84 85 ~89 90 以上
合计
表6 … 12 人口金字塔
年龄
男女 0 岁
5 岁
占总人口百分比/%
119
表6 … 13 社区负担人口构成
年龄人数构成比
0 ~14 15 ~64 65 ~
表6 … 14 社区居民文化构成表
文化程度
合计男女
人数% 人数% 人数%
文盲
小学
初中
高中
大专以上
合计
表6 … 15 社区居民家庭构成表
家庭类型户数构成比
单亲家庭
核心家庭
主干家庭
联合家庭
其 他
表6 … 16 社区婚姻构成
婚姻状况
合计男女
人数% 人数% 人数%
未婚
有配偶
丧偶
离婚
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2。 患病率 又称现患率; 是指某特定时间内某病的现患( 新、
旧) 病例数与同期平均人口数之比。
患病率= 某特定时间内现患病例数
同期平均人口数
× 100 000 /10 万
3。 社区疾病谱 是指将社区居民所患疾病进行统计分析; 然
后将各类疾病的构成情况排出顺位; 以掌握社区居民中主要的疾
病; 作好疾病监控和预防工作( 表6 … 17 ) 。
社区疾病谱对于疾病尤其是病程较长的慢性病、癌症等; 能反
映出有价值的信息; 可以为医疗设施规划、医疗质量评价和医疗经
费的投入提供科学依据。
表6 … 17 社区疾病谱
顺序疾病名称
合计男女
人数% 人数% 人数%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4。 社区疾病分布 可以列出年龄性别分布、职业分布。
( 三) 社区死亡资料
常用的死亡指标有死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人
群死亡率、社区死亡顺位等。全科医生可以根据具体情况统计以
上资料。
1。 死亡率 指某人群在一定期间内的总死亡人数占该人群
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同期平均人口数之比。
死亡率= 某人群某年死亡总人数
该人群同期平均人

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