全科医学基础教程-第16章

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Ⅲ　～Ⅳ级
阴道镜检查、宫
颈内膜刮宫、宫
颈针刺、活组织
检查、诊断性宫
颈切除、内膜取
样、环形电外科
切除
局部切除、冷冻
疗法、环形电外
科切除、子宫切
除术、根除性淋
巴切除术、CO2
激光疗法；　家庭
护理、合理营养
巴氏试验、阴道
镜检查
表5　…　13　腺癌的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随　访
乳房检查异常、
钼靶扫描
胸片、B　超、CT、
活检冷冻切片、
细针穿刺细胞学
检查、综合放大
或点压钼靶检
查、肝功能检查
乳房部分切除、
腋窝淋巴结切
除、化疗、放疗、
激素治疗；　家庭
护理、合理营养
乳房检查、骨盆
检查、肝功能检
查、钼靶摄片
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表5　…　14　肺结核的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随　访
结核菌素皮肤
试验再度强阳
性
结核菌培养、药
敏实验、胸片、
痰细胞检查
药物治疗如异
烟肼、利福平
等；　直接观察疗
效
定期检查、临床
监督
五、个案发现
个案发现（　case　finding）　是对就诊患者实施一些检查、
测验或问卷形式的调查；　发现患者就诊原因以外的健康问题
或疾病；　达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。个案
发现是全科医生在日常门诊中经常从事的第二级预防工作；
与筛检相比；　具有经济、有效、针对性强、患者满意度高等
优点。如为因各种原因就诊的患者测量血压；　以检测患者是
否患有高血压等。
六、健康风险因素评价
健康危险因素评估（　health　risk　appraisal；　HRA）　方法于
1　970　年由Robbins　和Hall　提出。具体的评价方法有许多种；
全科医疗与其他医疗中不同的是；　采用以患者为中心的健康危
险因素评估方法。此方法根据患者的生活方式、个人及家族
史、社会关系、生活习惯、职业、宗教信仰、健康信念模式、就医
行为、体检结果等；　确定患者的主要健康危险因素；　并预测未
来可能出现的健康问题或现存健康问题的发展历程。其主旨
是用客观数据来警示患者；　激励其改变不健康的生活方式和行
为；　从而促进居民健康。在这方面；　我国目前尚无被公认为科
学而有效的工具。
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第五节　健康促进
一、健康促进的概念
健康促进（　health　promotion）　一词早在20　世纪已经见于文献；
近十年来受到广泛重视；　其内容也在不断扩大；　包括了能够促使行
为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过
程。由于健康促进在全球的迅速发展；　出现了许多不同的对其概
念的注解和解释。目前被广泛采用的健康促进概念；　是1995　年世
界卫生组织西太区办事处发表的《健康新地平线》中提出的；　即
“　健康促进是促使个人与其家庭、社区和国家一起采取措施；　鼓励
健康的行为；　增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”
二、健康促进的目标和任务
1986　年世界卫生组织在加拿大渥太华召开了第一届健康促
进大会；　发表了《渥太华宣言》；　提出健康促进的目标和任务；　包
括：
1。　制定健康促进的公共政策　健康促进的含义已经超出了
卫生保健的范畴；　它把卫生健康问题提到各个部门、各级政府和组
织的决策者的议事日程上。健康促进明确要求卫生部门实行健康
促进政策；　其目的就是要促使人们做出更有利于健康的选择。
2。　创造支持性的环境　健康促进必须创建安全的、满意的和
愉快的生活环境；　系统地评估快速变化的环境对健康的影响；　以保
证社会和自然环境有利于健康的发展。
3。　加强社区的活动　健康促进的重点是社区；　充分发挥社区
的力量；　挖掘社区资源；　以积极有效地参与卫生保健计划的制定与
执行；　帮助社区人群认识自己的健康问题；　并提出解决问题的方
法。
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4。　发展个人的技能　提供健康信息、健康教育；　帮助人们提
高做出健康选择的技能；　以支持个人和社会的发展。这样；　可使人
们能更好地控制自己的健康和环境；　不断地从生活中学习健康知
识；　有准备地对付人生各个阶段可能出现的问题；　并很好地对付慢
性非传染性疾病和意外伤害。学校、家庭、工作单位和社区都要帮
助人们做到这一点。
5。　重新调整卫生服务的方向　健康促进中保健服务的责任
由个人、社区、团体、卫生专业人员、医疗保健部门、工商机构和政
府共同分担。他们必须共同努力；　建立一个有助于健康的卫生保
健系统。医疗部门的作用必须超越仅能提供治疗服务的职责；　须
更多地提供健康促进服务。
三、健康促进的原则
1。　健康促进涉及整个人群的健康；　包括人们日常生活的各个
方面。
2。　针对影响健康的病因及危险因素采取相应策略。
3。　综合使用多部门、多学科、多手段的方法促进群体健康；　包
括教育、立法、财政、组织开发、社会开发等。
4。　强调全社会共同参与（　个人、家庭、社区、医护人员及企事
业单位）　；　工作重点在社区。
5。　政府对人民健康负有责任。
四、全科医生与健康促进
健康促进工作是全科医生义不容辞的责任。全科医生要开展
全方位、综合性的服务就必须开展健康促进。在全科医疗服务中；
不管全科医生所面对的是病人还是健康人；　都可以进行这项工作。
在实际工作中；　全科医生应了解健康促进对象的个人健康状
况、健康的影响因素；　包括职业、学历、婚姻、家庭、收入、居住情况、
宗教信仰及民族风俗等；　通过建立个人健康档案；　进而可了解对象
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的长期动态变化。全科医生还可以告诉健康促进对象如何进行健
康促进的工作；　如何克服心理、生理上的困难；　如何解决各种各样
的社会、人际、家庭的矛盾等。
全科医生在健康促进工作中具有特殊的地位；　他不仅可针对
老年人、孕产妇、青少年、残疾人等不同人群；　也可以面向不同社区
的居民；　如农村中不同经济水平社区的居民、城市中不同居住环境
的居民等；　制定相应的健康促进计划；　确定有针对性的健康促进内
容。
（　梁万年）
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第六章
全科医疗健康档案
第一节　建立全科医疗
健康档案的意义
居民健康档案（　health　records）　是记录居民健康状况的系统化
文件；　包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录
及个人和家庭一般情况记录等。建立一个好的健康档案是良好患
者照顾的基础；　也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具；　这
已经为广大医务界人士所认同。
全科医生在其服务中为患者建立健康档案；　其意义主要体现
在：
1。　掌握患者个体及其家庭的健康问题及与健康问题相关的
背景资料。
2。　全科医疗健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不
同；　在内容上；　更好地体现了以个人为中心、家庭为单位、社区为基
础的基本原则；　在记录形式上；　体现了以问题为导向收集资料并进
行诊疗的记录方式。通过使用健康档案；　促使全科医生将全科医
学的基本理论与实践相结合。
3。　完整而系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个
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重要资源。
4。　重要的医疗法律文书。
5。　通过长期管理和照顾患者；　医生有机会发现患者现存的健
康危险因素和病患；　有利于及时为患者及其家庭提供具体规范的
预防保健服务。
6。　规范化的健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术
水平的工具之一。
7。　掌握和利用社区与家庭资源。
第二节　全科医疗健康档案的
内容与记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容
全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与
其他专科的医疗档案不同。完整的全科医疗健康档案一般包括
三个部分；　即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这
三项内容能基本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的
模式。
在健康档案的三个部分中；　个人健康档案在全科医疗中应用
十分频繁；　使用价值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况；　建
立和使用的形式不一；　但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业
特色；　要求全科医生必须记录患者家庭的资料。社区健康档案在
国外全科医疗服务中没有规定统一的要求；　而在住院医师培训中
会涉及社区的内容；　用以考核医师对其所在社区的居民健康状况
与社区资源状况的了解程度；　考查全科医生在患者照顾中的群体
观点。
本节将详细讨论以问题为导向的病历记录方式。
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二、POMR　记录方式
POMR（　problem…oriented　medical　record　）　的中文含义是以问
题为导向的病历记录。此方式是在1968　年由Weed　首先提出
的；　后在美国引起同行的关注和推崇。由于用该记录方式所收
集的资料有简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流
等优点；　目前世界各地的基层医疗和大医院的病历记录广泛使
用此种方式。在全科医疗中；　它不仅用于个人健康档案；　也用于
家庭健康档案。
以问题为导向的记录始于患者对其健康问题的陈述。患者的
健康问题可以是症状、社会/　社交状态、异常的体检发现或行为态
度等各种不同的内容。如“　婚姻冲突”等和“　呼吸困难”一样可以
问题的形式记录下来。
POMR　的一般内容包括：　患者的基础资料、问题目录、问题
描述、病程流程表等项内容。其中问题目录和SOAP　形式的问
题描述是体现以问题为导向记录模式的最主要的内容。以下就
问题目录的记录方式和内容；　以及SOAP　形式的问题描述作进
一步探讨。
（　一）　问题目录（　the　problem　list）
所谓“　问题”是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不
适或患者感受到会干扰其生活质量的事情。
设立问题目录的目的；　是为了便于使全科医生或其他医师能
在短时间内对病历进行快速、有效的回顾；　清楚患者的整个问题；
使医生在照顾患者时不仅要照顾患者特定的某种问题或疾病；　而
且要照顾患者作为一个人的整体。
问题目录一般放在健康档案的开始部分；　分为主要问题目录
和暂时性问题目录；　是健康问题的索引；　健康问题按诊断日期的顺
序编号排序。问题目录的表达设计可以因不同诊所或不同医师而
有所不同；　医师可以根据自己的构想设计出一个适合自己使用的
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问题目录表。目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的
（　actual　problems　and　observe　facts）　；“　不确定”或“　还在猜测中”的
问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起能得到一个明
确的诊断时；　也必须修改问题目录中原有的记录（　如诊断“　甲状腺
功能亢进”；　就取代了前一段时间关于“　体重减轻”及“　心动过速”
的记录）　。
1。　主要问题目录（　master　problem　list）　主要问题目录中所记
录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人
健康的异常情况。内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、
手术、社会问题、