王文彦临床医案-第19章

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照上方去柴胡，加熟地20g，四十剂，间日一剂。
十二诊：1979年3月23日
自述前日到铁岭医院妇产科复查，宫体已恢复正常，月经量尚少。
上方加香附15g，采用间日服药，再服三十剂。
十三诊：1979年5月23日
月经色量均已正常，但阴毛生长较缓慢。
处方：当归20g，白芍15g，川芎15g，熟地15g，枸杞子20g，鹿茸3g，蒸首乌15g，牛膝15g，红花10g，黄芪30g，菟丝子20g，甘草10g。
间日服五十余剂。
十四诊：1979年7月25日
一切症状均消失，体重降至138斤，后随访，康复如常。
【按语】虚劳一证，病因繁多，然而发病的中心环节还在于肾之精气亏虚。本例初诊，血瘀湿阻之标症表现突出，故拟以化瘀除湿为主的治法。当四诊后湿邪渐去，瘀血减轻，若不重用补肾，病情就难以根治。同时王老强调补后天以养先天，只有脾胃健，气血充，肾中精气能得到源源不断的充养，虚劳才能从根本上治愈。
痿　证
案一：
迟某，女，41岁，干部，初诊日期：1974年11月6日。
左上肢无力三个月，并逐渐加重，无关节肌肉疼痛，浅表肌肤感觉正常。左上臂，前臂及大小鱼际肌肉明显萎缩，松弛不温，无触压痛。自述半年前左上肢曾受外伤。平素饮食量少，大便溏，日一次，舌淡，苔薄白，脉细弱。
证属素体脾胃虚弱，左上肢外伤后局部经脉受损气血不畅，肌肉失其濡养所致，治宜首先舒通经脉，佐以益气养血。
处方：黄芪50g，当归20g，川芎20g，桃仁15g，红花10g，熟地20g，百合20g，赤芍20g，鸡血藤20g，桂枝15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1974年11月13日
症状变化不明显，唯感体力稍增，左手稍随，舌淡红，苔白，脉细弱。
药后左上肢经脉渐通，阳气已达，营血未致。效不更方。
上方加陈皮15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1974年11月23日
左上肢已能平举，仍不能持重，局部肌肉仍松弛，肤温正常，饮食量仍少，大便溏，日一次。
此左上肢气血经脉已通，但脾虚肌肉失主，故宜侧重健脾益气养血。
上方去百合、赤芍、鸡血藤，加太子参20g，白术20g，砂仁15g，甘松20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：左上肢活动已自如，但肌力尚弱，饮食及二便正常，舌淡红，苔白，脉沉有力。病已恢复大半，痊愈尚需时日。
于上方去桂枝、桃仁、红花。
十五剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：该患月余后来访，已完全恢复健康。
案二：
陈某，男，24岁，初诊日期：1974年11月20日。
因半年前在稻田插秧，后渐觉两腿沉重，无力行走，麻木不适，肌肉呈进行性萎缩，但无疼痛，身困乏力，胸脘痞满，食少纳差，小便浑浊，发热口渴，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证属湿邪侵淫，郁而化热，湿热阻滞气血，筋脉不利，为湿热型痿证。治宜清热利湿，用二妙散加味。
处方：苍术20g，黄柏20g，萆薢20g，防己10g，薏苡仁20g，木瓜20g，川牛膝10g，泽泻15g，云苓20g，丹皮20g，山药20g，藿香15g。
十五剂，水煎服。
二诊：1974年12月6日
热势稍退，小便转清，余症如前。
遵上方去萆薢、泽泻，加槟榔15g，威灵仙15g，甘草梢10g。
十剂，水煎服。
嘱其注意加强营养和功能锻练。
三诊：1974年12月16日
服药后，湿热之邪已去，肌肉较前稍丰，肢体渐觉有力，可任地扶杖行走，唯食纳尚差。为除邪务尽，拟培补后天脾胃，使气血化源充足，以生血增肌。
处方：苍术20g，黄柏20g，薏苡仁30g，山药30g，藿香10g，佩兰10g，砂仁10g，陈皮10g，白术20g，党参20g，云苓15g，炙甘草10g。
二十剂，水煎服。
四诊：服药后，肌肉丰满，已能弃杖行走，继服上方加减以善后。
案三：
谢某，男，8岁，初诊日期：1970年9月11日。
患儿素体虚弱，先天禀赋不足，腰膝酸软行走迟缓。近半年来患慢性腹泻，时发时止，迄未痊愈。西医曾诊为“营养不良性肌萎缩”，经治疗效果不著，故求余诊治。证见肌肉瘦削，骨瘦如柴，毛发憔悴，面色萎黄，食少腹胀，舌淡，苔白。
此系先天不足，土失火燠所致之痿证，病在脾肾二脏。法取补肾温中，健脾止泻。
处方：党参10g，白术10g，山药10g，扁豆10g，莲肉15g，云苓15g，薏苡仁15g，砂仁5g，陈皮10g，附子5g，龟板10g，黄芪20g，杜仲15g。
三剂，水煎服。
另用牛骨烧灰存性，鸡内金焙黄，共为细末，每次1g，每日二次口服。
二诊：1970年9月15日
服上药后，每日腹泻二次，质稍稠，饮食有增。药证相符，初见成效，守上方略有出入，先后用药二月余，行走有力，病告痊愈。
案四：
石某，男，10岁，初诊日期：1972年6月9日。
患儿患麻疹后初觉左手发麻，逐渐发展到双脚麻木软弱，但不痛，此后病情不断加重，以至不能步履。诊见慢性病容，两下肢肌肉萎缩，腿软不能站立，伴口干而渴，牙齿枯燥，舌边尖红，苔薄黄而干，脉细而数。
证属温病之后，邪热久恋，灼伤肺胃之阴，津液不行，筋失所养所致之痿证。治宜养阴生津，兼清余热。用沙参麦门冬汤加减。
处方：沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，桑叶10g，花粉10g，龟板10g，阿胶10g（烊化），知母10g，牛膝10g，山药15g，山萸肉10g，甘草5g，云苓15g。
十二付，水煎服。
二诊：1972年6月20日
前方服六剂后，两足伸缩自觉轻松，尽剂后已能站立，但仍无力走动，齿色渐润，余症基本消失。此乃热邪渐退，阴液渐复之象，药证合适，仍师原法。
上方去花粉，加金银花藤10g，桑枝15g，继续治疗，徐图缓效。
此方连用两月余，下肢肌肉渐充，已能正常行走。
案五：
黎某，男，58岁，干部，初诊日期：1994年6月18日。
病人于一年前感冒后诱发双眼睑下垂，伴复视，继之出现全身无力，语言低弱，并出渐出现吞咽困难，咀嚼无力，经某西医院诊断为“重症肌无力”，行胸腺瘤切除术治疗，病情缓解三个月，其后症状又逐渐加重，每天服用吡啶斯的明维持。现症见双眼睑下垂，说话无力，痰多无力咯出，吞咽咀嚼困难，上肢不能持物，走路需人搀扶，食少纳呆，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。
证属脾胃虚弱，气血亏虚，肌肉失于充养所致。治以健脾益气，活血养血。
处方：太子参20g，黄花30g，白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，砂仁15g，当归20g，川芎20g，桃仁15g，红花10g，赤芍20g，桂枝15g，熟地20g，菟丝子20g，鸡血藤20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年6月25日
食欲增加，仍需服用吡啶斯的明维持，但走路似较前有力，舌淡红，苔白，脉沉无力。药已切中病机，药力似有不足，治疗仍宗前法。
上方太子参改为人参15g，加柴胡15g，升麻10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年7月2日
患者体力明显增加，停服吡啶斯的明后，眼睑上抬容易且耐久，双手有力，可端饭碗，能自己行走，饮食及二便已正常，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。
效不更方，以上方继服七剂。
四诊：1994年7月9日
病人自觉症状完全消失，饮食少，二便正常，舌淡红，苔白，脉沉稍弱。
其病已愈，为防复发，仍以上方去柴胡、升麻、鸡血藤，五剂，研末和蜜，制成9g重丸，一次一丸日三次口服，以巩固疗效。
【按语】本例重症肌无力，中医古称睢目，軃曳，其以肌肉弛缓，痿弱不用为特征。其病因多责之阳明脾胃虚弱，水谷精微不能化生气血，肌肉失于濡养所致。治疗上当以健脾和胃，益气养血为主。但虑及久病多瘀，气虚血滞，故兼以活血方能速效。方取补中益气汤健脾益气，桃仁四物汤以养血活血，治则方药切中病机，故获良效。
案六：
赵某，男性，68岁，干部，初诊日期：1994年3月21日。
患者近半年来左眼不能闭合，上睑下垂，曾先后于省内各大医院检查，诊断为“重症肌无力”，给予B族维生素及新斯的明等药物治疗，效果不理想，遂来诊。查：左上眼睑下垂，瞬眼障碍，伴乏力倦怠，精神不振，食少纳呆，夜眠不实，梦多，舌淡，有齿痕，苔白，脉细弱。
脉症合参，证属脾胃气虚，肌肉失其所主而致。治以健脾和胃，益气养血。
处方：补中益气汤合健脾丸加减。人参15g，黄芪30g，白术15g，当归20g，茯苓20g，陈皮15g，柴胡15g，炙甘草15g，山药20g，神曲15g，焦山楂15g，莲子肉20g。
六付，日一剂水煎服。
二诊：1994年3月28日
乏力、食少纳呆等症悉减，左眼睑似有感觉，但仍不能瞬眼，舌淡，苔白，脉细。
此脾胃渐苏之象，但气血恢复正常尚待时日。
上方久用唯恐过燥，加白芍15g，生地15g，川芎15g，合当归以成四物之意；加麦冬20g，以滋五脏之阴。
六付，日一剂水煎服。
三诊：1994年4月5日
乏力倦怠等症已解，左眼闭合自如，唯夜眠仍不实，梦多，舌淡红，苔白，脉沉。病人脾胃已健，气血亦实，所以不能安眠者，乃心血亏虚，心神不易刻安也。
予健脾益气，养血安神之人参归脾丸，1丸日三次，连续服用一个月。
随访诸症皆安，未再复发。
【按语】重症肌无力一病，中医属痿证范畴。其病因病机多认为属于肺热伤津，湿热浸淫，或气血不足，肝肾阴虚等所致。王老总结以往治疗痿躄经验，并结合脏腑生理功能，病理变化，认为本病发生的病理基础为脾胃虚弱，气血不足。脾主肌肉，与胃共为后天之本、气血生化之源，脾胃虚弱，则水谷精微不能化生，气血脏腑肌肉失于濡润，故出现肌肉瘦削，痿弱不用。其它前人所论情志所伤，劳倦太过，房室不节，伤湿、伤热等诸般因素，无不通过影响脾胃而诱发痿证。故治疗上，应围绕脾胃这一中心环节而兼顾其它。本例患者病半年而能速效者，皆因肾气未衰，脾胃用药力专故也。
雷诺氏病
徐某，男，42岁，工人，初诊日期：1996年10月28日。
四肢关节痛年余，以四肢小关节痛为主，遇风寒加重，肌肤关节苍白，肿胀，得温热肿胀消，皮色正常，疼痛缓解，曾在某医院按“雷诺氏病”对症治疗，病情无缓解，时至夏季，发作次数减少。近一个月来频繁发作，逐渐加重，伴乏力，食少纳呆，大便溏，舌淡，有齿痕，苔白，脉细弱。
证属脾阳虚，复感寒湿之邪，痹阻脉络，阳气不能通达四末所致。治以温阳健脾，散寒通络。
处方：黄芪30g，桂枝20g，赤白芍各20g，柴胡15g，枳壳15g，白术15g，当归20g，细辛5g，甘草10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年11月4日
四末肿痛次数明显减少，程度减轻，体力亦增强，食欲稍增，大便仍溏，舌淡，苔白，脉细弱。
患者寒邪稍减，湿邪胶着，宜侧重健脾化湿，活血通脉。
上方加防己20g，茯苓20g，路路通15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年11月11日
四末肿痛三日未作，已无明显乏力，饮食基本正常，大便仍溏，舌淡红，苔白，脉沉细。
病者寒湿渐去，脾虚未复，治宜以健脾化