王文彦临床医案-第11章
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证属风寒之邪入侵经络，阻遏督脉，阳气不展，气血不通所致。治宜温通经脉，散寒疏风。
处方：黄芪30g，桂枝15g，羌活15g，防风15g，杜仲20g，葛根15g，白芍20g，防己15g，生姜3片，升麻5g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1997年4月10日
项背及双肩酸痛明显减轻，恶风寒已缓解，舌淡红，苔白，脉细。
此风寒渐去，经脉未通之征。治宜活血通脉为主。
上方去防己，加红花10g，灵脂10g。
三剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】该患感受风寒后，未及时治疗，风寒之邪潜伏督脉。督乃阳气之海，总督一身 之阳气，督脉为风寒阻痹，阳气不展，故出现项背、双肩酸痛，冒凉风。治法立意，温阳通 脉，散寒疏风，取黄芪桂枝五物汤之意，加杜仲、葛根入督脉，更增温经散寒之功；升麻轻 清引药上行，倍添表散疏风之力，故举之速效。又加红花、灵脂活血通脉，使督阳流畅致获 痊愈。
案九：
刘某，女，36岁，工人，初诊日期：1996年5月2日。
腰及双下肢关节痛三个月，腰酸，腿沉，曾在外院按风湿性关节炎治疗无效。伴乏力倦 怠，食少纳呆，四末不温，便溏，晨起关节僵硬，持续约20分钟，白带量多色黄，舌淡， 有齿痕，苔白滑，脉细弱。
四诊合参，证属脾肾两虚，湿浊下注所致。治以温补脾肾，清热化湿。
处方：太子参20g，山药20g，柴胡15g，炙甘草20g，陈皮20g，白芍20g，白术20g，苍术20g，故纸20g，黄柏20g，车前子20g，莲子20g。
六付，日一剂水煎服。
二诊：1996年5月8日。
腰酸、腿沉、畏寒肢冷及白带量多色黄缓解，关节仍痛，乏力，食少纳呆，便时溏，舌淡红，苔薄，脉细。
湿邪已去大半，但稽留关节经络之湿邪未除，脾肾阳虚未复。治以温补脾肾，活血通脉除湿。
上方去黄柏，加桃仁15g，五灵脂20g，王不留行10g。
六付，日一剂水煎服。
三诊：1996年5月14日。
关节痛缓解，仍感乏力，饮食量稍增，大便溏，舌淡红，苔薄，脉沉。
此湿邪已去，经脉已通，脾胃功能仍稍弱。给予健脾益气，行气和胃之品，以巩固疗效。
处方：党参25g，山药20g，白术20g，陈皮20g，甘松20g，炙甘草10g，木香15g，砂仁10g，香附15g，荷叶5g。
六付，日一剂水煎服。。
【按语】着痹多以脾虚为基础，或久处湿地，或感受寒湿之邪，或进食生冷复伤脾阳， 水湿内生，阻痹关节经络，故见乏力倦怠，食少纳呆，肢体重着，关节疼痛；湿邪趋下，湿 郁化热，故白带量多色黄，双下肢重着。本病日久多兼见肾阳不足。王老在治则中，抓住主 要矛盾，重在健脾化湿，使停滞脏腑之湿邪先除，然后辅以活血化瘀，舒通经络，使稽留于 血脉中的湿邪随血而行，内达三焦随小便而出，最后用醒脾益气、理气和中之品巩固善后。 案十：
任某，男，32岁，干部，初诊日期：1994年3月21日。
患者三月前受寒凉后诱发双小腿肌肉酸痛，逐渐加重，局部肌肤由软渐硬，重着无力，近日痛觉逐渐消失，触之麻木不仁，局部皮色无明显改变，膝、踝关节活动自如，曾先后在省内多家医院查肌电图、肌肉活检等未能确诊，给予抗风湿及调整免疫等对症治疗，效果不显。舌淡红，苔白，脉弦。
证属寒湿之邪入侵，痹阻肌肤脉络，气血瘀滞所致。治以活血通脉，散寒除湿。
处方：独活20g，防己20g，川芎15g，当归尾15g，牛膝20g，海桐皮20g，莶草30g，地龙20g，桃仁15g，红花10g，鸡血藤20g，桂心10g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1994年3月28日
双小腿肌肤质硬如故，按之稍有痛感，烘烤皮色稍红，余症无明显变化。舌淡红，苔白，脉弦。前法已合病机，力度尚嫌不足。
上方去地龙之寒，加水蛭7。5g，地鳖虫7。5g，以增活血通脉之力。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1994年4月8日
双小腿稍感酸楚，有热感，肌肤较前变软，表皮似有蚁行，察之皮色未变，触觉较前敏感，行走亦较自如，舌淡红，苔白，脉弦。
血脉已通，寒邪已去大半，湿邪仍滞留不去。治宜侧重利湿。
处方：黄柏20g，苍术20g，牛膝20g，当归尾15g，黄 芪30g，独活20g，防己20g，滑石15g，甘草15g，萆15g，通草15g，莶草20g，桃仁15g，红花10g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1994年4月18日
小腿肌肤柔韧，活动自如，久立仍感酸胀，余症消失，饮食及二便均正常，舌淡红，苔薄，脉沉细。
此寒湿渐去，经脉已通，脾气未复之征。治宜健脾化湿，以善其后。
处方：党参20g，白术15g，云苓20g，桂枝15g，佩兰15g，陈皮15g，甘草5g，黄芪20g，防己15g，白芍20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】本例患者中医诊断为肌痹，为寒湿之邪阻痹肌肤分肉之间，使气血瘀滞，脉络受阻。其治疗首先应重用活血通络药物，待瘀滞稍通后，再予以益气养血，化湿利水之品，则湿邪易去，最后投以醒脾健脾，化湿和胃之药，以固本善后，防止病情反复。
案十一：
于某，男，36岁，农民，初诊日期：1996年11月4日。
病人于今年4月在塑料大棚中劳作后，透汗未消，以凉水洗手臂和脚，当夜即感四末麻木、疼痛，当地中医按风湿性关节炎给予祛湿散寒之药治疗，疼痛稍减，停药即反复。查：四肢手足皮色正常，活动自如，触之肌肤不温，舌淡，苔白润，脉细弱。
四诊合参，证属素体脾阳不足，汗出腠理开放，寒湿侵袭，痹阻经络，气血不通所致。以温阳通痹，活血养血。
处方：黄芪30g，桂枝20g，柴胡15g，赤芍20g，白术15g，桃仁20g，红花15g，当归20g，鸡血藤20g，葱须15g，细辛15g。
三付，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年11月8日
四肢疼痛已解，仍感麻木，无其它不适，舌淡红，苔白，脉细。
此寒邪虽去，经脉末畅之象。
上方倍黄芪，去细辛。
六付，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】此患六付药尽，病已痊愈。或问经云辛不过钱，首方何以细辛用至15g？因寒湿之邪客脉日久，不足量应用辛热走串之品不足以驱寒通络。对于古训，不应墨守，只要辨证准确，配伍得当，细辛用到20g亦未见中毒者。
糖 尿 病
案一：
吕某，男，46岁，干部，初诊日期：1996年3月14日。
口干渴，多饮，多食，尿量增加三个月，乏力倦怠，体重明显下降，动则汗出，面色无华，舌淡红，苔白稍腻，脉弦细。查空腹血糖16。8mmol/L，尿糖＋＋＋＋。西医诊断为糖尿病Ⅱ型。
中医证属脾虚不运，水谷不能化生精微所致。治法健脾益气，生津止渴。
处方：扶脾消渴汤（自拟）。人参15g，白术15g，山药20g，沙参20g，麦冬15g，百合15g，玉竹15g，焦山楂20g，内金15g，陈皮15g，甘松15g，葛根15g。
十剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1996年3月24日
口渴喜饮及多食善饥减轻，仍乏力，尿量多，体虚多汗，舌淡红，苔白，脉细。
脾虚稍减轻，气血仍未复，并恐有脾虚日久，肾精失于充养之虞，故宜兼顾调补肾精。
上方加枸杞子15g，菟丝子15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年4月5日
患者之症状基本缓解，体力亦明显增加，复查空腹血糖9。26mmol/L，尿糖＋，舌淡红，苔白，脉细。前法奏效。
上方人参改为太子参15g。
十五剂，日一剂水煎，分三次口服。
【按语】停药后三个月连续复查空腹血糖均在6…7mmol/L之间，尿糖阴性。王老集数十年临床经验，究古典之微旨，察临证之病情，依《内经》理论，提出消渴病的病机并非“阴寒为本，燥热为标”，而是由于“脾胃运化、转输的功能失调，水谷之气不能分解化生成可被机体吸收利用的精微”随尿排出，发为消渴。故王老说，脾失健运为消渴之枢要，健脾和胃乃治消渴之根本。王老自拟扶脾消渴汤，以人参、白术、山药为君，意在健脾；沙参、麦冬、玉竹、百合为臣，滋阴润肺，使肺气肃降，助脾敷散水谷精微；焦楂、内金为佐，助君药健脾消谷；陈皮、甘松、葛根三药为使，可调全身气机升降及水谷精微的代谢。全方从脾胃入手，有升有降，见效甚捷。
案二：
康某，男，56岁，干部，初诊日期：1992年11月8日。
病人于二十年前患糖尿病，一直服用消渴丸等治疗，血糖控制在7…9mmol/L之间，无明显“三多一少”症状。二年前体检时发现尿常规PRO＋1；RBC2…4个／HP，管型1…2个/HP，近半年来经常感觉四肢麻木，双脚刺痛，夜间明显，伴灼热感，乏力倦怠，饮食量少，夜尿频，曾在外院查肌电图，双下肢血流图，诊断为“糖尿病，糖尿病肾病并发周围神经血管病变”，给予对症治疗，未见好转。舌质红，少苔，脉细。
证属气阴两虚，瘀血阻络所致。治以益气养阴，活血通脉。
处方：太子参20g，白术15g，茯苓15g，麦冬20g，花粉20g，生地20g，川芎20g，红花20g，陈皮20g，当归20g，沙参20g，枸杞子20g，地龙15g，三七粉3g（冲服），赤芍20g，鸡血藤20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1992年11月15日
患者体力稍增，食欲尚可，四肢麻木似有减轻，双脚疼痛不缓解，舌淡红，苔薄，脉细弱。脾胃稍旺，瘀血未通，治疗侧重活血通脉。
上方去白术，加五灵脂20g，没药20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1992年11月21日
四肢麻木明显减轻，双脚仍痛，夜间明显，灼热感消失，体力明显增加，食欲正常，夜尿仍频，舌淡红，苔白，脉细。
患者脾胃功能渐恢复，阴虚内热亦减轻，目前主要矛盾是瘀血阻络日久，经脉失养。治疗上宜重在活血通脉。
处方：黄芪30g，当归20g，桂枝15g，生地20g，川芎20g，赤芍20g，地龙20g，桃仁15g，红花10g，五灵脂20g，没药15g，三七粉3g（冲服），地鳖虫5g，炮山甲5g，大枣12枚，坤草20g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1992年11月27日
病人四肢麻及双脚疼痛明显减轻，夜尿次数减少，饮食尚可，大便稍溏，日二次，余无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细。
此经脉渐通之征，效不更法，然活血之品过多，易伤脾胃，应注意顾护脾胃。
上方去地鳖虫，加炙甘草10g。
六剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1992年12月4日
双脚疼痛基本缓解，四末仍时麻木，饮食、二便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。瘀血渐去，经脉已通，而失养之肌肤筋脉未尽恢复，故治疗仍以益气养血活血为主。
上方去地龙、没药、炮山甲、坤草，加麦冬20g，枸杞20g，太子参20g，白术15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1992年12月15日
双脚疼痛未作，四末麻木减轻，以夜间明显，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查空腹血糖6。89mmol/L，尿常规：PRO±；RBC1…2个/HP，未见管型。
患者病情已稳定，肌肤筋脉恢复仍需缓慢调养，治宗前法，
