王文彦临床医案-第12章
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双脚疼痛未作，四末麻木减轻，以夜间明显，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查空腹血糖6。89mmol/L，尿常规：PRO±；RBC1…2个/HP，未见管型。
患者病情已稳定，肌肤筋脉恢复仍需缓慢调养，治宗前法，以巩固疗效。
上方去三七粉。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】消渴病久不愈，致四肢肌肉麻木、疼痛、尿频、浮肿，其病机有三。其一，脾虚日久，气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养。其二，脾虚气弱，推动无力，血行瘀滞。其三，脾虚日久，累及于肾，肾之气化无力。此时病情虚实挟杂，治宜首先健脾益气养阴，活血通 脉，兼以补肾。在活血药中，王老善用五灵脂一药，并说，五灵脂最擅去微血管之瘀血而止痛，同时该药尚有和胃功能，故其用甚广。
案三：
许某，女，62岁，初诊日期：1998年3月14日。
患者有糖尿病史十余年，近年来经常双手麻木，双下肢时感刺痛，逐渐加重，近一周胃中饱胀，食少纳呆，二便正常，夜不能眠，自带化验单，空腹血糖14mmol/L，尿糖＋＋＋＋，形体消瘦，面色无华，舌红，苔白腻少津，脉细数。
此乃消渴病日久不愈，气血不足，阴液亏虚，胃失所养而致。治宜健脾益气养血，滋阴和胃。
处方：太子参20g，白术15g，白芍20g，陈皮15g，焦山楂20g，内金15g，石斛20g，玉竹15g，麦冬20g，山药20g，川芎15g，当归20g，炒麦芽20g，苍术15g，厚朴10g，甘草10g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1998年2月22日
服上药三付，胃脘胀满缓解，夜已能眠。六付尽服已能安睡，手麻及双下肢刺痛亦减轻，食欲大增，舌红，苔白，脉细。
患者病久，气虚血滞，予以益气活血养血，其痛麻自解。 前方去苍术、厚朴，加黄芪30g，鸡血藤20g，五灵脂20g。
六付，日一剂水煎分三次口服。
三诊：1998年4月2日
患者手麻及双下肢刺痛基本缓解，饮食、睡眠正常，复查空腹血糖8。6mmol/L，尿糖＋，舌淡红，苔白，脉沉细。
病情已得到控制，气虚血滞亦缓解，效不更法，仍进上方。
去五灵脂，继服六付以巩固疗效。
【按语】此案初诊时，颇费心思。若按现代医学理论，本病应属糖尿病周围血管病变，可投活血化瘀之品。然而，从中医理论分析，该病之初应为脾虚失运，水谷不化，日久由此
导致气血亏虚，筋脉失养，且脾胃互为表里，脾虚日久，胃阴不足，胃络失和亦属常理。先贤云：胃不和则卧不安。宗此思路，拟健脾益气养血，滋阴和胃之法，三剂即获良效，随选活血通络之品以助之，则脉和痛安而愈。
案四：
孙某，女，36岁，工人，初诊日期：1994年6月18日。
病人患Ⅱ型糖尿病八年，口服多种降糖药，空腹血糖一直波动在10mmol/L左右，间或停药即出现“三多”症状，伴乏力，倦怠，消瘦。近半年来双手麻木，头晕，眼花，便溏，月经量少，色淡，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
综合四诊，证属脾虚运化失司，水谷不化，气血生化乏源，头目、四末失养所致，治以健脾和胃，益气养血。
处方：人参15g，炒白术20g，茯苓20g，山药20g，葛根20g，玉竹20g，麦冬20g，沙参20g，百合20g，生地20g，陈皮15g，甘松15g，川芎20g，当归20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
嘱其降糖药可逐渐减量，十天后停药。
二诊：1994年6月29日
乏力倦怠等症明显减轻，双手仍麻，便溏，日一次，降糖西药已停，未出现口渴、善饥等症，舌淡红，苔薄白，脉细。
患者脾胃功能仍弱，气血不足。酌增健脾益气养血之药力。 上方加焦山楂20g，内金15g，黄芪20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年7月10日
自觉无明显乏力倦怠，双手麻木似减，大便仍溏，无“三多”症状，舌淡红，苔白，脉沉有力。
脾胃渐健，气血渐复，双手仍麻，考虑为气血亏虚日久，经脉肌肤失养所致。可酌加活血养血之药。
上方去生地、百合、山药，加鸡血藤20g。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年7月21日
双手麻木基本缓解，大便正常，饮食定量，无口渴及多尿。复查空腹血糖7。32mmol/L，舌淡白，苔白，脉沉细。患者病情得到控制，但血糖未正常，效不更法。
上方去黄芪。三十付，日一剂水煎分三次口服。
五诊：1994年8月25日
患者自觉无明显不适，已停药四天，复查空腹血糖6。5mmol/L，舌淡红，苔白，脉沉有力。该患已告临床治愈，嘱其坚持服用人参归脾丸和六味地黄丸半年，以巩固疗效。
【按语】该患亦属糖尿病—周围神经病变。中医谓脾虚日久，气血不足，阴液亏虚所致。治疗当健脾益气，滋阴和胃，养血活血。药用四君、四物酌加醒脾养阴之药，治疗月余，病情逐渐缓解。王老治病，善于在复杂的临床表现中，抓住病机的主流，并针对主要病机辨证用药，其它兼证亦必随之而解。
案五：
任某，女，58岁，工人，初诊日期：1982年4月18日。
患糖尿病三年，口渴，多饮，多尿，消瘦，口服消渴丸症状减轻，但血糖仍持续在12mmol/L以上，乏力倦怠，头晕，胸闷气短，血压波动在160/100mmHg左右，心电图提示心肌受累，舌暗红，苔薄，脉弦细。
证属脾虚不运，水谷不化，气血生化不足，气虚血行不畅所致。又因血虚，肝失所藏，阴不足，肝阳独亢，故治宜健脾益气养血，佐以滋阴潜阳。
处方：太子参20g，白术20g，陈皮15g，甘松20g，焦山楂20g，内金20g，葛根20g，沙参20g，麦冬20g，百合20g，玉竹15g，菊花20g，生地20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1982年4月25日
“三多”症状减轻，体力增加，头晕明显好转，仍感胸闷，舌红苔薄，脉弦细。
气虚血行无力，胸阳不展，治宜兼顾益气活血。
上方加黄芪30g，当归20g，川芎20g，丹参30g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1982年5月3日
“三多”症状基本缓解，无明显头晕，夜间仍感胸闷，无乏力倦怠，舌淡红，苔白，脉弦。脾虚渐复，胸阳仍不振。治宜酌加振奋胸阳之药。
上方加薤白15g，桂枝15g。
六付，日一剂水煎分三次口服。
四诊：1982年5月10日
患者自觉无明显不适，饮食定量，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。复查空腹血糖7。2mmol/L，心电图大致正常，血压150/90mmHg，效不更法。
上方去桂枝、生地。
十付，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患为糖尿病合并高血压病、冠心病，其病机变化极为复杂。王老抓住脾虚气血不足，阴精亏虚这一病机主线，以治本为主，兼以活血养血通脉，虽不刻意追求治疗高血压、冠心病，而随着主证好转，其它兼证亦随之缓解。故王老说：治病如同处事，一定要抓住主要矛盾，消渴病变化多端，但其主要矛盾仍然是脾虚。此言足以明示后人。
胃及十二指肠溃疡
案一：
李某，女，39岁，职员，初诊日期：1984年11月6日。
胃脘部疼痛一年多，以隐痛为主，进食后稍缓解，受寒凉则加重，时返酸水，嗳气频作，食少纳呆，乏力倦怠，便溏，曾在某医院做钡透诊为“慢性胃炎、十二指肠球部溃疡”，给予胃舒平，胃仙U等药物治疗，时好时犯。查：面色萎黄，形体消瘦，上腹部压痛明显，舌淡，苔白，脉细弱。
四诊合参，证属脾胃虚弱，运化失司所致。治以健脾益气，养阴和胃。
处方：太子参20g，炒白术15g，茯苓20g，炙甘草15g，陈皮15g，半夏15g，木香15g，砂仁10g，甘松20g，内金20g，焦山楂20g，玉竹20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1984年11月13日
上腹痛明显减轻，食欲增加，无返酸嗳气，仍乏力倦怠，便溏，舌淡，苔白，脉细弱。
脾胃渐复，气血仍虚，治依前法，酌加益气养血之药。
上方加黄芪30g，当归20g，山药20g。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1984年11月20日
胃脘部疼痛缓解，食欲正常，体力增加，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉稍弱。
前方奏效，胃痛已除。改为香砂养胃丸，1丸日三次口服，连服三周以巩固疗效。
案二：
张某，男，42岁，初诊日期：1982年10月10日。
自述胃脘胀满疼痛，其痛连胸胁，每于情绪激动时发作，常值中午饥饿时痛甚，时有呃逆，吞酸，自觉胃脘灼热嘈杂，烦闷不适。察其舌苔薄黄，诊之六脉有力，两关弦甚。
证属肝气郁结，横逆犯胃之胃脘痛。治宜疏肝理气，调和肝胃。方用柴胡疏肝散合左金丸加味。
处方：柴胡15g，丹参15g，白芍20g，川芎15g，香附15g，陈皮15g，佛手15g，黄连10g，吴茱萸15g，蒲公英20g，元胡20g，旋复花10g（包煎），甘草6g，瓦楞子15g（煅）。 三剂，水煎服。
二诊：1982年10月14日
服药后，痛减胀消，脉显和缓，再进补脾和胃之剂。
处方：柴胡15g，白芍20g，川芎15g，陈皮15g，牡蛎20g（煅），贝母15g，白术20g，乌贼胃20g，砂仁10g，神曲15g，炙甘草10g。
六剂，水煎服。
嘱其尽剂后继服香砂养胃丸以善后，并注意调节饮食，忌食生冷，保持乐观，以期早愈。半年后随访，诸症悉除，已能坚持上班。
案三：
程某，男，48岁，初诊日期：1975年10月21日。
自述胃脘隐痛，厚衣则适，得温即减，时吐清水，嗳气泛酸，纳食减少，神疲乏力，手足每感不温，大便常见稀薄。舌质胖淡，苔白滑而润，脉浮取不应，沉取细弱。
证属脾胃阳虚，湿聚饮停之胃脘痛。治宜温中健脾，和胃化湿止痛。方用附子理中汤合二陈汤加味。
处方：制附子10g，党参20g，焦白术20g，干姜7。5g，陈皮15g，法半夏15g，云苓15g，甘草10g，吴茱萸10g，代赭石15g。
三剂，水煎服。
二诊：1975年10月25日
上方服后，脘痛有减，大便成形，口吐清水已止，唯觉神疲乏力。遂拟黄芪建中汤加减，以温中止痛。
处方：黄芪30g，白芍20g，桂枝10g，干姜10g，吴茱萸10g，陈皮15g，山药25g，薏苡仁25g，贝母10g，炙甘草10g，大枣5枚。
五剂，水煎服。
三诊：1975年10月31日
诸症皆除。仍嘱其常服健脾丸，每日一丸，以巩固疗效。
案四：
刘某，女，49岁，初诊日期：1979年6月8日。
患者胃痛年久，曾被诊断为“慢性胃溃疡”，由于延宕失治，近来病情加重，来院求诊。察其症，胃部疼痛而拒按，且痛有定处，如锥刺难忍，夜间痛甚，连及胁背，食少腹胀，面色青晦，舌紫黯，脉弦紧而涩。
证属气滞血瘀之胃脘痛，治宜活血化瘀，理气止痛，方用血府逐瘀汤加减。
处方：当归20g，生地20g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，蒲公英20g，枳壳10g，桂枝10g，川牛膝20g，党参20g，柴胡15g，灵脂15g，蒲黄10g，香附10g，甘草10g。
三剂，水煎服。 二诊：1979年6月12日
服上药，自觉胃痛稍有减轻，腹胀大消，饮食有增。守法再投。
处方：当归20g，白术20g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，白芍20g，�
