王文彦临床医案-第2章

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5g，薏苡仁20g，茯苓20g，黄芪30g，枸杞子20g，黄精20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1997年4月11日。
肝区隐痛及腹胀缓解，饮食基本正常，大便溏，日一次，体力增加，夜眠仍不实，梦多，腰膝酸软，舌暗红，苔白，脉弦。
此气机已畅，瘀血渐除，正气未复之象。治宜增加扶正之品。
上方去酒军、炮山甲，加旱莲草20g，桑椹20g，菟丝子20g，甘松15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1997年4月22日。
患者大便成形，体力增加，仍腰酸膝软，夜眠欠佳，舌淡红，苔白，脉弦。
此邪去正虚未复之象。治宗前法，佐以养心安神。
上方加远志20g，合欢花15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
七诊：1997年5月4日。
患者自觉症状基本缓解，饮食及二便正常，夜眠梦多，舌淡红，苔白，脉弦。复查肝功ALT：48IU/L，AST：32IU/L，BiL：18mmol/L，ALP：122IU/L，GGT：142U/L，T：68g/L，A：36g/L，G：32g/L。彩超示：肝脏缩小，内部回声粗糙不均，门静脉内径1。4cm，脾大，右胁下2。0cm，无腹水。
病人水湿已除，瘀血尚未尽去。治宜守前法，清余邪，以巩固疗效。
上方去泽兰、薏仁、元胡。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】肝肾同源即精血同源，亦即肝肾在生理上的相互为用和病理上的相互影响。本例患者即为肝病日久，累及肾之阴精不足。然此类病人，早期不宜补肾，因为滋腻之品有碍祛邪。故治疗首当治标，行气活血、利湿除满。待湿邪稍减，即加重活血化瘀药力度，其意有二：其一，增加祛湿利水药的力量；其二，活血即为理气，能协同理气药调畅气机。病情稳定后，适量加入滋阴补肾之药，王老说：补肾非一朝一夕可为，须徐图渐进，功在长远，如盲目堆积大量滋腻之品，欲速必不达，故前贤说补肾不如补脾，补脾即能补肾。
案五：
李某，男，36岁，初诊日期：1996年4月12日。
患慢性乙肝8年，未经系统治疗，平素经常腹胀，肝区不舒。两月前因呕血到某院住院，经查肝功及彩超等诊断为“乙肝后肝硬化，门静脉高压，上消化道出血”。经对症治疗　因患者拒绝脾切除—门脉分流手术治疗而来诊。查彩超示：肝体积明显缩小，表面凸凹不平，门静脉宽1。8cm，肝内回声不均，脾大，左肋下8。4cm。肝功能ALT：68IU/L，AST：82IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：350IU/L，GGT：288IU/L，T：72g/L，A：28g/L，G：44g/L。血常规：WBC：3。2×109/L，RBC：3。3×1012/L，Hb：98g/L。病人自觉腹胀，右胁不适，食少纳呆，大便时溏，时齿衄，面色萎黄泛青，无黄染，腹饱满，腹壁青筋显露，腹水征阳性，舌暗红，少苔，脉沉细。　　　　　综合四诊，证属肝郁脾虚，气滞血阻，气血水互结于胁下、中焦所致之臌胀。治以疏肝健脾，活血行气利湿。
处方：柴胡15g，丹参20g，郁金20g，香附15g，广木香15g，白术15g，云苓20g，山药20g，荔枝核20g，焦山楂20g，益母草20g，水红花子15g，元胡20g，三七粉3g（单包冲服），车前子20g，腹皮20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月23日。
腹胀减轻，肝区时隐痛，饮食量增，大便正常，仍时齿衄，舌暗红，苔薄，脉弦。
肝气稍舒，脾气未健，瘀血未通。
治宜上方去山药，加红花10g，党参20g，以加强健脾活血之力。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年5月4日。
腹胀缓解，肝区痛亦仅偶现，饮食、二便正常，仍乏力倦怠，无明显出血倾象，舌质暗红，苔白，脉弦。复查彩超：肝脏形态未变，门静脉宽1。55cm，脾左肋下5。8cm，腹水消失。肝功能T：78g/L，A：36g/L，G：42g/L，余正常。
目前患者湿邪已去大半，正气仍未恢复，瘀积未消。治疗重在健脾益气，活血消癥。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，黄芪50g，当归20g，白术20g，泽兰30g，水红花子20g，云苓20g，焦山楂30g，荔枝核20g，广木香15g，文术15g，炮山甲7。5g（先煎）。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年5月15日。
患者腹胀及肝区疼痛缓解，体力明显增加，饮食正常，大便时溏，偶有齿衄，舌淡红，暗滞，脉弦细。
患者湿邪渐尽，正虚渐复，然瘀积日久难消，缓图为宜，且肝病日久，肾阴不足，应兼顾补肾，滋水函木以善其后。
上方加陈皮15g，枸杞20g，黄精20g，阿胶20g，柴河车5g。
六剂，共研为末，炼蜜为丸，每丸6g，日三次口服。
注：此患以上方坚持服用一年半，体力及饮食、二便恢复正常，肝功亦正常，彩超显示，肝脏仍小，门脉内径1。32cm，脾面积稍大。已难坚持全天工作。
【按语】本例患者兼有肝硬化诸多并发症—门静脉高压，上消化道出血，脾功能亢进，腹水等，其病机复杂，临证治疗非常棘手，而王老却能抓中心，持简驭繁。肝硬化的病机中心环节乃肝郁脾虚，其它腹水、积块、出血等等，皆由肝郁脾虚发展变化而来。所以，立疏肝健脾之法，兼以活血行气利湿，其药性轻柔和缓，而取效快捷，暗含轻以祛实，柔可克刚之意。在病情稳定缓解后，又加入醒脾补肾之品以培元固本，可谓意义深长。
案六：
董某，男，58岁，农民，初诊日期：1979年5月10日。
腹胀月余，近一周加重，尿少，色黄，食少纳呆，乏力倦怠，便溏，面色黧黑，颈部有蜘蛛痣，肝掌，腹胀大，青筋显露，脐突，舌质柴暗，少苔，脉弦细数。患者平素嗜酒三十余年，每日平均八两酒。
证属湿热积于中焦，日久土壅木郁，气滞血瘀，气血水互结中焦胁下所致，目前病人虽兼见阴虚内热之象，但急则治标，仍应以消瘀逐水为主。
处方：丹参30g，郁金20g，姜黄20g，泽兰30g，泽泻20g，防已20g，白茅根20g，三七粉6g（冲服），阿胶10g（烊化），炮山甲10g（先煎），腹皮30g，茯苓皮20g，桑皮20g，杏仁25g，葶苈子15g，生大黄10g，槟榔20g，黄芪50g，五加皮15g，枳椇子30g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
嘱其戒酒，高蛋白饮食。
二诊：1979年5月17日。
腹胀稍减，尿量增加，24小时约2000ml，便溏，4～5次，饮食增加，仍乏力倦怠，舌紫暗，少苔，脉弦细。
二便分消，水湿渐去，应顾护脾胃。
上方加白术20g，苍术20g。
十五付，日一剂，水煎分三次口服。
三诊：1979年6月3日。
腹胀明显减轻，尿量24小时约1800ml，便溏，日2～3次，饮食基本正常，仍乏力倦怠，腹饱满，青筋隐隐，无脐突，舌质暗红，少苔，脉弦细。
水湿渐消，应标本兼顾，疏肝健脾，活血消癥，佐以滋补肝肾。
处方：丹参30g，郁金20g，泽兰20g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，荔枝核20g，元胡20g，制大黄10g，白术20g，焦山楂30g，三七粉5g（冲服），阿胶10g（烊化），枸杞20g，黄精20g，青皮15g，枳椇子30g。
十五付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1979年6月20日。
腹胀基本缓解，便溏，日1～2次，尿量正常，乏力明显减轻，腹平软，青筋隐现，腹水征阴性，舌暗红，苔薄，脉弦。
病情已趋稳定，治依前法。
上方加炮山甲20g，地鳖虫10g。
六付，上药共研细末，炼蜜为9g丸。
注：上方加减连服二十四剂，每次1丸，每日三次口服，患者症状消失，已能正常劳作。
【按语】此例为酒精性肝硬化病人，其与肝炎后肝硬化病因虽异，病机及结果却极为相似，故治疗也与之相同，在治疗本病中，王老善用枳椇子。王老说：枳椇子一味，既可解酒毒，又能散瘀血，去湿毒，是治疗酒精性肝病不可缺少的佳品。在治疗肝硬化腹水时，王老还常加入杏仁、葶苈子等药，意在宣发肺气，通调水道，常可使利水药量半功倍。
案七：
赵某，男，46岁，工人，初诊日期：1997年6月11日。
病人十年前患急性乙型肝炎，经治稳定，肝功能恢复正常，其后一直未再检查肝功。一个月前自觉腹胀，乏力倦怠，食少纳呆，便溏尿少，即去某医院就诊，经B超、肝功能等检查，诊断为“乙肝后肝硬化、腹水”。收住院治疗，住院二十天，先后呕血二次，医生建议手术行脾切除治疗。患者因经济不能承受而转来诊。查：面色黧黑，颈部有蜘蛛痣，双手肝掌，腹膨隆，青筋显露，双下肢浮肿，舌暗红，苔白腻，脉弦细。
综合四诊，证属肝郁脾虚，气滞血阻，水湿内停，气血水互结中焦所致。治宜急则治标，兼以扶正，活血消癥，健脾利水。
处方：丹参30g，郁金20g，泽兰30g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，三七粉5g（冲服），阿胶10g（烊化），荔枝核20g，制大黄10g，鳖甲20g，腹皮30g，桑皮20g，茯苓皮20g，杏仁20g，防己20g，葶苈子15g。
六付，日一剂水煎，分三次服。
二诊：1997年6月18日。
尿量增加，每日约1800ml，腹胀减轻，双下肢浮肿明显消退，仍乏力倦怠，食少纳呆，便溏，日三次，舌暗红，苔白腻，脉弦细。
脾虚不复，正气虚衰，应顾护脾胃，扶助正气。
上方加炒白术20g，焦山楂30g，黄芪50g，五加皮10g。
十付，日一剂水煎，分三次服。
三诊：1997年6月30日。
尿量正常，腹胀缓解，双下肢浮肿尽退，食欲增加，仍乏力倦怠，右胁时隐痛，舌暗红，苔白，脉弦。
水湿已消，应以治本为主。治法：疏肝健脾，活血消癥。
处方：丹参30g，郁金20g，香附15g，广木香15g，荔枝核20g，元胡20g，泽兰15g，泽泻20g，蓼实20g，文术15g，白术20g，焦山楂30g，三七粉5g（冲服），阿胶10g（烊化），制大黄15g，鳖甲20g，防己25g。
十付，日一剂水煎，分三次服。
四诊：1997年7月11日。
仍乏力倦怠，饮食可，便溏，日二次，右胁时隐痛，无明显腹胀，舌暗红，苔白，脉弦。
病情基本稳定，余症宜缓图，治则治法不变。
上方加炮山甲10g，地鳖虫10g，三七粉增至10g。
三付，上药共研细末，炼蜜为9g丸剂，每次1丸，每日三次口服。
五诊：1997年9月24日。
患者自觉无明显不适，饮食及二便均正常，体力明显增加，舌淡红暗滞，苔白，脉弦。复查肝功能基本正常；B超：门静脉内径1。25cm，脾稍大。
肝郁脾虚明显恢复，瘀血仍未尽除，治疗应以活血消癥为主。
上方去广木香、泽泻、防己、阿胶，加桃仁20g。
三付，上药共研细末，炼蜜为9g丸剂，每次1丸，每日三次口服。
注：该患以上方加减，连服二十剂，一年后复查肝功正常，肝脏虽仍小于正常，但表面光滑，门静脉高压及脾大均已恢复正常。
【按语】鼓胀一病最为难治，其难主要在于病情的进展与缓解都非常缓慢，因此，许多患者不能坚持治疗，并且在饮食、生活及精神调节方面不能很好配合。因此，王老说：鼓胀治疗必须医生与患者共同努力才能奏效。在本例患者，经汤剂治疗月余后，病情稳定，为便于患者长期服用，改服丸剂，时经年余，肝功能才恢复正常，且肝、脾两脏形态亦基本恢复。
脂　肪　肝
案一：
宁某，男，51岁，干部，初诊日期：1998年2月21日。
自觉右胁胀闷不适，时隐痛，