全科医学基础教程-第13章
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社区群体的预防； 利用全科医生的协调能力； 大力开展社区的预防
工作。在社区诊断的基础上； 也可以把社区群体主要问题的监测
和筛查的预防工作； 在门诊个体化的诊疗中加以实施； 这就是全科
医生的预防工作将以社区为导向的群体与门诊个体预防相结合。
4。 除了对就医者提供预防性服务之外； 也要关注未就医者等
特殊情况。如一个设计良好的周期性健康检查项目； 总是有一部
分人认为不重要； 不坚持做检查。全科医生所提供的预防性服务；
要求全科医生要关注这些特殊案例； 必要时可以采取一些措施
（ 如电话通知等） 提醒患者坚持已知的预防干预措施、定期来诊所
例行检查。
5。 全科医生所提供的服务应遵循全科医学的基本原则； 提供
连续性、协调性和个体化的预防服务。
6。 病历记录中采用以预防为导向的病历记录预防服务。负
责患者终生保健的全科医生应设计一个适合患者情况的流程图或
表格； 以便在接诊时（ 无论患者以任何原因就诊） ； 能从个人健康
档案中迅速、便捷地查到患者的预防保健情况。
第四节 临床预防医学的方法
全科医生在诊疗过程中常用的临床预防服务的方法有： 病人
教育、周期性健康检查、免疫接种、筛检、病例发现、危险因素评估、
生长与发育评估等。这里介绍最常用的几种方法。
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一、病人教育
（ 一） 病人教育的概念
病人教育（ patient education） 是健康教育的一种具体形式； 是
一种有计划的教育介入； 其对象包括患病者、高危人群和健康人
群； 但全科医生在其日常的诊疗实践中更多地是对具有某种健康
问题的患者个体进行有针对性的教育； 这种健康教育的方式即为
病人教育。其目的是为服务对象提供健康信息； 促使其采取有益
于健康的行为； 去除不良的生活方式和行为； 加强遵医行为； 预防
疾病； 促进健康。
在全科医疗实践中； 病人教育分为两种层次： 即针对健康人群
和高危人群的一般性健康教育； 在管理患者健康问题的过程中； 根
据患者的疾病严重程度、个人背景、对疾病有关知识的了解程度；
所设计的特定健康教育内容的患者个体化教育； 如糖尿病患者的
健康教育。
注重病人教育是全科医学的服务特色； 是临床医疗中不可缺
少的环节。在全科医疗中； 病人教育特别适用于对慢性病的长期
监测和管理。成功的病人教育可以改变患者的行为； 提高遵医行
为； 在疾病控制和健康问题管理中会收到事半功倍的效果。
（ 二） 病人教育的目的
1。 知、信、行的统一 病人教育的目标即传授知识、改变态
度、相信科学、转变行动。通过健康教育； 为患者提供健康信息； 帮
助患者了解自身健康问题的性质、疾病的发生发展和转归； 使患者
采取有益于健康的行为； 加强自我管理和遵医行为。
2。 帮助家属了解控制疾病的关键； 使患者得到家庭支持。
3。 通过健康教育进一步与患者沟通； 了解患者的需要与需
求； 使健康教育有针对性的同时； 改善医患关系。
4。 尊重患者的知情权； 减少医患冲突。
5。 唤起患者/家庭对自身健康的责任。
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（ 三） 病人教育的内容
临床预防中病人教育的特点是实施针对性和个体化； 目标和
内容的设定基于对患者健康教育需要与需求的评估； 并应考虑优
先顺序。因此； 病人教育的内容并非一成不变； 应因时、因地、因人
制宜。对于所有患者的教育需求与需要的评估须从以下几个方面
进行考虑：
1。 患者了解健康问题的性质及其发生发展规律的程度。
2。 患者的健康观、健康信念模式和疾病因果观。
3。 患者了解其所患健康问题的预防、治疗和康复的策略和相
关信息。
4。 各种治疗的作用、副作用和成本。
5。 患者对其预后的期望。
6。 疾病对生活质量的影响。
7。 医学伦理学的相关问题。
8。 各种资源的合理利用等。
国外全科医生对其服务对象实施的普遍项目有： 平衡膳食、鼓
励戒烟、教会妇女进行乳房自我检查、鼓励合理营养与减肥、设计
运动处方、鼓励男子做睾丸自我检查、教育驾车者使用安全带等。
（ 四） 病人教育的步骤
1。 根据患者的年龄、性别、接受教育的程度、职业、健康观与
疾病观等； 了解患者的就医背景。
2。 了解患者的不良行为及其原因、需求与需要； 初步确定健
康教育的重点。
3。 了解家庭资源的状况。通过了解患者的家庭； 找出患者家
庭中的健康教育资源； 并可能通过教育患者的家庭成员； 最终达到
教育患者、改善遵医行为、去除不良行为的目的。
4。 确立健康教育的具体内容、方法和实施计划。
5。 实施健康教育的计划。
6。 阶段性评估； 评价行为改变的程度。
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（ 五） 病人教育的方法
1。 原则
（ 1 ） 个性化 健康教育实施者应充分了解患者的社会背景、
对疾病的认识和态度、对医护人员的期望； 以提出针对性、实用性
和可行性均较强的建议。
（ 2 ） 简单明了、便于实施 病人教育应有明确的目标与方法；
使用简明扼要的语言； 避免使用专业术语及说教。既往的经验证
实； 若辅以视听教材效果会更好。
（ 3 ） 知情同意、自觉自愿 实施者应让患者了解其所患疾病
的发生发展过程及其预后； 耐心阐明接受健康教育并改变行为的
重要意义； 变外部动力为内部动因； 使患者自觉自愿地接受建议；
并认真执行。
（ 4 ） 重复与循序渐进 对一些重要的事项应耐心地多次重
复； 但要避免同时予以多项建议； 即教育及行为改变应循序渐进。
（ 5 ） 过程监督与评估 在实施健康教育的过程中； 要不断评
估患者对健康问题信息了解的程度； 追踪观察患者对所提建议的
执行情况。通过过程评估重新修订健康教育实施的计划； 确定下
一步健康教育的重点和步骤。监督与评估的最终目的是评价健康
教育的效果。
2。 方式
（ 1 ） 与患者直接会谈 全科医生应于每次接诊时均对居民进
行咨询。
（ 2 ） 就医环境布置 利用壁报、宣传画、杂志等； 营造健康教
育氛围。
（ 3 ） 小讲课 将有共同问题的居民集中“ 培训”； 30 ～40 人左
右效果最好； 每次1 ～2 个话题。这样； 既可避免对不同患者就同
一话题反复重复； 减轻医生的负担； 又可提高工作效率。
（ 4 ） 发放宣传材料 事先编写病人教育资料； 依据当时当地
普遍存在的健康问题； 准备数个咨询题目； 每个题目3 ～10 min； 可
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提高病人教育的有效性。
（ 5 ） 社区宣传板 结合实际工作和情况； 定期制作一些宣传
板； 可加强健康教育的力度； 扩大健康教育的范围。
（ 6 ） 患者小组活动 把患有相同健康问题的患者聚集到一起
或建立固定的联系； 患者间可以沟通疾病管理的相关信息、介绍疾
病控制的经验； 调动了患者的主观能动性。此方法在国外的全科
医疗服务中取得了较好的效果。
健康教育的最终目的是使患者达到知、信、行的统一。但最终
达到行为的改变并不是很容易； 需要长期的有计划的循序渐进的
健康教育。根据Nathan （ 1986 年） 、Kamarck 等（ 1985 年） 和Wing
等（ 1979 年） 的研究； 行为改变在短期内十分有效； 但长期追踪效
果不佳。如戒烟短期成功率达到50％ ～90％ ； 1 年后成功率为
20％ ～50％ ； 更长期成功率仅为20％ 。因此； 避免再发是一项艰
巨的任务； 这有赖于医生、患者的家庭成员、社会的共同努力与适
当的激励； 而良好的医患关系亦起着不可忽视的作用。
二、周期性健康检查
（ 一） 概念
周期性健康检查（ periodic health examination） 是运用格式化
的健康筛检表格； 由医生根据就诊患者不同的年龄、性别、职业等
健康危险因素特点； 为个人设计的健康检查计划。
周期性健康检查是世界各国全科医生日常诊疗中的重要工作
内容。它着眼于一、二级预防； 以无症状的个体为对象； 以早期发
现病患的危险因素、进而加以防治为目的。它对于发现人群中的
某种特定健康问题更具科学性、系统性和针对性。
（ 二） 周期性健康检查概念的产生与发展
早在18 世纪； 欧洲一些国家就有做每年一次健康检查的观
念。1921 年； 美国医学会曾专门建议美国公民每年做一次健康检
查。第二次世界大战后； 各种健康检查中心和防癌检查机构纷纷
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建立； 使健康检查在治疗工作中得到普及。然而； 由于居民缺乏医
学常识； 不知该做何种检查； 所以常常是全身检查； 缺乏针对性； 造
成资源浪费。此外； 当时的一些健康检查项目并不是针对一定年
龄、性别和疾病的发展阶段； 效果、效率不高。1975 年； Frame 和
Carlson 注意到常规的健康检查缺乏充分的科学基础； 在对36 种
疾病的患病率、发病率、危险因素、治疗进展和筛检的可行性研究
基础上； 提出根据患者的年龄和性别特点； 采取选择性健康检查的
方法。1976 年加拿大卫生福利部专家工作组（ Canadian Task
Force） 对现行体格检查的利弊进行了严格的科学评价； 以便提供
有效的健康促进和疾病预防的服务； 并于1979 年正式提交了他们
对78 种疾病检测方法的系统性总结报告。在此报告中提出了以
周期性健康检查为核心的“ 终身性预防医学计划”； 依照不同年
龄、性别进行健康检查。1984 年； 美国预防服务专家工作组
（ U。 S。Preventive Services Task Force） 采纳了加拿大临床预防服务
的理论和方法； 运用系统的方法评价临床预防服务措施的效果； 提
出定期体格检查和其他预防措施的临床预防服务方案。1989 年；
该工作组出版了《临床服务指南》（ 第一版） ； 对60 种疾病的筛检
等措施进行了系统的论述。此后； 系统的全身体格检查； 逐渐为周
期性健康检查所取代。
周期性健康检查服务已经被世界各国广泛地采用。在我国因
受国家财力所限； 尚未建立统一、规范的周期性健康检查项目。目
前各地在根据当地实际情况尝试开展居民可接受的周期性健康检
查项目。随着社区卫生服务的进一步开展和临床预防研究工作的
不断拓展； 会逐步形成适合我国国情的、经济而行之有效的周期性
健康检查方案。
（ 三） 设计周期性健康检查项目的原则
1。 参考当地流行病学资料 如所检查的疾病或健康问题必
须是社区的重大卫生问题。因此； 必须对社区健康问题进行调查；
包括常见疾病的发病率、患病率和死亡率等。
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2。 接受检查的患者应属于该健康问题的高危人群。
3。 所检查的疾病或健康问题应有有效的治疗方法。目前尚
无有效治疗方法的疾病； 不宜作为周期性健康检查的项目。
4。 该病有较长的潜伏期； 这就增加了被检查出疾病的机会。
5。 该病在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好
的治疗效果。
6。 所用的检测方法简便易行； 且易于为居民所接受。
7。 检查中所采用的手段和方法需要兼顾特异性和灵敏性； 以
保证检查的准确性。
8。 整个�
