王文彦临床医案-第13章

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处方：当归20g，白术20g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，白芍20g，元胡20g，蒲公英20g，灵脂20g，川楝子15g，青皮10g，川牛膝20g，党参20g，甘草10g。
三剂，水煎服。
三诊：1979年6月16日
服上药胃已不痛，纳食渐增，夜能安卧。为巩固疗效，守原方续服十剂，诸症皆无。
【按语】胃及十二指肠溃疡中医属胃痛范畴，其痛多有规律，或饥饿痛，或进食后痛，或夜间痛；其辨证重点要抓住寒热虚实。案一、案三同为虚证，案一以脾胃虚弱，运化受纳失司为主；案三脾胃阳虚，兼水饮内停，故两者治法迥异。案二、案四皆属实证，前者为肝气郁滞，横逆犯胃；后者则为瘀血阻痹胃络，气机受阻，其治法亦截然不同。王老说：人之病，胃痛最多，论其治，以调理气机为最要。调气机即所谓“通”，有温、凉、补、泻、行气、活血之别，一定要根据病机善选治法方药。
慢性胃炎
案一：
胡某，男，34岁，职员，初诊日期：1996年4月6日。
上腹痛年余，以隐痛为主，受寒凉时加重，腹部有凉气走串，矢气后稍舒，乏力倦怠，畏寒肢冷，食少纳呆，大便溏，每日晨起及早餐后排便，便前腹痛，便后缓解，无脓血及粘液。曾查胃镜及纤维结肠镜诊断为“慢性胃炎”和“慢性肠炎”。查：形体消瘦，四肢欠温，舌淡，苔白润，脉细弱。
证属脾肾阳虚，温煦失职，肝胃不和，气机不畅所致。治以温补脾肾，行气和胃。
处方：柴胡15g，陈皮15g，党参20g，山药20g，白芍20g，白术20g，苍术20g，白果20g，小茴香15g，破故纸20g，干姜10g，桂心10g，合欢皮15g，乌药15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年4月10日
上腹痛及畏寒凉明显减轻，食欲稍增，大便仍溏，晨起一次，便前轻微腹痛，舌淡红，苔白，脉沉细。
方药已切中病机，但脾胃仍虚，治宗前法，侧重健脾和胃。
上方去乌药，加砂仁15g，甘松20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年4月17日
患者腹痛缓解，无明显畏寒，食欲明显增加，大便成形，日1次，便前已无腹痛，舌淡红，苔白，脉沉细。
病人脾肾阳虚基本缓解，气机舒畅。效不更法。
上方去桂心、小茴香。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年4月28日
患者自觉无明显不适，仍感活动后易疲劳，饮食、睡眠及二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。病人脏腑调和，气机舒畅，然正气恢复尚需时日，依前法佐以益气养血以扶助正气。
上方去干姜、破故纸、苍术、白术，加黄芪30g，当归20g。
六剂，日一剂水煎口服。
案二：
历某，男，42岁，工人，初诊日期：1994年10月6日。
患者平素嗜酒。近一年来经常上腹疼痛，饱胀，进食后明显，疼痛无明显规律，时返酸，食少纳呆，乏力，倦怠，大便时溏，曾在外院做钡餐透视诊断为“慢性胃炎，胃粘膜脱垂”，口服中西药治疗效果不显。舌质淡红，苔黄腻，脉沉滑。
证属肥甘醇酒碍阻脾胃运化，湿邪内停，郁久化热所致。治宜清热燥湿，健脾和胃。
处方：党参20g，茯苓20g，白术15g，苍术20g，炙甘草20g，厚朴15g，陈皮15g，黄连10g，黄芩15g，半夏15g，枳实15g，竹茹15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年10月13日
胃脘胀痛明显减轻，无返酸，饮食量少，仍乏力倦怠，大便成形，舌淡红，苔黄，脉滑。
此湿邪渐去，郁热未清，脾胃未健之象。治宜侧重健脾和胃，清泻郁热。
上方去苍术，加连翘15g，焦三仙各15g，栀子15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年10月20日
胃脘胀痛缓解，食欲增加，仍感乏力，易疲劳，舌淡红，脉沉弱。
病人湿热已除，脾胃渐和，正气未复。治宜扶正为主。
上方去黄芩、栀子、半夏、枳壳、竹茹，加黄芪30g，当归20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年10月29日
病人自觉无明显不适，仅活动后易疲劳，饮食及二便均正常，舌淡红，苔白，脉沉。
此湿热尽去，正气渐复之征。效不更法。
上方去连翘。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：此患二月后复查钡餐透视，已完全恢复正常，追踪一年，未再复发。
案三：
魏某，男，52岁，职员，初诊日期：1993年9月10日。
胃脘部隐痛一年余，伴食少纳呆，乏力倦怠，时恶心，无返酸及呕吐，曾在某院查胃镜示：萎缩性胃炎，伴肠上皮化生。口服多种中西药治疗无效。形体渐瘦，面色萎黄，手足心热，舌红，无苔，脉细弱。血常规WBC：3。6×109/L，Sg：0。62，L：0。24，E：0。02，M：0。02，RBC：2。6×1012/L，Hb：90g/L，PLT：108×109/L，西医诊断：萎缩性胃炎，营养性贫血。
中医证属胃阴不足，脾虚不运，气血生化乏源，脏腑失于濡养所致，治以滋阴和胃，健脾益气养血。
处方：太子参20g，白术15g，云苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，砂仁10g，麦冬20g，枸杞20g，玉竹20g，石斛15g，沙参20g，半夏15g，大枣10枚，生地20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1993年9月18日
胃脘隐痛未减，食欲稍增，已不恶心，仍乏力，手足心热，舌红，少苔，脉细弱。
药已合病机，虑及久病胃络瘀滞，故佐以活血化瘀。
上方加五灵脂15g，焦山楂20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1993年9月25日
胃脘痛明显减轻，食欲增加，乏力及手足心热亦好转，舌红，苔薄，脉细。
脾胃渐复，气血仍不足，仍宗前法，酌加益气养血之品。
上方去半夏，加黄芪20g，当归20g。
七剂，日一剂水煎：分三次口服。
四诊：1993年10月4日
胃痛缓解，饮食及二便正常，手足心热消失，仍轻度乏力，体重增加，面色已现红晕，舌红，苔薄，脉沉细。
脾胃气阴渐充，气血渐复，效不更法。
上方去五灵脂、生地。
十剂，日一剂水煎分三次口服。
五诊：1993年10月14日
胃痛未作，饮食及二便正常，已无乏力感觉，舌淡红，苔薄，脉沉细。复查血常规正常，胃镜示：浅表性胃炎。继服上方十五剂以巩固疗效。
案四：
黄某，男，46岁，干部，初诊日期：1995年7月11日。
胃脘部隐痛胀闷一年余，伴胃脘灼热，食少纳呆，口干咽燥，大便燥结，乏力倦怠，手足心热。曾在某院查胃镜诊断为“萎缩性胃炎”，中西药治疗无效。面色无华，舌红，无苔，脉细弱。
证属阴虚胃络失濡所致，治以滋阴清热，和胃止痛。
处方：百合30g，生地20g，石斛20g，麦冬20g，荷叶5g，连翘15g，焦曲15g，白芍20，甘草15g。
十二剂，日一剂水煎，分三次饭前口服。
二诊：1995年7月23日
胃脘灼热隐痛明显缓解，食后稍感胀闷不舒，食欲增加，口干咽燥明显缓解，大便通畅，仍乏力，手足心热，舌红，少苔，脉细。
胃阴虚稍减，受纳及运化之功未复，气血不足，治宜在前法基础上酌加健脾益气养血之药。
上方加白术15g，焦山楂30g，当归15g，太子参15g。
十二剂，日一剂水煎，分三次饭前口服。
三诊：1995年8月4日
胃脘胀痛灼热基本缓解，食欲正常，乏力及手足心热亦明显减轻，舌红，苔薄，脉细。
阴液渐增，气血渐复，宗前法，以平衡阴阳气血为宜。
上方去生地、连翘，加陈皮15g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年8月16日
患者自觉症状缓解，饮食及二便正常，唯舌质仍红，苔薄，脉细。
此阴液仍未尽复之象，以养胃汤为主调理善后。
处方：百合25g，玉竹15g，石斛20g，麦冬5g，荷叶5g，砂仁10g，陈皮15g，甘松10g。
十二剂，日一剂水煎，分三次口服。
案五：
王某，男，42岁，工人，初诊日期：1994年6月8日。
胃脘部疼痛半年余，以隐痛为主，食后腹胀，伴反胃泛酸，胸骨后有烧灼感，纳差，夜眠欠佳，乏力，倦怠，时伴胁胀，舌淡红，苔黄，脉弦。查肝功、乙肝二对半及丙肝抗体均正常，X线钡餐透视示：返流性胃炎，食管炎。
中医证属肝气郁结，日久化火，横逆犯胃，胃失和降所致。治以疏肝清热，和胃降逆。
处方：柴胡15g，栀子20g，黄连10g，吴茱萸10g，陈皮15g，半夏15g，云苓20g，甘草15g，枳实15g，竹茹15g，苍术15g，厚朴15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年6月13日
胃脘痛胀稍减，已无返酸反胃及胸骨后烧灼感，夜眠较前好转，食欲亦增，仍乏力，舌淡红，苔薄黄，脉弦。
胃降和顺，肝气稍舒，久病脾胃未复，治宜增加扶脾和胃之品。
上方去柴胡、栀子、苍术，加太子参20g，白术15g，砂仁15g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年6月20日
胃痛基本缓解，饮食及二便正常，仍乏力，偶感右胁胀，舌淡红，苔白，脉弦。
病去大半，肝脉郁滞仍未尽清，正气未尽复，仍宗前法治疗。
上方去黄连、吴茱萸、枳实，加枳壳15g，香橼20g，郁金20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年6月27日
病人自觉无明显不适，饮食及二便均正常，体力充沛，胁胀亦消，舌淡红，苔白，脉和。此肝胃已和，脾气亦健，脉复病愈之征。
嘱其调饮食，舒情志以善其后。
【按语】慢性胃炎亦属胃痛范畴，然其痛多无规律，或刺痛，或胀痛，或隐痛，或痛处不移，或走窜不定。其为病，多责之于脾胃及肝肾。案一中本有脾肾阳虚，复因肝胃不和，气机不畅而引起，治疗当以标本同治为宜。案二为湿邪困脾，湿邪郁久化热，阻滞中焦气机所致，治疗应清热燥湿，健脾和胃并重。案三、案四均为胃阴不足之病，而前者兼有脾虚失运，气血生化不足，后者变生虚火灼津，辨治中亦应详察。案五病因肝火犯胃，胃失和降，然肝旺必克脾土，当先实脾，故在治疗中清泻肝火，和胃降逆，同时勿忘健脾。总之，虽有胃痛以通为治，亦应通循其因，通守其法，切不可以通统之。
呃　逆

齐某，女，38岁，职员，初诊日期：1996年3月21日。
顽固性呃逆三个月，并严重影响睡眠，情绪低落，食少纳呆，便溏，形体渐瘦。经多家医院查B超、胃肠钡透、头部CT等均未确诊，肌肉注射阿托品可缓解1～2小时。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑。追问病史，发病前一日曾过食肥甘，饮白酒约半斤，啤酒数瓶。
此乃酒食伤胃，受纳迟滞，胃气上逆所致。治宜消食导滞降逆和胃。
处方：陈皮15g，半夏15g，云苓20g，甘草15g，栀子15g，连翘20g，黄连10g，黄芩10g，竹茹15g，焦山楂30g，大黄10g，枳实10g，川朴15g，赭石25g。
三剂，日一剂水煎频服。
二诊：1996年3月24日
上药服二剂后打呃已止，饮食少增，自觉乏力，疲倦，大便仍溏，余无明显不适。
此积滞已去，胃气亦和，正气未复之象，治以健脾和胃，益气养血为主，以巩固疗效。
处方：党参20g，白术15g，云苓20g，甘草15g，木香15g，砂仁15g，陈皮15g，半夏15g，焦三仙各15g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】呃逆总由胃气上逆动膈而成。本例因暴饮暴食，损伤脾胃所