王文彦临床医案-第8章

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，再入健脾和胃等扶正之品方可病愈功全。
胆道蛔虫
魏某，女，34岁，教师，初诊日期：1993年8月10日。
该患于2天前无明显诱因出现右胁部疼痛，阵发性加重，钻顶难忍，即到某医院经Ｂ超检查诊断为“胆道蛔虫”，给予服食醋及驱虫药治疗，疼痛不减，并出现黄疸，发热，无明显恶寒，恶心，不欲食，大便灰白，建议手术取蛔虫。现发热，恶心，食少纳呆，右胁疼痛难忍，舌红，苔黄，脉弦滑数。
证属蛔虫梗阻胆道，胆汁瘀积，郁而化热，溢于血中所致。治以温脏安蛔，清热利胆退黄。
处方：乌梅40g，桂心15g，细辛5g，黄芩15g，黄　连10g，茵陈30g，虎杖20g，木香20g，元胡20g，川椒15g，槟榔15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　二诊：1993年8月14日
右胁部仍胀痛，可以忍受，不发热，仍恶心，厌油腻，黄疸未退，大便溏，日一次，色灰白，舌红，苔黄，脉滑。
蛔虫虽安，胆道梗阻，胆气不舒，治以疏通气机，利胆退黄为主。
处方：乌梅40g，柴胡15g，枳实15g，木香20g，半夏15g，川军10g，黄芩15g，茵陈20g，虎杖20g，槟榔15g，白术15g，生姜3片，大枣10枚。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　三诊：1993年8月17日
右胁仍隐痛，不发热，恶心厌油已缓解，黄疸明显消退，大便溏，日二次，色已正常，舌淡红，苔薄黄，脉滑。Ｂ超示：肝胆脾未见异常。
此蛔虫已退，胆气渐舒，治宜驱虫健脾为主。
上方去乌梅、川军、茵陈、虎杖，加使君子20g，苦楝皮15g，砂仁10g。
三剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　四诊：1993年8月21日
　　　　病人自觉无明显不适，大便仍溏，于服上方后次日排出蛔虫三条，舌淡红，苔薄黄，脉弱。患者蛔虫已去，脾虚未复，宜调理脾胃，恢复正气。
处方：党参15g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，半夏10g，木香15g，砂仁10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】胆道蛔虫郁而化热者，虽无湿热之源，却有湿热之症，治当温脏安蛔，清热利胆退黄。只有利胆清热，蛔虫才能随胆汁而下，只有温脏安蛔其剧痛才能缓解，两者相辅相成。待蛔退黄尽，再入驱蛔之药，健脾之品，其病自愈。
胆系结石
案一：
　　　　苗某，男，54岁，初诊日期：1998年9月6日。
病人患胆囊结石四年，曾三次服中药排石，愈后复发。二周前复查Ｂ超示：胆囊内多发性结石，最大者直径12毫米。当地医院给予自制排石汤三剂，服药次日右胁下疼痛，继之全身黄染，逐渐加重。复查彩超示：肝胆管及胆总管扩张，胆总管末端结石，直径约13毫米。给予排石“总攻”疗法无效来诊。患者自述乏力倦怠，食少纳呆，厌油，大便灰白，小便如油，身目黄染，舌红，暗滞，苔黄，脉滑数。
此患既有湿热内郁，又有砂石阻滞胆府通道，治疗应两则兼顾，清热利湿，化石通腑。
处方：茵陈30g，虎杖20g，郁金20g，金钱草30g，内金20g，木香20g，枳实15g，大黄15g，威灵仙20g，赤芍20g，黄芩20g，石见穿15g，海金砂20g（包煎）。
六付，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　二诊：1998年9月14日
患者右胁痛减轻，黄染变浅，大便为淡黄色稀便，小便深黄，饮食量增，仍乏力倦怠，舌红，苔黄，脉滑。复查彩超示：胆总管无扩张，其末端结石直径约8毫米。
前方奏效，依前法。
原方大黄改为7。5g。
十剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　注：该患服药五剂后症状全失，尽服后复查彩超，结石已排出，嘱其每日以金钱草少许泡水代茶饮，至今二年未再复发。
【按语】胆系结石，临床以胁痛为主，或黄染，或不黄，其病机总为湿热煎熬，蕴结成石，故其总的治则为清热祛湿，利胆消石。间或有气滞腹气不通者，加用木香、枳实、大黄等药；砂石太大，施以石见穿、海金砂等化石之品，疗效颇为满意。
案二：
　　　　唐某，女，38岁，干部，初诊日期：1995年6月18日。
右胁隐痛年余，进食油腻食物加重，伴腹胀，夜眠欠佳，饮食量少，无明显乏力，大便干燥，小便正常。曾多次查肝功能均正常，彩超示肝内胆管结石，服用保胆健素及鹅去氧胆酸等药物效果不显，舌淡红，苔黄，脉弦。
证属肝气郁结，胆失疏泄，胆液瘀积而致，治以疏肝理气，利胆排石。
处方：柴胡15g，陈皮15g，枳实15g，黄芩15g，茵陈20g，虎杖20g，内金20g，赤芍20g，半夏15g，川军15g，木香15g，威灵仙20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　二诊：1995年6月25日
　　　　右胁隐痛，时轻时重，腹胀减轻，饮食可，大便溏，日二次，舌淡红，苔黄，脉沉弦。胆液瘀滞未通，肝气稍舒，仍以前法，加重利胆排石之力。
上方加金钱草30g，海金砂20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　三诊：1995年7月3日
右胁痛缓解，腹不胀，饮食可，大便溏，日二次，轻度乏力，舌淡红，苔白，脉弦。
患者气机已畅，胆液瘀积已去，脾胃稍弱，宜调理脾胃，扶助正气。
处方：陈皮15g，半夏15g，党参25g，云苓20g，白术15g，炙甘草15g，木香15g，砂仁10g，焦三仙各15g，山药20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】本患素有肝气郁结，日久胆失疏泄，郁积化热，煎熬成石。治疗当以清热利胆排石为主，兼以疏肝理气。待病情稍缓，肝胆气机舒畅，辅以健脾和胃药而愈。本例可谓证对轻方施小药，法合病去如鸿毛。临床最重要的是证与法、药要统一一致。
案三：
　　　　于某，女，36岁，工人，初诊日期：1982年4月6日。
发作性右上腹疼痛三个月，严重时伴恶心呕吐，无发热，畏寒，疼痛每因进食油腻诱发，时腹胀，大便干燥，舌红，苔薄黄，脉弦。查血常规正常，Ｂ超示胆囊内多发结石，最大者直径0。8cm。
中医证属肝郁气滞，湿热内郁所致之胁痛。治宜疏肝理气止痛，清热化湿通腹。
处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，枳实15g，桃仁15g，黄芩20g，半夏15g，赤芍20g，栀子15g，川军10g，内金20g，灵脂20g，蚕砂20g，大枣10枚。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　二诊：1982年4月14日
　　　　右上腹痛基本缓解，无恶心呕吐，大便亦通畅，腹胀缓解，仍不欲进食油腻，舌淡红，苔黄，脉弦。肝郁气滞已解，但湿热内郁未除，治当以清热化湿为主。
上方去香附，栀子加到20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　三诊：1982年4月21日
患者自觉症状完全消失，饮食可，大便溏，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。复查Ｂ超：胆囊内结石已消失，囊壁稍厚。
此湿热已除，脾胃尚虚，治宜扶脾和胃，以巩固疗效。
处方：党参15g，云苓20g，白术15g，甘草15g，陈皮20g，半夏15g，木香15g，砂仁10g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患以发作性右上腹痛为主，并伴有恶心呕吐，显然由砂石阻闭，肝气郁结，胃气上逆所致，治当首先行气开郁，排石止痛，佐以和胃止呕。方中用药虽然平淡无奇，但其君臣佐使切中病机，故能速效。王老治病用药，从不忘顾护脾胃，因只有脾胃健，气血足，正气旺，其病才能根除。
案四：
　　　　刘某，男性，46岁，初诊日期：1996年10月11日。
一年前因饮酒诱发右胁痛，伴发热，血常规及Ｂ超检查诊断为“胆囊炎，胆囊内泥沙样结石”，抗炎治疗后，热退，右胁痛减轻。其后常感觉右胁隐痛不适，进食油腻后明显，经多家医院给予利胆排石药物治疗效果不显。近一周右胁痛加重，伴恶心，厌油，乏力倦怠，食少纳呆，大便溏，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑。Ｂ超示胆囊增大，壁厚，毛糙，泥沙样结石。
中医证属肝胆湿热郁滞，日久凝结成砂石。治以清热化湿，利胆排石。
处方：柴胡15g，黄芩15g，栀子15g，川军10g，枳壳15g，鸡内金20g，赤芍20g，半夏15g，茵陈20g，虎杖20g，金钱草30g，川朴15g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　二诊：1996年10月18日
　　　　右胁仍痛，厌油及恶心减轻，饮食量增，仍乏力，大便溏，日二次，舌红，苔黄，脉滑。湿热渐化，肝胆郁滞未通，治宜加重疏肝行气之力。
上方加木香20g，元胡20g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　三诊：1996年10月25日
右胁痛明显缓解，食欲增加，已无恶心厌油等症，仍乏力，大便溏，日三次，舌红，苔薄黄，脉滑。
此湿热渐去，气机渐畅，脾胃未复之象，治宜理气化湿，调和脾胃。
上方去半夏、茵陈、虎杖、川军，加党参20g，苍术20g，砂仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
　　　　四诊：1996年11月2日
右胁痛缓解，饮食及二便正常，乏力亦明显减轻，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。复查Ｂ超：胆囊大小正常，壁稍厚，毛糙，未见结石。
病情已愈，继服香砂养胃丸1丸日二次，共二周，调理脾胃，以扶正气。
【按语】胆囊结石本由湿热蕴结而成，又常因暴食肥甘或饮酒而诱发或加重。本例实由此因，故治以清热化湿，利胆排石，证治相合，而方中暗含小承气汤，意在通腹泻浊，使砂石、湿热随大便而下，可谓用心良苦，待湿除石去，再以香砂养胃丸调和脾胃。
案五：
　　　　许某，女，36岁，职员，初诊日期：1994年11月3日。
一周前无诱因出现右上腹疼痛，伴恶心，未吐，食少纳呆，腹胀，继之皮肤粘膜黄染，大便干燥，小便黄。查Ｂ超示：肝、脾未见异常，胆囊壁粗糙，肝内胆管及胆总管扩张，胆总管下段见一1。6×2。3cm高密度影，其后伴声影。肝功TbiL：312mmol/L；DbiL：281mmol/L；　IbiL：31mmol/L，余正常。舌红，苔黄，脉滑。西医诊断：胆总管结石，梗阻性黄疸。
中医证属湿热之邪蕴结肝胆所致。治以清热化湿，利胆退黄。
处方：黄芩20g，柴胡15g，栀子15g，川军15g，赤芍20g，枳实15g，半夏15g，陈皮15g，虎杖20g，金钱草30g，内金20g，焦山楂20g，海金砂20g（包煎），威灵仙20g，木香20g。
三剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　二诊：1994年11月6日
右上腹痛及腹胀减轻，黄疸未减，饮食量增，大便溏，日二次。舌红，苔薄黄，脉滑。
肝胆气滞稍畅，但湿热未退，治宜加重清热利湿之力。
上方加茵陈50g，木通15g。
七剂，日一剂水煎，分二次口服。
　　　　三诊：1994年11月13日
右上腹胀痛缓解，黄疸已退，饮食正常，大便溏，日三次，体力稍弱，舌淡红，苔薄黄，脉滑。
此湿热已去，脾胃功能未复之象。宜调补脾胃，以善其后。
处方：陈皮15g，党参20g，茯苓20g，白术15g，苍术15g，半夏15g，炙甘草15g，木香15g，砂仁15g，山药20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】胆系结石或由湿热煎熬，或因胆汁郁积日久而成，其病机皆为砂石阻滞胆道，影响气机升降。其治疗亦应以清热利胆，行气通府为大法。在用药中，王老善用内金、威灵仙二药，谓两者皆能溶石化石，前者兼健脾和胃消食之功，后者具止痛之效，可谓一药多用。
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