王文彦临床医案-第9章
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善用内金、威灵仙二药，谓两者皆能溶石化石，前者兼健脾和胃消食之功，后者具止痛之效，可谓一药多用。
类风湿性关节炎
案一：
严某，女，48岁，工人，初诊日期：1987年4月6日。
患者自八年前患双下肢关节痛，每年冬春季疼痛加重，自服炎痛喜康及去痛片可缓解，近三年来疼痛加重，膝踝关节肿大，活动受限，多方求治于中西医，按类风湿性关节炎治疗无效，双下肢寒凉重着无汗，虽炎夏着棉裤亦不得解。查：双膝关节肿大畸形，屈伸不利，局部皮肤不温，皮色正常，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。
证属寒湿之邪内侵，潜伏不去，郁结于半表半里之间，阻遏气血所致。治宜首当和解少阳，通达内外。
处方：柴胡15g；黄芩10g；半夏15g；人参15g；甘草15g；大枣12枚；生姜3片。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1987年4月13日
双下肢寒凉稍减，余症无明显变化，舌脉同前。药以宗法，法已合理，继服上方七剂。
三诊：1987年4月20日
患者自觉双下肢轻松，已微有汗出，但疼痛未减，舌淡红，苔白，脉弦。
此少阻枢机已通，寒湿阻痹未除，治宜温经散寒祛湿，活血通络止痛。
处方：当归15g，川芎15g，赤芍20g，红花15g，鸡血藤20g，五灵脂20g，桂枝15g，羌活15g，苍术20g，木瓜20g，牛膝20g，王不留行15g，秦艽15g，豨莶草20g，海桐皮15g，穿山甲15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1987年4月30日
双下肢畏寒疼痛明显减轻，屈伸活动较前灵活，体力稍弱，饮食量少，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉细。
患者寒湿之邪渐去，久病正虚未复。治仍以祛邪为主，兼以扶正。
上方去五灵脂、穿山甲、红花、海桐皮，加黄芪30g，杜仲20g，狗脊20g，巴戟天20g，砂仁10g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1987年5月11日
双下肢关节疼痛缓解，行走自如，体力渐增，饮食及大便亦基本正常，舌淡红，苔白，脉稍弱。
寒湿之邪已去，正气渐复。予以活血养血，健脾和胃之法以善其后。
处方：党参15g，陈皮20g，云苓20g，苍术15g，桃仁15g，红花15g，当归20g，赤芍20g，川芎20g，甘草15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】凡痹证者，反复发作，经年不愈者，称为顽痹。王老认为，顽痹多为外邪入侵，稽留于皮里膜外，阻痹经脉，壅遏少阳枢机，使邪气外不能透达体表而解，内不能通过三焦从二便而出，即使用通痹活血，利湿化浊亦难奏效。必先用小柴胡汤和解少阳，使枢机运转，使外可达体表，内可通三焦，然后再运用祛风散寒除湿，活血通络止痛之品方能奏效。运用小柴胡汤于顽痹者，或见上热下寒，或见寒热往来。运用小柴胡汤治疗顽痹，可谓王老独辟蹊径，治痹精髓，以之治疗类似患者数例，皆在一周内显效。
案二：
王某某，女，46岁，初诊日期：1994年11月26日。
四肢小关节疼痛，在某西医院诊断为“类风湿性关节炎”，经中西药治疗效果不明显，病情加重。现仍以四肢小关节疼痛为主，伴晨僵，双手指、腕关节肿大畸形，活动受限，皮肤色暗，得热则舒，遇寒加重，饮食尚可，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦。血沉第一小时60mm，第二小时90mm，双手X线片示：关节腔变窄，关节面不光滑，骨质疏松。
证属寒湿之邪，痹阻关节经络，气滞血瘀所致。治以温经散寒祛湿，活血通络止痛。
处方：黄芪30g，当归20g，桂枝15g，秦艽20g，羌活15g，红花10g，桃仁10g，灵脂20g，没药15g，牛膝20g，苍术20g，黄柏20g，王不留行15g，赤芍20g，细辛5g，
六付，日一剂水煎服。
二诊：1994年12月4日
畏寒减轻，关节疼痛未缓解，余症同前，舌暗红，苔白，脉弦。患者经脉阳气已通，但瘀血阻络未解，治依前法，重用活血化瘀药。
上方加炮山甲10g，鸡血藤20g。
十付，日一剂水煎服。
三诊：1994年12月16日
关节仍痛，畏寒明显减轻，皮色已渐转红活，胃脘不适，大便溏，日二次，饮食量少，乏力，舌淡红，苔白稍腻，脉细。病人经脉渐通，寒湿渐去，但脾胃虚弱，不甚攻伐，治宜顾护脾胃。
上方去没药、黄柏，加白术20g，大枣12枚。
十付，日一剂水煎分三次口服。
四诊：1994年12月27日
患者关节疼痛明显减轻，肿胀亦渐消退，无明显畏寒，饮食及二便均正常，体力仍弱，关节活动受限。
＋此经脉渐通而正气未复之象。治应祛邪扶正并重。
上方加五加皮10g，杜仲15g，寄生10g，黄芪加到100g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1995年1月14日
四肢关节疼痛缓解，但畸形之关节活动仍受限，饮食、二便均正常，复查血沉已恢复正常，舌淡红，苔白，脉细。
上方去五灵脂、细辛、桃仁、炮山甲。十五付，日一剂水煎分三次口服。
案三：
黎某，女，31岁，农民，初诊日期：1996年11月2日。
患类风湿性关节炎六年，四肢小关节疼痛，指、腕、膝关节肿大，活动不利，畏寒凉，得热稍舒，晨僵，饮食量少，二便正常，乏力，倦怠，腰酸痛，形体消瘦，舌淡红，有齿痕，舌边瘀斑，苔白，脉细弱。
四诊合参，证属寒湿之邪入侵，客居关节经脉，气血凝滞，日久累及于肾所致。治宜散寒除湿，活血通脉，兼以补肾。
处方：桂枝20g，羌活15g，独活15g，秦艽15g，透骨草20g，伸筋草20g，豨莶草30g，青风藤30g，鸡血藤20g，桃仁20g，五灵脂20g，杜仲20g，五加皮15g。
六付，日一剂水煎分三次口服。
二诊：1996年11月9日
肢体关节疼痛无明显缓解，畏寒及晨僵稍减轻，余症无明显变化，舌淡红，有齿痕，边有瘀斑，苔白，脉细弱。
寒邪凝滞，瘀血阻痹，非破血之药不能通，经脉不通，寒邪难除，故加重活血化瘀力量。
上方加细辛5g，王不留行10g，炮山甲10g。
十付，日一剂水煎分三次口服。
三诊：1996年11月20日
关节痛肿明显减轻，晨僵时间缩短，无明显畏寒，饮食量少，仍乏力倦怠，便溏，日二次，舌淡红，边有齿痕，脉细弱。寒湿之邪渐去，关节经脉仍未畅，考虑为病久气血亏虚，正气不足之故，乃重用益气健脾，养血活血之品。
上方去细辛、羌活、独活、炮山甲，加白术20g，黄芪30g，当归20g，枸杞20g。
十付，日一剂水煎分三次口服。
四诊：1996年12月1日
关节疼痛明显缓解，晨起手指僵硬，活动后即缓解，腰仍酸，饮食量增，乏力倦怠减轻，大便溏，日一次，舌淡红，有齿痕，脉细弱。
寒湿之邪已除，经脉渐通，脾肾仍虚，气血不足，宜以扶正为主，兼以活血通脉。 处方：黄芪30g，桂枝20g，当归20g，白术20g，杜仲20g，鸡内金15g，枸杞20g，五加皮15g，川断20g，寄生20g，桃仁15g，鸡血藤20g，青风藤20g，伸筋草20g，豨莶草30g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1996年12月12日
关节疼痛缓解，晨僵消失，四肢关节活动仍受限，饮食及二便正常，仍感轻度腰酸，乏力，舌淡红，苔白，脉沉弱。
患者寒湿之邪已除，经脉通畅，正虚仍未复原，治宜健脾补肾，益气养血，以巩固疗效。
上方去青风藤、伸筋草、豨莶草，加牛膝20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
嘱其注意休息，慎防风寒，加强关节功能锻练。
【按语】案二、三皆为寒湿之邪入侵，阻痹经络，气血瘀滞所致。但病有新久，前者病程较短，正气未虚，故以温经散寒祛湿，活血通络止痛为主；后者久病肾虚，必兼以壮骨补肾。在治疗痹证过程中，由于疗程长，且祛湿散寒，活血化瘀药皆不同程度影响脾胃受纳运化功能，因此，顾护脾胃，培育后天之本应贯穿整个治疗过程。
风湿性关节炎
案一：
王某，女，42岁，干部，初诊日期：1990年4月11日。
肢体关节痛二年，痛处固定不移，畏寒冷，阴雨天痛重，双下肢重着无力，虽经温经散寒祛湿，活血通络等中药治疗年余不效，疼痛日重，活动受限，畏寒，虽炎夏亦着棉衣裤，下肢无汗，舌暗红，苔白，脉细。
推敲以往用药似无不妥，细究病机演变，豁然醒悟，此乃寒湿之邪深伏，少阳枢机不利，内外不能通达所致，治宜和解少阳，通达内外。
处方：柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，人参15g，甘草15g，大枣12枚，白芍20g，桂枝15g，川芎20g，生姜3片。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1990年4月18日
患者双下肢微微汗出，疼痛及畏寒似有减轻，余症无明显变化，舌质暗红，苔白，脉细。
营卫和，腠理开，少阳枢机已通，然寒湿之邪未去，经脉气血不通，治宜温经散寒祛湿，活血通络止痛为主。
上方加豨莶草20g，青风藤20g，鸡血藤20g，透骨草15g，王不留行15g，五灵脂20g，黄芪30g，当归20g，独活20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1990年4月25日
关节疼痛明显减轻，已能下地行走，下肢仍有重着感，轻度畏寒，饮食可，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉细。
此寒湿渐去，经脉渐通之象。治宗前法。
上方去半夏、黄芩，加细5g，地龙10g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1990年5月8日
肢体关节疼痛重着明显减轻，已无明显畏寒，体力大增，饮食可，大便仍溏，日一次，舌淡红，苔薄白，脉沉。
患者寒湿已去，经脉渐通，治宜兼顾调理脾胃。
处方：黄芪30g，桂枝15g，赤芍20g，当归20g，桃仁15g，红花10g，五灵脂15g，秦艽15g，独活20g，鸡血藤20g，甘草15g，大枣10枚，砂仁10g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1990年5月21日
肢体关节疼缓解，饮食及二便恢复正常，唯阴雨天仍感双下肢重着，舌淡红，苔薄白，脉沉。
脾胃功能已复，然仍有余邪未清，宜健脾以化湿邪。
上方去五灵脂、桃仁、红花，加苍术20g，牛膝20g，茯苓20g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
服上方十二剂后前症尽消，随访一年未再复发。
【按语】此案为风湿痹之重证。寒湿之邪内侵，邪居表里之间，少阳枢机不利，病邪外无出路，内泻不通，故屡投温经、散寒、祛湿、通络之品而不应。对此顽证，王老别出心裁，径予小柴胡汤，通达表里，使邪有出路，继以对证处方，终起沉疴。小柴胡汤用于风湿痹痛，必以双腿恶风寒，疼痛，沉重难移，扪之不温，且在炎夏亦必得穿棉裤者为适应证。投6…9剂，当其微汗而温时，即应更方，审风寒湿邪偏盛程度，随证治之。此为王老治疗顽痹之宝贵经验。
案二：
郑某，女，42岁，工人，初诊日期：1991年9月7日。
周身关节疼痛半年，得热稍舒，遇风寒加重，曾在某院查抗“Ｏ”、血沉等，诊断为风湿性关节炎，经中西医治疗效果不显著，四肢关节疼痛日益加重，痛处走串不定，畏风寒。查其肢体关节无肿胀，活动不受限，舌淡红，苔薄白，脉沉细，复查血沉、抗“Ｏ�
