全科医学基础教程-第12章
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生、维护个人及群体健康的目的； ③ 早期诊断、及时治疗（ early diagnosis；
prompt treatment ） ； ④ 限制残疾（ disability limitation ） ；
⑤ 康复（ rehabilitation ） ； ⑥ 临终患者的照顾（ care of terminal patient）
。
在新的医学模式的背景下； 三级预防涉及预防、医疗、康复、心
理、行为、社会等多个领域； 需要多学科协同分担完成。在三级预
防的多项任务中； 全科医生主要承担患者的教育和咨询、个案发
现、筛检和周期性健康检查； 乃至后期患者的生命质量评价和改善
等临床预防工作。
二、预防观念的演变
自从有人类以来； 便有了人类与疾病的斗争史； 而疾病预防的
思想则贯穿于这部历史的始终。在我国战国时期的《黄帝内经》
中就提出：“ 圣人不治已病治未病”。古希腊名医希波克拉底在其
所著的《空气、水和居住地》中论述了疾病预防与环境的关系。19
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世纪末20 世纪初； 人类在与烈性传染病（ 如天花、霍乱等） 的斗争
中； 预防医学取得了举世瞩目的巨大成就； 这使人们逐步认识到了
人群预防和社会性预防的重要性； 也掌握了一套系统的人群预防
措施； 这就是医学史上著名的第一次卫生革命。近年来； 随着疾病
谱和死因谱的转变； 更多的疾病呈现多病因、需要综合性长期性医
疗照顾的特点； 此时针对单因单果的生物医学模式显得回天乏术、
缺乏针对性； 生物… 心理… 社会医学模式被普遍接受； 医学的重心
亦由过去的治愈疾病转向预防疾病的发生。此外； 随着人们生活
水平的提高； 更多人不仅关心是否患病或长寿； 而且关心维护和促
进健康、提高生命质量、延长健康的生存时间。因此； 自20 世纪
70 年代起； 预防医学的主要任务发生了转变； 由原来的群体预防
为主逐步转向以个体预防和群体预防相结合； 从生物学预防扩大
到心理、行为和社会预防； 从独立的预防服务转向“ 防、治、保、康”
一体化的综合性预防； 从以公共卫生人员为主体的预防转向以临
床医生为主体的预防； 从原来的被动预防转向现在的主动预防。
这就是预防医学的第二次重大转折； 即第二次卫生革命。
预防医学的任务从以传染病的群体预防为主转向以慢性病的
个体预防为主； 因此以基层临床医生为主体的、针对患者个体和
社区人群进行的预防、治疗、保健和康复及健康教育一体化的、体
现临床诊疗过程中执行的预防服务的“ 临床预防医学（ 临床预
防） ”便应运而生。
第二节 临床预防的概念、特点
和实施的条件
一、临床预防医学的概念
临床预防医学（ clinical preventive medicine） 即临床预防； 与传
统的预防医学之间有着必然的、内在的和本质的联系。它们的目
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标一致； 均以预防疾病、保持和增进人类健康为出发点。两者内容
虽然相近； 又相互交叉； 但其强调的侧重点和提供服务的场所均有
所不同。McWhinney（ 1976 年） 指出； 对于因不同原因来就诊的患
者； 全科医生应主动地评估危害其健康的各种因素； 并加以处理；
将预防性服务作为全科医生日常诊疗工作中的重要内容。因此；
临床预防医学可以定义为： 临床预防医学是在生物… 心理… 社会
三维的医疗服务模式下； 通过临床医生为接受医疗照顾过程的患
者提供病伤危险因素的评估和预防性干预； 临床预防的对象范围
较广； 从健康的人到病人； 提供的预防性服务内容强调一级预防和
二级预防的结合； 包括三级预防； 其工作的主要目的是维护健康、
促进健康、减少危险因素、早诊断、早治疗、防止残疾。
二、临床预防的特点
临床预防仍具有公共卫生的理念； 但更多地使用临床医学的
方法。与公共卫生相比； 临床预防的对象更强调患者的个体化； 较
少使用群体活动和法律手段来达到目的。与临床医学针对疾病的
诊疗相比； 临床预防更积极地关注疾病的预防； 另外； 两者的服务
对象亦不同： 临床预防对有病或无病者均提供预防照顾； 而临床医
学一般仅服务于已病者。概括起来讲； 临床预防具有以下特点：
① 以临床医生为主体； ② 在患者诊疗过程中提供机会性预防（ 如
一位49 岁的女性患者； 因咳嗽、咳痰来就诊； 医生在明确诊断并做
相应的处理后； 还检查了她的病历； 发现她已经快两年没有做宫颈
涂片检查了； 就顺便做了一个宫颈涂片； 并送去检查） ； ③ 防治结
合； ④ 所提供的预防性服务是综合性预防； ⑤ 以慢性病为主的预
防； ⑥ 在社区中提供个体与群体预防相结合的预防。
三、临床预防实施的条件
临床预防的顺利实施； 需要专业人员具备以下条件：
1。 掌握相关的临床知识和技能； 包括一般体检、视力检查、乳
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房检查、妇科宫颈涂片、肛门直肠镜检查、疾病的鉴别诊断、健康危
险因素的评价等。
2。 掌握基本的心理学知识和心理咨询技巧； 善于利用行为科
学的技巧； 激励所照顾的不同对象接受医护人员的建议； 采取健康
的生活方式； 改变不良的生活和求医行为。
3。 对预防性服务的作用应有深刻的认识。Wechsler 等（ 1983
年） 发现； 医生本身是否对预防医学有强烈的信仰和兴趣； 直接关
系到他们能否在日常诊疗中为患者提供预防性服务的情况。虽然
大多数全科医生在他们的专业训练中加强了对预防医学的重要性
的理论和实践性的学习； 有了深刻的认识； 但即使是在美国； 实际
执行预防性服务的情况也并不让人满意。我国台湾对全科医生的
一项调查表明； 99。3％ 的全科医生认为他们有责任劝导患者接受
健康的生活方式； 而有60。8％ 的全科医生认为施行预防性服务会
花费他们大量的时间； 这是他们推行预防性服务的巨大阻力。
4。 具有良好的管理和协调能力； 将临床预防与治疗工作相结
合； 成为健康促进的倡导者。
5。 在工作中既着眼于个体的预防； 也要具备群体预防的观念
和技术。
第三节 全科医生的预防医学优势及其
以预防为导向的服务
一、全科医生的预防医学优势
1。 全科医生立足于社区； 与社区居民接触最频繁； 除增加了
社区居民机会性就医的机会外； 也为全科医生提供了许多机会性
预防性服务的机会。
2。 全科医生所接受的教育和训练； 使得他们既掌握临床知识
和技能； 又懂得预防保健知识和技能。他们为患者所提供的是一
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种“ 防、治、保、康”一体化的全方位服务； 为提供有针对性的预防
性服务打下了良好的基础。全科医生有很强的医疗资源协调能
力； 这一特点有利于预防工作的开展。
3。 全科医生所提供的服务是“ 从生到死”的连续性照顾过程。
这种持续性服务贯穿了人生各个阶段； 从围产期保健开始； 包括分
娩、婴幼儿保健、生长发育、青少年保健及慢性患者的管理； 直到临
终关怀； 全科医生照顾了人的一生。除此之外； 全科医生对患者家
庭的关注也是连续性的； 关注家庭问题的预防、预测； 肩负着对人
的生命周期和家庭生活周期各阶段的健康危险因素的评价； 因此
有利于制定规划性的预防医学的计划； 对维护个人、家庭和社区的
健康极为有利。全科医生对个人和家庭进行照顾的同时； 也了解
社区的完整背景。充分了解社区的健康背景； 对于规范社区预防
服务更为有利。
4。 全科医生在其服务中可同时接触处于疾病/ 健康问题发
生、发展不同阶段的人； 如有危险因素存在但无任何临床症状的患
者； 有临床症状的患者、残疾人等； 因此； 全科医生有条件同时为患
者/ 社区居民提供一、二、三级预防服务； 可更好地节省卫生资源。
5。 全科医生与患者及其家庭长期的接触； 使其容易与患者及
其家庭建立良好的医患关系； 因此全科医生可以通过这种朋友式
的医患关系； 对患者及其家庭开展深入细致的健康教育。
二、全科医生在临床预防中所扮演的角色
Geyman 1979 年的调查表明； 预防性服务占全科医疗门诊服
务量的6。30％ ～8。35％ 。首先； 全科医生立足于社区； 与居民接
触密切； 是社区居民的首诊医生； 便于开展预防服务； 其次； 全科医
生对社区居民进行长期负责式的照顾； 与居民建立了朋友式的、彼
此信赖的医患关系； 这些独特的优势使其有机会也有可能掌握个
人、家庭、社区的完整背景； 观察到疾病的全过程； 为个人、家庭制
定针对性的、规划性的预防保健计划； 帮助个人、家庭改变不良的
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生活习惯和方式； 能够胜任全方位、立体化的预防保健服务； 再次；
全科医生所受训练的背景最适合执行各项预防服务（ 如健康教
育、咨询技巧等） ； 最后； 全科医生是医疗保健系统及健康保险系
统的“ 守门人”； 其服务目标与预防医学的目的一致。
全科医生在疾病/ 健康问题预防中所扮演的角色可总结为：
1。 预防服务的计划者 全科医生在诊疗患者的过程中； 针对
患者的需要与需求提供机会性预防； 除此之外； 应针对不同层次的
个人、家庭和所服务的社区的人群； 制定出长期和短期的预防性服
务计划； 认真贯彻执行每一项计划； 并进行评估。
2。 教育者 有针对性地教育社区居民和到诊所就诊的患者；
认识患病的原因； 改变不良的生活方式； 改进遵医行为。
3。 咨询者 全科医生的服务是生理… 心理… 社会模式的具
体体现； 因此； 全科医生的预防性服务应包括对患者和健康人提出
的关于生理… 心理… 社会问题的咨询； 引导患者正确地认识已经
出现的问题并预防其进一步恶化； 预防未出现问题的发生； 同时也
包括对预防措施和效果的咨询。
4。 管理者 对于患者个体来说； 全科医生肩负着健康管理的
长期责任； 对于社区的群体来讲； 全科医生肩负着群体健康追踪、
评价预防工作的进展及效果的责任； 因此不论对患者个体还是对
社区群体； 全科医生都有着管理的责任。
三、以预防为导向的服务的核心思想
“ 以预防为导向”的服务是全科医学的原则之一； 以预防为导
向的服务模式不仅是全科医生的特色； 而且是其立足之本。其核
心思想体现在：
1。 把预防性服务纳入日常的诊疗实践中。全科医生在为患
者及其家庭提供医疗保健服务时； 应时时处处体现“ 预防”的态
度； 即将预防保健看成日常医疗活动的重要组成部分。全科医生
在处理任何急、慢性问题时； 都应把预防性观点纳入其诊疗思维中
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去； 在每次的诊疗中寻找提供预防服务的良好时机。
2。 全科医生所提供的预防性服务是一种综合性的模式。主
要体现在： 对患者个体、家庭和社区的预防服务中应兼顾生理、心
理和社会问题的预测和预防两方面。
3。 将个人预防与群体预防相结合。全科医生在为患者和
（ 或） 家庭提供服务的同时； 若发现某问题/ 疾病在其所服务的社
区中有流行的倾向； 全科医生的预防性服务应从个体的预防转向
社区群体的预防； 利用全科医生的协调能力； 大力开展社�
