王文彦临床医案-第14章
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三剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】呃逆总由胃气上逆动膈而成。本例因暴饮暴食，损伤脾胃所致，病经三月而不愈，虽现虚象，而舌脉仍主邪实，故径入消食、化痰、降逆之品，正《素问？至真要大论篇》“必优其所主而先其所因”之意，待其病机顿挫，虚象皆现，乃予补虚扶正而善其后。
呕 吐
案一：
康某，男，19岁，学生，初诊日期：1986年4月11日。
患者反复发作性呕吐六年，常因情志不遂，进食过量而诱发，呕吐多出现在进食后20分钟至半小时之间，无腹痛、恶心及腹泻等伴随症状，吐后宛如常人。近半年来呕吐频繁，每二、三天发作一次，由于不能正常饮食而常感乏力倦怠，消瘦，面色无华，舌质淡，苔白稍腻，脉细弱。胃十二指肠钡餐透视显示：贲门松弛，胃及十二指肠未见异常。
四诊合参，证属脾胃虚弱，受纳失司，肝木乘之所致，其治疗重在实脾和胃，兼以柔肝。
处方：太子参20g，炒白术15g，内金15g，陈皮15g，白芍20g，半夏15g，竹茹15g，大枣10枚，苏叶10g，黄连7。5g。
六付，日一剂水煎，分三次饭前20分钟口服。
二诊：1986年4月20日。
服药后未再呕吐，能正常进食，仍感乏力，舌淡，苔白，脉细弱。
此久虚未复之故，宜缓补之。
处方：上方去黄连、苏叶、竹茹、半夏，加香附15g，佛手15g，焦山楂20g。
十付，水煎日一剂，分三次口服。
【按语】呕吐乃常见之症，但如此例病程之长，久治无效者鲜有之。初诊之时，吾亦颇为费解，但细研病机，尚可明了。何以中西药治疗无效呢？其原因在于多数医生只注重降逆止呕，未调和肝脾，故屡治无功。本方立法甚为明了简单，只有苏叶、黄连二味取之故方苏黄散，其亦升亦降，调理气机，配和主方和胃止吐，效果甚佳，在治疗其它疾病引起的呕吐也时常辅用，且屡用屡效。
案二：
潘某，女，32岁，农民，初诊日期：1968年6月20日。
患者于三天前被他人以粪淋头，回家后即呕吐不止，不能进食，经当地卫生院注射爱茂尔、654…2等药可暂时控制，药效一过，呕吐如前，面容憔悴，舌红，苔黄稍腻，脉细数。
证属气机郁闭，肝火犯胃所致。治宜行气开郁，清泻肝火。
处方：苏梗20g，黄连10g。
三付，日一剂水煎，分二次口服。
【按语】该患服上方一付，呕吐即止。三付后未再反复。本方源于苏黄散，但苏黄散中苏叶轻清表散，苏梗却具芳香理气开闭之功，故用苏梗易苏叶，配以善于清泻肝火之黄连，切中病机，故能速愈。
案三：
申某，女，42岁，工人，初诊日期：1994年6月11日。
胃脘部疼痛三年，近半月来疼痛加重，胀满，一周前始伴恶心、呕吐，近二日食入一小时即吐，腹痛拒按，畏寒，四末不温，舌淡，苔白，根腻，脉滑无力。
证属脾胃虚弱，痰饮内停，胃失和降所致。治以温化痰饮，和胃降逆。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓15g，炙甘草15g，枳实15g，竹茹15g，吴茱萸15g，黄连10g，椒目10g，防己10g，苍术15g，川军10g，生姜4片。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年6月14日。
腹胀痛及恶心呕吐均减轻，已能少量进流食，大便稀溏，日二次，仍畏寒，舌淡，苔白根腻，脉滑无力。
胃气已和，痰饮尚未尽去，脾胃仍虚。治宗前法，酌增温脾益胃之品。
上方加桂枝15g，砂仁10g。
四剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年6月19日
腹胀痛及恶心呕吐缓解，能正常进食，仍乏力倦怠，大便溏，日二次，舌淡苔白，脉弱。
此痰饮已去，脾胃仍虚之象，治宜健脾和胃为主。
处方：党参15g，白术15g，云苓20g，陈皮15g，半夏15g，木香10g，砂仁10g，桂枝10g，炙甘草15g，甘松15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年6月26日
病人仍轻度乏力倦怠，畏寒已解，余症悉除，饮食及二便正常，舌淡红，苔白，脉弱。
此邪去正气未复之征，治宜健脾益气为主，以巩固疗效。
前方去桂枝，加黄芪30g，当归20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
案四：
辛某，女，36岁，干部，初诊日期：1999年5月11日。
病人于一周前无明显诱因出现呕吐，每次均发生于进食后5～10分钟，食物吐尽则缓解如常，厌油及腹胀腹痛，末次月经5月6日结束。曾查腹平片及胃镜均未见异常，注射爱茂尔、胃复安等可缓解，停药复发。近日神疲乏力，体重下降，面色无华，舌淡红，苔薄黄，脉细弱，患者平素性情抑郁，经期乳房、小腹胀痛。
证属肝胃不和，胃失受纳，胃气上逆所致。治以调肝和胃，降逆止呕。
处方：陈皮15g，枳实15g，半夏15g，茯苓20g，甘草15g，黄连10g，竹茹15g，苏叶10g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1999年5月15日
上方服一付呕吐即止，能少量进食，但食欲仍差，乏力倦怠，舌淡红，苔薄黄，脉细弱。
此病后胃气不足之征，治宜健脾和胃为主，以巩固疗效。
上方去黄连，加党参15g，砂仁10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】呕吐总由胃失和降所致；然而其病因较多，病机变化复杂，临床亦应详察。案例三为脾胃虚弱，痰饮内停，胃失和降所致，故首诊、二诊均以温化痰湿为主，痰湿去则呕吐止，然后再调补脾胃，以治其本。案四为肝胃不和，胃气上逆所致呕吐，治疗即以调和肝胃而愈。凡病一定要审证求因，治疗应注意标本缓急次序先后，否则必事倍无功。
厌 食
刘某，女，22岁，工人，初诊日期：1996年7月21日。
患者于半年前开始减肥，三个月体重下降30余斤，此后见到食物即恶心，严重时呕吐苦水，经多方治疗无效。乏力倦怠，形体消瘦，面色无华，神情呆滞，舌淡，苔白，脉濡。
此脾胃衰弱，气血不足之征。治以醒脾和胃，行气通腑。
处方：太子参20g，白术20g，陈皮20g，砂仁10g，甘松20g，半夏10g，木香15g，莱菔子15g，内金15g，焦三仙各10g，川军7。5g。
三付，日一剂水煎，分三次服。
【按语】此患服一付自觉腹鸣，二付未尽已有食欲。该患虽不能食，但与一般厌食又有不同，本病源于节食日久，脾胃废用，受纳运化功能衰退而致，故投以醒脾和胃，行气通腑之药能速见效。若一意止吐，安能收功。
胃 石
案一：
颜某，女，58岁，退体工人，初诊日期：1974年11月16日。
病人于10天前进食红薯后，吃柿子二个即感胃脘不舒，逐渐加重，近一周出现胃脘胀满，疼痛，伴烧灼感，食后恶心，呕吐，大便干燥，查胃镜示：胃内结石，伴胃炎。查：腹平软，上腹可触及硬块，压痛明显，面色无华，舌红，苔黄腻，脉沉弦。
证属素体脾胃虚弱，暴食难消，与气血互结胃中，渐成结块。治以消积导滞，健脾和胃。
处方：陈皮15g，半夏15g，枳实15g，川军10g，槟榔15g，三棱10g，内金20g，莱菔子15g，焦三仙各15g，木香15g，白术10g，甘草15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1974年11月20日
胃脘痛胀缓解，饮食量增，无恶心呕吐，大便通畅，腹平软，硬块已消，舌红，苔黄，脉弦。积滞已去，脾胃亦和，告愈。
嘱其服香砂养胃丸，1丸日二次，连用二周，调理脾胃以善其后。
案二：
杨某，女，48岁，干部，初诊日期：1993年10月11日。
病人于半月前空腹食黑枣半斤余，随即出现上腹疼痛，胀满，食欲减退，大便干燥，自服气滞胃痛冲剂无效，疼痛逐渐加重。到某院查胃镜诊断为“胃内结石”，建议手术治疗，患者难以接受而求治于中医。查：神志清楚，痛苦面容，形体消瘦，腹平软，左上腹可触及一鸡卵大的包块，质硬，压痛明显，舌质红，苔薄白，脉沉无力。
证属脾胃虚弱，暴食停积，阻碍气机，食物与气血互结中焦而致。治以消积导滞，健脾和胃。
处方：枳实15g，白术20g，木香15g，焦三仙各15g，内金25g，陈皮15g，茯苓20g，槟榔15g，大黄15g，三棱10g，莱菔子20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1993年10月18日
患者腹胀缓解，胃脘部仍时隐痛不适，饮食少，稍乏力，大便溏，日一次。查：左上腹仍轻度压痛，硬块已消失，舌淡红，苔薄，脉弱。
此积块已消，气机亦畅，唯脾胃虚弱未复，治宜健脾和胃，益气养血为主以善其后。
处方：太子参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，半夏10g，木香15g，砂仁10g，山药20g，焦三仙各15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】胃石症，中医属徵积的一种类型，多因素体脾胃虚弱，运化迟滞，复加暴饮暴食，重伤脾胃，食积停滞与气血互结所致，正如《诸病源候论？徵〗瘕候》所说：“暴徵者，由脏腑虚弱，食生冷之物，脏即虚弱，不能消之，结聚成块……。”治疗上依据《内经》“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之”之法，拟以消积导滞，健脾和胃，方用枳术保和丸加味。方中枳实为主药，苦泄辛散，行气之力较猛，具有破气消痞之作用，与白术配伍，健脾以增化积之力；焦三仙、莱菔子、木香均具有行气、消痞、除胀之效；茯苓、陈皮健脾和胃，调理气机；三棱、内金伍用有化石破积之妙；大黄、槟榔攻坚泻热下积，可促使已消散之积块排出。诸药合用，消坚攻坚之力专，破结散疒徵之效宏，故有药到病除之效。
胃 扭 转
刘某，男，56岁，干部，初诊日期：1991年5月8日。
反复胃脘不适，食后腹胀，时恶心半年。一周前，饮食后活动诱发胃脘部疼痛，恶心，呕吐，吐出不消化食物，吐后痛减，伴口干口渴，到某医院就诊，经查肝功、B超均未见异常，对症治疗三天，症状不缓解，转某省级医院，经X线钡餐透视，诊断为“胃扭转”，患者拒绝手术治疗而来诊。症见：表情痛苦，面色无华，形体消瘦，舌质红绛，苔薄少津，脉细无力。
证属素体脾胃气虚，运化迟滞，气机郁结，胃失和降所致。治宜行气健脾，和胃降逆。
处方：大安汤合二陈汤加减。橘红15g，半夏15g，茯苓10g，竹茹15g，苏叶15g，枳壳20g，莱菔子15g，甘松15g，连翘15g，木香10g，砂仁10g。
三剂，日一剂水煎，每次少量频服。
二诊：1991年5月12日。
呕吐缓解，胃痛减轻，能进流食，胃中嘈杂，胀满。
此胃气虽降，郁热未清。
予前方加黄连5g。六剂，水煎服。
三诊：1991年5月18日
未再呕吐，胃中仍感不适，能进软食，神疲乏力，舌红绛，少苔，脉细。
此素体脾胃虚弱，复被郁热灼伤胃阴所致。治以益气醒脾，养阴和胃。
处方：养胃汤加减。党参30g，麦冬15g，石斛15g，山药15g，白术15g，神曲15g，陈皮15g，荷叶15g，甘草10g，半夏10g，甘松10g。
十剂，水煎日一剂，分三次口服。
四诊：1991年5月28日
食后胃中仍不适，余症悉除，食欲良好，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉滑稍弱。
此病邪虽去，正气未复之象。
予保和丸，1丸日二次口服，以助脾胃之腐熟水谷及运化功能，巩固疗效。
【按语】胃扭转属中医“反胃”、�
