王文彦临床医案-第3章
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指础�
脂 肪 肝
案一：
宁某，男，51岁，干部，初诊日期：1998年2月21日。
自觉右胁胀闷不适，时隐痛，进食后或情志变化时明显，乏力，困倦，食少纳呆，大便稀溏。曾查肝功能，谷丙转氨酶82IU/L，甲、乙、丙型肝炎病毒检测均为阴性，血甘油三酯明显升高，B超显示符合脂肪肝特征。患者形体肥胖，舌质淡红，暗滞，苔白润，脉沉细。
综合四诊，证属久食肥甘，蕴积中州，生湿化痰，致土壅木郁之证。治宜健脾行气，运湿化痰。
处方：陈皮15g，半夏15g，香附15g，木香15g，苍术20g，茯苓20g，焦山楂30g，元胡20g，草决明20g，灵磁石20g，泽兰15g，泽泻20g，枳壳15g，甘草15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1998年3月1日。
右胁痛缓解，仍胀闷不舒，乏力倦怠，食量稍增，大便溏，日二次，舌淡红，暗滞，苔白，脉沉细。
湿邪未去，木气不舒，治宜重用祛湿，兼以活血，取血行湿去之意。
上方加丹参20g，王不留行15g，通草15g，泽兰、泽泻加到各25g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1998年3月13日。
胁腹胀满明显减轻，食欲增加，体力稍增，大便溏，日二次，舌淡红，苔白，脉沉细。此湿邪渐去，肝气稍舒，气机亦畅，效不易法。
上方去草决明、灵磁石、通草。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1998年3月24日。
胁腹胀闷缓解，乏力倦怠消失，饮食如常，大便溏，日一次，舌淡红，苔白，脉沉细。
患者湿邪尽去，气机舒畅，脾气未复。宜健脾益气以固本，预防病情反复。
处方：陈皮15g，半夏15g，党参20g，白术15g，云苓20g，木香15g，焦山楂25g，扁豆20g，砂仁15g，泽泻15g，枳壳15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1998年5月11日。
患者自觉无不适，饮食、二便均正常，舌正，脉平。复查肝功能及血脂诸项指标已正常。
嘱其低糖、低脂饮食，戒酒，多进食蔬菜、陈醋及大蒜，以期脂肪肝尽除。
【按语】脂肪肝多因长期进食肥甘厚味，或醇酒所伤，脾胃壅滞，聚湿生痰，土壅木郁而成。其为病，具有脾虚湿停、痰浊阻滞，气滞血瘀，或筋脉失养，或湿郁化热等特点，重者由于气血互结，水显内停而成积聚、鼓胀等证，可谓病机变化、临床表现复杂，临证不可不详察。本例患者病程较短，病情较轻，予以健脾行气，运湿化痰之药，酌加活血化瘀之品，病情即获缓解。王老说：本病治与养各半，饮食调养和运动锻练是非常重要的，其中戒除肥甘厚味，醇酒香辣，多摄取新鲜水果蔬菜、陈醋、大蒜等对病情恢复大有益处。
案二：
李某，男，46岁，初诊日期：1997年4月11日。
两胁胀满三个月，右胁时隐痛，腹胀，乏力，倦怠，食少纳呆，大便溏，夜眠不实，梦多，形体肥胖，舌淡胖，暗滞，苔白，脉沉细无力。查肝功ALT：68IU/L，AST：46IU/L，胆红素等指标正常，血脂TG：2。6mmol/L，CHOL：7。8mmol/L；B超示：脂肪肝。
综合四诊，中医证属肝郁脾虚，运化失司，湿邪内停，阻遏气机所致。治以疏肝理气，健脾化湿。
处方：柴胡15g，丹参30g，陈皮15g，木香20g，焦山楂30g，苍术20g，草决明20g，泽泻20g，薏苡仁20g，泽兰20g，楮实子20g，路路通15g，丝瓜络20g，半夏10g，大枣10枚，元胡20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
嘱患者低脂、低糖饮食，多食醋、蒜、青菜等食物，增加体育锻练。
二诊：1997年4月22日。
胁痛腹胀减轻，仍乏力倦怠，夜眠梦多，便溏，日二次，进食量增，舌淡红，暗滞，苔白，脉沉细。
首方初效，但气虚明显，湿邪未化，宜增益气养血安神之品。
前方加黄芪30g，以益气化湿，配当归20g扶助正气，加远志20g以安倦神。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1997年5月4日。
胁痛腹胀明显缓解，体力增加，食欲良好，夜眠稍安，大便仍溏，日二次，便前腹鸣，时痛，便后缓解，舌淡红，苔白润，脉沉细。
此湿邪留于肠间，阻碍气机所致，治宜通腹除湿。
前方去草决明、楮实子、路路通、丝瓜络，加大黄10g，莱菔子15g，白芍20g
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1997年5月12日。
胁腹胀痛缓解，饮食正常，仍便稀溏，而腹痛已解，舌淡红，苔白，脉沉细。
此湿邪已去，脾气未健。治宜健脾益气，柔肝和胃。
处方：党参20g，苍术20g，茯苓20g，炙甘草15g，木香15g，砂仁20g，陈皮20g，荷叶5g，厚朴15g，丹参15g，泽泻20g，山药25g，焦山楂30g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年5月20日。
患者自觉无明显不适，饮食及二便已恢复正常，唯夜眠仍梦多，舌淡红，苔白润，脉沉。复查肝功、血脂均正常，B超显示脂肪肝已消失。
嘱其注意调节生活规律，节制饮食。
山楂降脂片4片，日二次口服，以善其后。
【按语】本例患者既有肝郁气滞血瘀，又具脾虚湿停痰阻，故治疗当兼顾疏肝理气活血，健脾祛湿化痰。王老在治此类疾病中，善用泽泻、山楂，谓泽泻能泻其有余而利水除湿化痰，泽其不足而坚阴补肾，是祛邪而不伤正的妙药；山楂健脾消食化痰，入肝活血化瘀，配合泽泻可谓治疗脂肪肝的良药。王老说：治疗脂肪肝必用活血通络剂，因痰湿阻滞，气机壅塞，不活血无以畅气机，不活血湿痰无出路，活血通络药最喜用路路通、丝瓜络、泽兰、丹参等。
案三：
宁某，男，52岁，干部，初诊日期：1998年2月26日。
右胁隐痛伴腹胀二年。倦怠乏力，食少纳呆，大便溏泻，日1…2次，时头晕，双手麻木。曾在某院查彩超及血脂诊断为“高脂血症”，“脂肪肝”，给予肝得健及东宝肝泰治疗效果不显而来诊。查：形体肥胖，舌淡红，暗滞，苔白稍腻，脉沉细弱。
证属肝郁脾虚，痰湿中阻所致。治宜疏肝健脾，利湿化痰。 处方：柴胡15g，陈皮15g，木香15g，香附15g，荔枝核20g，焦山楂30g，泽兰15g，泽泻20g，川芎20g，茯苓20g，苍术20g，草决明20g，灵磁石20g，砂仁15g，半夏15g，甘草10g
十付，日一剂水煎服。
二诊：1998年3月6日。
腹胀稍减，食欲增加，大便溏，日2～3次，手麻及头晕明显好转，肝区仍有不适感，舌淡红，暗滞，苔白，脉滑。
此肝气稍舒，腹气已通，痰湿仍未尽去。
前方立意不变，加丹参30g，以活血养血调肝，加枳壳15g，以行气舒肝，加白术15g以健脾燥湿化痰。
十付，日一剂水煎服。
三诊：1998年3月17日。
右胁隐痛及腹胀基本缓解，双手麻木减轻，大便仍溏，日一次，饮食正常，舌淡红，苔白，脉滑。
肝气已舒，脾虚未复。治宜重在健脾化湿。
处方：陈皮15g，党参20g，白术15g，云苓20g，苍术20g，木香15g，焦山楂30g，荔核20g，半夏15g，泽兰15g，泽泻20g，山药20g，丹参30g，川芎20g。
十付，日一剂，水煎服。
四诊：1998年3月28日。
患者自觉症状完全缓解，饮食二便恢复正常，复查血脂TG：1。7mmol/L；CHOL：5。4mmol/L。
彩超显示：肝脏回声均匀，大小正常，管道系统显示清晰，胆囊及脾脏正常。舌淡红，苔白，脉沉有力。
此肝脾调和，痰湿尽去。以上方去泽泻、半夏、荔枝核，继服十付巩固疗效。
【按语】本例除肝郁脾虚、痰湿内停外，尚有气血不足，肝体经脉失养的表现，其治疗当首先疏肝健脾，利湿化痰，待肝气稍舒，痰湿渐去，酌增健脾益气养血，活血通络之药，才能使肝气舒，脾胃健，痰湿去，气血足，其病自愈。
案四：
金某，男，42岁，干部，初诊日期：1996年4月18日。
右胁痛半年余，情志波动时明显。进食后腹胀，无明显恶心及厌油，大便干燥，2…3日一行，时头晕，乏力倦怠，困倦喜睡，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查肝功及甲、乙、丙肝等均正常，彩超示：非均质性脂肪肝。
中医证属肝郁气滞血瘀，气机升降失调，痰湿停聚所致。治以行气活血，利湿化痰。
处方：柴胡15g，陈皮15g，半夏15g，丹参30g，茯苓20g，泽兰30g，泽泻20g，木香15g，焦山楂20g，蓼实20g，文术15g，苍术20g，菖蒲15g，酒军10g，黄芪30g，当归20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月30日。
右胁仍时隐痛，腹胀减轻，大便通畅，日一次，头晕乏力稍减，仍倦怠喜卧，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
腹气已通，气机稍畅，痰湿瘀血未去。治宗前法，加重活血祛湿力度。
上方去菖蒲、半夏，加元胡15g，五灵脂15g，坤草15g，路路通10g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年5月11日。
右胁痛缓解，仍轻度乏力，余症消失，饮食、二便正常，舌暗红，苔黄稍腻，脉滑。
瘀血不通，痰湿渐去，正气未复，治宜健脾益气，利湿化痰。
处方：陈皮15g，泽兰20g，泽泻20g，苍术20g，白术15g，焦山楂20g，茯苓20g，黄芪30g，当归20g，酒军10g，文术10g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月21日。
病人自觉症状完全消失，饮食、二便正常，舌淡红，苔薄，脉滑。复查彩超示：肝右叶可见一1。0×1。8cm低密度灶，其它未见异常，提示为脂肪浸润。
前方奏效，依法再进十五剂，以收全功。
【按语】脂肪肝一病，王老认为总由脾胃虚弱，痰湿内生，蕴聚肝脏而成，而脾虚之由，不外饮食不节，嗜酒无度或肝气内伐数端，随证立健脾、舒肝、化痰祛湿之方，配合饮食疗法，每获良效。泽泻、焦楂、草决明、酒军四味，经现代药理研究，均能降低血脂，清除肝内脂肪，故王老每于辨证处方中加用，大能提高疗效。王老善于融会新知可见一斑！
病毒性甲型肝炎
张某，男，55岁，干部，初诊日期：1990年8月10日。
右胁胀痛一周，继之出现目睛皮肤黄染，伴发热，恶心呕吐，乏力倦怠，小便黄，大便干燥。曾在某院查肝功ALT：381IU/L，GGT：125IU/L，总胆红素128mmol/L，直接胆红素42mmol/L，间接胆红素86mmol/L，抗HAV阳性，诊断为“急性黄疸性肝炎”，给予静滴萄葡糖、维生素C、肝必复等药物治疗，身热不退，黄疸逐渐加重，呕吐，不能进食，口渴，喜凉饮，汗出，小便短赤，大便已七日未解，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。
证属肝胆湿热，弥漫三焦，兼感暑湿所致。治以清热利湿，活血退黄，佐以祛暑。
处方：茵陈50g，泽兰20g，石斛30g，丹皮15g，花粉20g，白芍20g，赤芍10g，当归15g，生石膏20g，藿香15g，冬葵子15g，川连10g，新雪丹5g（冲服）。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1990年8月13日。
身热退，呕吐止，能少量进食，已排软便三次，右胁痛减轻，黄疸未退，舌红，苔黄腻，脉滑数。
病人暑热已退，湿热未清，酌加重清利湿热之力。
前方去生石膏、花粉，加佩兰15g，白茅根30g，功劳叶15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1990年8月16日。
右胁痛胀缓解，仍食少纳呆，乏力，黄疸稍退，尿量增加，色较前变淡，大便溏，舌红，苔黄，脉滑�
